PRODI DIII KEBIDANAN STIKES HAFSHAWATY PESANTREN ZAINUL HASAN GENGGONG

PROBOLINGGO JAWA TIMUR

JENIS KETERAMPILAN : MEMBERIKAN OBAT MELALUI ORAL

PENCAPAIAN
KOMPONEN KERJA Lab Ujian Klinik
NO Tgl Tgl Tgl
…………… …………… ……………
NILAI 0 1 2 0 1 2 0 1 2
I PERSIAPAN ALAT
1. Obat-obat (prive/R.S)
2. Gelas obat
3. Daftar obat

II LANGKAH KERJA
1. Membagi obat ke tempat obat :
- Mencuci tangan
- Membaca intruksi pada daftar obat
- Mengambil obat2 (prive/R.S)
- Menyiapkan obat denagn tepat menurut
daftar obat (obat masih dalam
kemasan/pembungkus)
- Menyiapkan obat cair beserta gelas obat
2. Membagi obat ke pasien :
- Mencuci tangan
- Mengambil daftar obat dan obat kemudian
diteliti kembali sambil membuka
pembungkus obat
- Menuangkan obat cair kedalam gelas obat.
Jaga kebersihan etiket obat
- Membawa obat dan daftar ke pasien sambil
mencocokan nama pada tempat tidur dengan
nama pada daftar obat
- Memberi obat satu persatu ke pasien sambil
menunggu sampai pasien meminum obat
tersebut

III WAKTU KERJA

- Kecepatan

IV SIKAP
- Teliti
- Tanggung jawab
- Jujur
PEMBIMBING LABORATORIUM

NILAI

PENGUJI

NILAI

PRESEPTOR

NILAI

Nilai : Skor 100 

 Poin x 2
 PRODI DIII KEBIDANAN STIKES HAFSHAWATY PESANTREN ZAINUL HASAN GENGGONG
PROBOLINGGO JAWA TIMUR

JENIS KETERAMPILAN : MEMBERIKAN OBAT TETES HIDUNG

PENCAPAIAN
KOMPONEN KERJA Lab Ujian Klinik
NO Tgl Tgl Tgl
…………… …………… ……………
NILAI 0 1 2 0 1 2 0 1 2
I PERSIAPAN ALAT
1. Obat yang sudah ditentukan
2. K/P pipet
3. Bengkok
4. Kapas/tissue
II LANGKAH KERJA
1. Mencuci tangan
2. Pasien diberi sikap berbaring tengadah
&kepala lebih rendah dari bahu,
misalnya :
- Bahu diganjal bantal
- Kepala digantung dipinggir tempat
tidur dan disokong oleh satu tangan
perawat
3. Mengisi pipet dengan obat yang sudah
ditentukan
4. Menetesi hidung :
- Menetesi obat kedalam lubang
hidung sesuai dengan dosis yang
telah ditentukan
- Pasien dianjurkan untuk tengadah
atau berbaring 5-10 menit supaya
obat tidak mengalir keluar
- Membersihkan tetesan obat dengan
kapas/tissue
5. Merapikan dan mengembalikan alat
pada tempatnya
6. Mencuci tangan
III
WAKTU KERJA
- Kecepatan
IV
SIKAP
- Sabar
- Ramah
- Hati-hati

PEMBIMBING LABORATORIUM

NILAI
 PRODI DIII KEBIDANAN STIKES HAFSHAWATY PESANTREN ZAINUL HASAN GENGGONG
PROBOLINGGO JAWA TIMUR

PENGUJI

NILAI

PRESEPTOR

NILAI

Nilai : Skor  100 

 Poin x 2
 PRODI DIII KEBIDANAN STIKES HAFSHAWATY PESANTREN ZAINUL HASAN GENGGONG
PROBOLINGGO JAWA TIMUR

JENIS KETERAMPILAN : MEMBERIKAN OBAT TETES TELINGA

PENCAPAIAN
KOMPONEN KERJA Klinik
Lab Ujian
NO Tgl
Tgl …………… Tgl …………
……………
NILAI 0 1 2 0 1 2 0 1 2
I PERSIAPAN ALAT
1. Handuk
2. Kapas bulat
3. Obat tetes yang sudah ditentukan
4. Lidi kapas steril
5. Korentang steril
6. Bengkok

