Nama Peserta :
Tanggal :
*) coret yang dianggap tidak perlu
Pencapaian Kompetensi:
Pencapaia
Kode dan Judul Unit Jenis Keputusan
No. Bukti - Bukti n
Kompetensi Bukti
Ya Tdk K BK
Seluruh Elemen Kompetensi/Kriteria Unjuk Kerja (KUK) yang diujikan telah tercapai
Terdapat Elemen Kompetensi/Kriteria Unjuk Kerja (KUK) yang diujikan belum tercapai
Asesor
Rekomendasi Asesor :
Nama
Peserta direkomendasikan No. Reg.