PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MOJOTENGAH KECAMATANMOJOTENGAH
Jl. Raya Kalibeber Km.03 Telp. (0286) 3326207
e-mail : pusk.mojotengah@gmail.com
MOJOTENGAH
56351
Nomor :90 / 3201 / XI / 2019

Yang Bertanda tangan dibawah ini,

Nama : Kirlan,S.Kep.Ns

Nip : 19670408 199803 1 009

Jabatan : Kepala Puskesmas Mojotengah

Dengan ini memberikan Surat Pengantar Penyehat Tradisional untuk :

1. Nama : FAISEL
2. Jenis kelamin : Laki-Laki
3. Tempat /tanggal lahir : Pamekasan,01 Juli 1982
4. Agama : Islam
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Pekerjaan : Wiraswasta
7. Pendidikan formal : SMU
8. Nomor telepon : 081327541002
9. Alamat rumah : Bedilon,RT 03 RW 03 Gemblengan,Garung.
10. Alamat Praktik : Mojotengah,RT 001 RW 003.Mojosari,Mojotengah.
11. Cara Perawatan : Ketrampilan
12. Dalam cara perawatan pelayanan kesehatan tradisional empiris:
a. Menggunakan Metode / cara : Ketrampilan Tukang gigi
b. Menggunakan alat dan tekhnologi : Bahan self cure,Alat Diagnostik set.
c. Menggunakan ramuan :-

Surat pengantar ini dibuat untuk keperluan Pendaftaran sebagai Penyehat tradisional di
wilayah Kecamatan Mojotengah,Kabupaten Wonosobo.

Mojotengah, 20 November 2019

Kepala Puskesmas mojotengah

Kirlan,S.Kep.Ns

NIP. 19670408 199803 1 009