II PERSIAPAN KLIEN
Menjelaskan tentang prosedur yang
akan dilakukan

III LANGKAH KERJA

1. Mencuci tangan
2. Membantu pasien dalam posisi
tidur miring, telinga yang sakit
mengarah keatas
3. Meletakan handuk dibawah bahu
pasien
4. Membersihkan liang telingan
dengan lidi kapas
5. Mengisi pipet dengan obat yang
sudah disediakan
6. Menarik daun telinga pasien dan
diangkat keatas dengan hati2
7. Menetesi obat melalui sisi atau
liang telinga sesuai dosis yang
ditentukan
8. Membersihkan bekas cairan obat
dengan kapas obat
9. Merapikan pasien dan
lingkungannya
10. Membersihkan/membereskan
alat2 dan dikembaliukan pada
tempatnya
11. Mencuci tangan

IV WAKTU KERJA
- Kecepatan

V SIKAP
- Sabar
- Teliti
 PRODI DIII KEBIDANAN STIKES HAFSHAWATY PESANTREN ZAINUL HASAN GENGGONG
PROBOLINGGO JAWA TIMUR

- Hati-hati

PEMBIMBING LABORATORIUM

NILAI

PENGUJI

NILAI

PRESEPTOR

NILAI

Nilai : Skor 100 

 Poin x 2
 PRODI DIII KEBIDANAN STIKES HAFSHAWATY PESANTREN ZAINUL HASAN GENGGONG
PROBOLINGGO JAWA TIMUR

JENIS KETERAMPILAN : MEMBERIKAN OBAT TETES MATA

PENCAPAIAN
KOMPONEN KERJA Lab Ujian Klinik
NO
Tgl ………… Tgl ………… Tgl …………

NILAI 0 1 2 0 1 2 0 1 2
I PERSIAPAN ALAT
1. Bengkok
2. Kapas
3. Obat tetes yang telah ditentukan

II PERSIAPAN KLIEN
Menjelaskan tentang prosedur yang
akan dilakukan

III LANGKAH KERJA

1. Mencuci tangan
2. Sikap pasien duduk atau tidur
terlentang dengan kepala
ditengadahkan
3. Membuka kelopak mata dengan
telunjuk jari kiri
4. Meneteskan obat mata pada
permukaan konjungtiva kelopak
mata bawah
5. Membersihkan air mata yang keluar
dengan kapas
6. Membereskan alat dan
mengembalikan pada tempatnya
7. Mencuci tangan

WAKTU KERJA
- Kecepatan
IV
SIKAP
- Sabar
V - Sopan
- Hati-hati

DOSEN

JUMLAH NILAI

PENGUJI

JUMLAH NILAI

PRESEPTOR

JUMLAH NILAI

Nilai : Skor 100 

 Poin x 2
PRODI DIII KEBIDANAN STIKES HAFSHAWATY PESANTREN ZAINUL HASAN GENGGONG
PROBOLINGGO JAWA TIMUR
 PRODI DIII KEBIDANAN STIKES HAFSHAWATY PESANTREN ZAINUL HASAN GENGGONG
PROBOLINGGO JAWA TIMUR

JENIS KETERAMPILAN : MEMBERIKAN OBAT MELALUI RECTUM

PENCAPAIAN
KOMPONEN KERJA Lab Ujian Klinik
NO
Tgl …………… Tgl …………… Tgl ………..
NILAI 0 1 2 0 1 2 0 1 2
I PERSIAPAN ALAT
1. Bengkok
2. Obat yang diperlukan
3. Sarung tangan

PERSIAPAN KLIEN
II
1. Menjelaskan tentang prosedur yang
akan dilakukan
2. Memasang tabir
3. Menyiapkan klien pada posisi sims

