Draft Kuisioner

1. NAMA :

2. KAMAR :
a. R. MELATI
b. R. WIJAYA KUSUMA
c. R. TULIP
d. R. TERATAI
e. R MAWAR
f. R. ANGGREK
g. R. LAVENDER
h. R. KENANGA
i. R. KAMBOJA

3. JENIS KELAMIN :
a. LAKI-LAKI
b. PEREMPUAN

4. USIA :
a. MIDDLE (50-59)
b. ELDERY (60 – 64)
c. OLD (65-70)
d. VERY OLD (>70)

5. AGAMA :
a. ISLAM
b. KRISTEN PROTESTAN
c. KATOLIK
d. HINDU
e. BUDHA
f. KONG HU CU

6. LAMA TINGGAL DI PANTI :

a. < 1 TAHUN
b. 1 – 3 TAHUN
c. > 3 TAHUN

7. KEMANDIRIAN :
a. TOTAL
b. PARSIAL
c. MANDIRI

8. NUTRISI BERDASAR IMT

BB:
 TB:
IMT:
a. BB KURANG (< 18,5)
b. NORMAL (18,5 – 22,9)
c. RESIKO OBES (23,0 -24,9)
d. OBES GRADE I (25,0-29,9)
e. OBES GRADE II (> 30,0)

9. STATUS NUTRISI BERDASAR DETERMINAN NUTRISI

a. GOOD
b. MODERATE
c. HIGH

10. ASPEK KOGNITIF (MMSE)

a. TIDAK ADA GANGGUAN
b. GANGGUAN KOGNITIF SEDANG
c. GANGGUAN KOGNITIF BERAT

11. TINGKAT DEPRESI

a. TIDAK DEPRESI
b. DEPRESI

12. TIME TO UP GO (RESIKO JATUH)

a. RESIKO JATUH TINGGI
b. JATUH DALAM WAKTU 6 BULAN
c. BUTUH BANTUAN MOBILISASI DAN ADL

13. KUALITAS TIDUR

a. KUALITAS BAIK
b. KUALITAS BURUK

14. PENYAKIT YANG DIALAMI

a. KATARAK
b. HIPERTENSI
c. DIABETES MELITUS
d. ASAM URAT
e. GANGGUAN KULIT
f. DEMENSIA
g. STROKE
h. BPH
i. TIDAK DAPAT DIKAJI
j. TIDAK ADA RIWAYAT SAKIT
15. KELUHAN UTAMA
a. NYERI SENDI
b. GATAL-GATAL
c. KELEMAHAN EKSTREMITAS
d. FLU BATUK PILEK
e. PUSING
f. SESAK NAFAS
g. GANGGUAN PENGLIHATAN
h. GANGGUAN PENDENGARAN
i. TIDAK DAPAT DIKAJI
j. TIDAK ADA KELUHAN