LANGKAH KERJA
III 1. Menawarkan pasien untuk BAB
2. Membebaskan pakaian bagian bawah
3. Meletakan bengkok
4. Perawat memakai sarung tangan
5. Memasukkan obat kedalam rectum
sambil menyuruh pasien untuk
menarik nafas panjang selama 20
menit pasien istirahat baring
6. Melepaskan sarung tangan dan
diletakakn pada bengkok
7. Merapikan pasien dan lingkungannya
8. Membersihkan alat dan
mengembalikan pada tempatnya
9. Perawat mencuci tangan

IV WAKTU KERJA
- Kecepatan

V SIKAP
- Sabar
- Teliti
- Hati-hati
- Sopan

DOSEN

JUMLAH NILAI

PENGUJI

JUMLAH NILAI
 PRODI DIII KEBIDANAN STIKES HAFSHAWATY PESANTREN ZAINUL HASAN GENGGONG
PROBOLINGGO JAWA TIMUR

PRESEPTOR

JUMLAH NILAI

Nilai : Skor 100 

 Poin x 2
 PRODI DIII KEBIDANAN STIKES HAFSHAWATY PESANTREN ZAINUL HASAN GENGGONG
PROBOLINGGO JAWA TIMUR

JENIS KETERAMPILAN : MEMBERIKAN OBAT MELALUI VAGINA

PENCAPAIAN
N KOMPONEN KERJA Lab Ujian Klinik
O Tgl ……… Tgl ……… Tgl ……
NILAI 0 1 2 0 1 2 0 1 2
I PERSIAPAN ALAT
1. Handuk
2. Bengkok
3. Suppositoria vagina
4. Sarung tangan

PERSIAPAN KLIEN
II
1. Menjelaskan tentang prosedur yang
akan dilakukan
2. Memasang tabir
3. Membuka pakaian bawah, menutupi
dengan handuk bawah
4. Membuka pakaian bawah, menutupi
dengan handuk bawah

LANGKAH KERJA
III
1. Membuka pembungkus suppositoria
2. Menggunakan sarung tangan
3. K/P melumasi suppositoria tipis2
4. Membuka labia agar nampak meatus
vagina
5. Memasukkan suppositoria kedaalm
liang vagina 8-10 cm atau sedalam
mungkin
6. Mengeluarkan jari tangan dan
membuka sarung tangan
7. Memberikan posisi Dorsal Recumbent
selama 5-10 menit
8. Perawat mencuci tangan
IV
WAKTU KERJA
V - Kecepatan

SIKAP
- Sopan
- Teliti
- Hati-hati

DOSEN

JUMLAH NILAI
 PRODI DIII KEBIDANAN STIKES HAFSHAWATY PESANTREN ZAINUL HASAN GENGGONG
PROBOLINGGO JAWA TIMUR

PENGUJI

JUMLAH NILAI

PRESEPTOR

JUMLAH NILAI

Nilai : Skor 100 

 Poin x 2
 PRODI DIII KEBIDANAN STIKES HAFSHAWATY PESANTREN ZAINUL HASAN GENGGONG
PROBOLINGGO JAWA TIMUR

JENIS KETERAMPILAN : MEMBERIKAN OBAT MELALUI KULIT

PENCAPAIAN
N KOMPONEN KERJA Lab Ujian Klinik
O Tgl ……… Tgl ……… Tgl ……
NILAI 0 1 2 0 1 2 0 1 2
I PERSIAPAN ALAT
1. Bengkok
2. Obat yang diperlukan (Salep/obat
cair dan powder)
3. Kapas lidi steril
4. Kassa steril

PERSIAPAN KLIEN
II
Menjelaskan tentang prosedur yang
akan dilakukan

LANGKAH KERJA
III
1. Mencuci tangan
2. Membersihkan kulit dengan kassa
steril
3. Mengolesi kulit dengan
salep/powder
4. Merapikan pasien dan lingkungan
5. Perawat mencuci tangan
IV
WAKTU KERJA
- Kecepatan
V
SIKAP
- Sabar
- Peka terhadap privacy pasien

DOSEN

JUMLAH NILAI

PENGUJI

JUMLAH NILAI

PRESEPTOR

JUMLAH NILAI

Nilai : Skor 100 

 Poin x 2
 PRODI DIII KEBIDANAN STIKES HAFSHAWATY PESANTREN ZAINUL HASAN GENGGONG
PROBOLINGGO JAWA TIMUR

JENIS KETERAMPILAN : MELAKUKAN INJEKSI INTRACUTAN

PENCAPAIAN
KOMPONEN KERJA Lab Klinik
Ujian
NO Tgl Tgl
Tgl ……………
…………… ……………
NILAI 0 1 2 0 1 2 0 1 2
I PERSIAPAN ALAT
1. Obat dalam tempatnya
2. handscone
3. Spuit 1cc / 3cc
4. Kapas alkohol
5. Bak instrumen
6. Baki dan alasnya / troli
7. Alat tulis/bulpoin
8. Bengkok
9. Buku / daftar injeksi
II
PERSIAPAN KLIEN
1. Mengidentifikasi pasien
2. Mengkaji riwayat alergi
3. Memberitahu pasien tentang
tindakan yang akan dilakukan
III
PERSIAPAN LINGKUNGAN
Menyiapkan lingkungan yang aman
dan nyaman
IV
LANGKAH KERJA
1. Mencuci tangan
2. Menyiapkan dosis obat
3. Mendekatkan alat-alat kedekat
pasien
4. Memakai handscone
5. Menentukan area yang akan di
injeksi (misal lengan)
6. Mendesinfeksi daerah yang akan
diinjeksi dengan kapas
alkohol,dengan arah dari dalam
keluar
7. Pegang erat lengan pasien dengan
tangan kiri dan tangan satunya
memegang Spuit
8. Tusukkan jarum dengan sudut /
lubang 15O pada epidermis
(lubang jarum menghadap ke atas)
9. Kemudian memasukkan obat
perlahan-lahan sehingga
menimbulkan tonjolan di bawah
permukaan kulit
 PRODI DIII KEBIDANAN STIKES HAFSHAWATY PESANTREN ZAINUL HASAN GENGGONG
PROBOLINGGO JAWA TIMUR

10. Cabut spuit pelan-pelan dengan

kapas anti septik tanpa
memberikan massage
11. Lingkari batas pinggir gelembung
dengan alat tulis
12. Evaluasi hasil injeksi 3- 5 menit
dan catat
13. Membereskan alat-alat
14. Mencuci tangan

V WAKTU KERJA
Efektif efisien

VI SIKAP
- Hati-hati
- Teliti
- Sopan

VII PENYELESAIAN
- Merapikan alat
- Merapikan tempat
- Pencatatan dan pelaporan

DOSEN

JUMLAH NILAI

PENGUJI

JUMLAH NILAI

PRESEPTOR

JUMLAH NILAI

Nilai : Skor 100 

 Poin x 2
 PRODI DIII KEBIDANAN STIKES HAFSHAWATY PESANTREN ZAINUL HASAN GENGGONG
PROBOLINGGO JAWA TIMUR

JENIS KETERAMPILAN : MELAKUKAN INJEKSI SUBCUTAN

PENCAPAIAN
N KOMPONEN KERJA Lab Ujian Klinik
O Tgl ……… Tgl ……… Tgl ………
NILAI 0 1 2 0 1 2 0 1 2
I PERSIAPAN ALAT
1. Obat injeksi dalam tempatnya
2. handscone
3. Spuit 1cc / 3cc
4. Kapas alkohol
5. Bak instrumen
6. Baki dan alasnya / troli
7. Bengkok
8. Buku / daftar injeksi

II PERSIAPAN KLIEN
1. Mengidentifikasi pasien
2. Mengkaji riwayat alergi
3. Memberitahu pasien tentang
tindakan yang akan dilakukan
4. Mengatur posisi pasien

III PERSIAPAN LINGKUNGAN

Menyiapkan lingkungan yang aman dan
nyaman
IV
LANGKAH KERJA
1. Mencuci tangan
2. Menyiapkan dosis obat
3. Mendekatkan alat-alat kedekat
pasien
4. Memakai handscone
5. Menentukan area yang akan di
injeksi (misal lengan)
6. Mendesinfeksi daerah yang akan
diinjeksi dengan kapas
alkohol,dengan arah dari dalam
keluar
7. Tusukkan jarum dengan sudut /
lubang 45 derajat (lubang jarum
menghadap ke atas)di bawah kulit
8. Lakukan aspirasi bila spuit muncul
darah, maka sgr cabut spuit untuk
di buang dan diganti spuit yang
baru. Bila tidak Muncul darah
masukkan obat kedalam jaringan
9. Cabut spuit pelan-pelan dengan
kapas anti septik dan massage pada
area injeksi (bila lokasi injeksi
 PRODI DIII KEBIDANAN STIKES HAFSHAWATY PESANTREN ZAINUL HASAN GENGGONG
PROBOLINGGO JAWA TIMUR

mengeluarkan darah maka tekan

agak lama)
10. Buang spuit dan jarum ke tempat
pembuangan yang benar
11. Evaluasi hasil injeksi selama3-5
V menit dan catat
12. Membereskan alat-alat
13. Mencuci tangan
VI

WAKTU KERJA
Efektif efisien

SIKAP
VII - Hati-hati
- Teliti
- Sopan
- Sabar

PENYELESAIAN
- Merapikan alat
- Merapikan tempat
- Pencatatan dan pelaporan

DOSEN

JUMLAH NILAI

PENGUJI

JUMLAH NILAI

PRESEPTOR

JUMLAH NILAI

Nilai : Skor 100 

 Poin x 2

JENIS KETERAMPILAN : MELAKUKAN INJEKSI INTRAMUSKULER

 PRODI DIII KEBIDANAN STIKES HAFSHAWATY PESANTREN ZAINUL HASAN GENGGONG
PROBOLINGGO JAWA TIMUR

PENCAPAIAN
KOMPONEN KERJA Lab Ujian Klinik
N
Tgl Tgl Tgl
O
…………… …………… ……………
NILAI 0 1 2 0 1 2 0 1 2
I PERSIAPAN ALAT
1. Obat dalam tempatnya
2. Handscone
3. Spuit 3cc / 5cc
4. Kapas alkohol
5. Bak instrumen
6. Baki dan alasnya / troli
7. Bengkok
8. Buku / daftar injeksi

II PERSIAPAN KLIEN
1. Mengidentifikasi pasien
2. Mengkaji riwayat alergi
3. Memberitahu pasien tentang tindakan
yang akan dilakukan

III PERSIAPAN LINGKUNGAN

Menyiapkan lingkungan yang aman dan
nyaman
IV
LANGKAH KERJA
1. Mencuci tangan
2. Menyiapkan dosis obat
3. Mendekatkan alat-alat kedekat pasien
4. Memakai handscone
5. Menentukan area yang akan di injeksi
(1/3 atas sias –coxygeus)
6. Mendesinfeksi daerah yang akan
diinjeksi dengan kapas
alkohol,dengan arah dari dalam
keluar
7. Menyiapkan spuit yang sudah berisi
obat membuka penutup jarumnya
dengan hati-hati dan mengeluarkan
udara dari spuit
8. Menggunakan tangan yang tidak
memegang spuit untuk
membentangkan kulit pada area yang
akan di injeksi, pegang spuit antara
jempol dan jari-jari injeksi secara
tegak lurus 90O
9. Melakukan aspirasi bila spuit muncul
darah maka segera cabut spuit untuk
dibuang dan diganti spuit yang baru.
Bila tidak muncul darah masukkan
 PRODI DIII KEBIDANAN STIKES HAFSHAWATY PESANTREN ZAINUL HASAN GENGGONG
PROBOLINGGO JAWA TIMUR

obat perlahan-lahan
10. Cabut spuit pelan-pelan dengan
kapas anti septik dan massage pada
area injeksi (bila lokasi injeksi
mengeluarkan darah maka tekan agak
lama)
11. Merapikan pasien dan mengatur
dalam posisi yang nyaman
12. Membuang spuit dan jarum ke
V tempat yang benar
13. Membereskan alat-alat
14. Mencuci tangan
VI 15. Mengobservasi keadaan pasien dan
mencatat tindakan yang telah
dilakukan

WAKTU KERJA
VII Efektif efisien

SIKAP
- Hati-hati
- Teliti
- Sopan

PENYELESAIAN
- Merapikan alat
- Merapikan tempat
- Pencatatan dan pelaporan

DOSEN

JUMLAH NILAI

PENGUJI

JUMLAH NILAI

PRESEPTOR

JUMLAH NILAI

Nilai : Skor 100 

 Poin x 2

JENIS KETERAMPILAN : MELAKUKAN INJEKSI INTRAVENA

 PRODI DIII KEBIDANAN STIKES HAFSHAWATY PESANTREN ZAINUL HASAN GENGGONG
PROBOLINGGO JAWA TIMUR

PENCAPAIAN
N KOMPONEN KERJA Lab Ujian Klinik
O Tgl ………… Tgl ……… Tgl ………
NILAI 0 1 2 0 1 2 0 1 2
I PERSIAPAN ALAT
1. Obat injeksi dalam tempatnya
2. Handscone
3. Spuit 1cc / 3cc
4. Kapas alkohol
5. Bak instrumen
6. Baki dan alasnya / troli
7. Bengkok
8. Buku / daftar injeksi
II
PERSIAPAN KLIEN
1. Mengidentifikasi klien
2. Mengkaji riwayat alergi
3. Memberitahu klien tentang
tindakan yang akan dilakukan
4. mengatur posisi klien
III
PERSIAPAN LINGKUNGAN
Menyiapkan lingkungan yang aman dan
nyaman
IV
LANGKAH KERJA
1. Mencuci tangan
1. Menyiapkan dosis obat
2. Mendekatkan alat-alat kedekat
pasien
3. Memakai handscone
4. Menentukan area yang akan di
injeksi
5. Mendesinfeksi daerah yang akan
diinjeksi dengan kapas
alkohol,dengan arah dari dalam
keluar
6. Menyiapkan spuit yang sudah berisi
obat membuka penutup jarumnya
dengan hati-hati dan
mengeluarkan udara dari spuit
7. Mengatur lengan lurus di beri alas
dibawah lengan dan memasang
tourniquet sampai Vena benar-
benar dapat dilihat dan diraba
Kemudian mendesinfeksi dengan
kapas alkohol dan pasien
dianjurkan untuk mengepalkan
tangan
8. Menusukkan jarum dengan pelan-
 PRODI DIII KEBIDANAN STIKES HAFSHAWATY PESANTREN ZAINUL HASAN GENGGONG
PROBOLINGGO JAWA TIMUR

pelan ke dalam vena dengan sudut

30 derajat / lubang jarum
menghadap ke atas sejajar dengan
vena
9. Melakukan aspirasi, bila terhisap
darah melepas Tourniquet dan
menganjurkan pasien membuka
genggaman, kemudian mendorong
obat perlahan-lahan kedalam vena
10. Meletakkan kapas alcohol diatas
jarum setelah obat masuk semua,
lalu menarik spuit dan jarum
dengan cepat sambil memegang
pangkal jarum bekas tusukan
ditekan dengan kapas anti septic
sampai darah tidak keluar
11. Merapikan pasien dan mengatur
dalam posisi yang nyaman
12. Membuang spuit dan jarum ke
V tempat yang benar
13. Membereskan alat-alat
14. Mencuci tangan
VI 15. Mengobservasi keadaan pasien dan
mencatat tindakan yang telah
dilakukan

WAKTU KERJA
VII Efektif efisien

SIKAP
- Hati-hati
- Teliti
- Sopan

PENYELESAIAN
- Merapikan alat
- Merapikan tempat
- Pencatatan dan pelaporan

DOSEN

JUMLAH NILAI

PENGUJI

JUMLAH NILAI

PRESEPTOR
 PRODI DIII KEBIDANAN STIKES HAFSHAWATY PESANTREN ZAINUL HASAN GENGGONG
PROBOLINGGO JAWA TIMUR

JUMLAH NILAI

Nilai : Skor 100 

 Poin x 2