Anda di halaman 1dari 25

CEKLIST BERKAS TATA KELOLA RUMAH SAKIT

Elemen
No Telusur
Penilaian

Regulasi tentang pengaturan kewenangan antara


1 pemilik, representasi yg tercantum dalam corporate
bylaws/peraturan internal RS/dokumen lain serupa

Struktur Organisasi pemilik termasuk representasi


2
TKRS 1 pemilik
Struktur Organisasi RS yang ditetapkan oleh pemilik atau
3 representasi pemilik

Regulasi tentang penetapan/pengangkatan Direktur RS


4 yang ditetapkan oleh pemilik atau representasi pemilik

Bukti tersedianya anggaran/investasi dan operasional


1 dalam RKA/RBA/DPA/DIPA dan dokumen lain serupa

TKRS 1.1 Bukti tentang persetujuan RKA/RBA/DIPA/DPA oleh


2 pemilik atau representasi pemilik

3 Bukti tentang hasil penilaian kinerja representasi pemilik

4 bukti tentang hasil penilaian kinerja Direktur RS


Bukti tentang misi Rs, persetujuan misi, Review misi
1 secara berkala,publikasi, sosialisasi misi Rs oleh
pemilik/repreesentasi pemilik
TKRS 1.2 bukti teentang rencana strategis yang disetujui oleh
2 pemilik atau representasi pemilik
Bukti tentang rencana kerja dan anggaran RS yang
3 disetujui oleh pemilik atau representasi pemilik
Bukti tentang program PMKP yang telah disetujui
1 pemilik atau representasi pemilik
bukti laporan PMKP (peningkatan mutu dan
2 keselamatan pasien)
3 bukti laporan PMKP sudah diterima
TKRS 1.3
4 bukti laporan tepat Waktu
Bukti tentang tindak lanjut dari laporan PMKP antara
5 lain berupa disposisi, melakukan rapat pembahasan
rencana perbaikan, penambahan anggaran, tenaga atau
fasilitas
Regulasi tentang kualifikasi, uraian tugas, tanggung
1 jawab dan wewenang (UTW) Direktur yang diuraikan
dalam struktur organisasi & tata kelola RS (SOTK RS)

Bukti Kualifikasi Direktur sesuai persyaratan jabatan,


dalam file kepegawaian meliputi : ijazah dokter atau
2 dokter gigi, s2 perumahsakitan dan sertifikat pelatihan-
pelatihan

Bukti kumpulan dan daftar peraturan serta perundangan


3 yang dipergunakan RS

4 Bukti Kumpulan data perizinan RS yang masih berlaku

bukti semua staf medis yang melaksanakan praktik


5 kedokteran sudah mempunyai STR

6 Bukti Kumpulan Notulen rapat di RS yang pimpinan


rapatnya oleh Direktur RS
7 TKRS 2 Bukti Kumpulan surat Disposisi
8 Bukti-bukti kegiatan Direktur RS lainnya
9 Bukti tentang Renstra dan anggaran RS

10 Bukti Notulen rapat penyusunan Renstra dan anggaran

Bukti pengusulan Renstra dan anggaran (surat ke


11 pemilik/repsentasi pemilik)
Bukti pengawasan (dapat berupa bukti isian form ceklis-
12 ceklis)
Hasil pengawasan pelaksanaan regulasi, seperti
13 penggunaan APD, cuci tangan, larangan merokok,
pelaksanaan SOP dll
Bukti rekapitulasi hasil pemeriksaan dari pemerintah
14 atau badan eksternal lainnya
Bukti hasil pemeriksaan tersebut telah ditindaklanjuti
15 (dapat berbentuk laporan, foto-foto, pengeluaran
anggaran,dll)

Regulasi tentang persyaratan jabatan, uraian tugas,


1 tangggung jawab dan wewenang (UTW), setiap kepala
bidang/divisi di RS

Bukti kualifikasi kepala bidang /divisi sesuai persyaratan


2 dalam file kepegawaian, meliputi : Keputusan
pengangkatan, ijazah, dan sertifikasi
Bukti rapat koordinasi antar para kepala bidang/divisi
3
TKRS 3 sesuai regulasi RS
Bukti rapat tentang penyusunan berbagai regulasi RS
yang dilaksanakan secara kolaboratif oleh para kepala
4 bidang/divisi, meliputi undangan, absensi, materi,
notulen (UMAN)
5 Bukti Hasil pengisian form ceklis
Bukti hasil pengawasan tingkat kepatuhan staf dalam
6 menjalankan regulasi
Regulasi tentang penetapan jenis pelayanan RS sesuai
1 dengan misi RS
Regulasi tentang penetapan kualifikasi kepala unit
2 pelayanan dan
Bukti rapat kepala bidang/divisi dengan kepala unit
3 pelayanan tentang penyusunan cakupan dan jenis
pelayanan
TKRS 3.1
Bukti penetapan jenis dan lingkup pelayanan dimasing-
4 masing unit

Notulen rapat (UMAN) dengan : Tokoh masyarakat,


5 pemangku kepentingan & fasilitas pelayanan kesehatan

Lihat bukti data dan informasi yang sudah diublikasikan


6 (Bisa berupa brosur, website dll)
Regulasi tentang pertemuan disetiap dan antar tingkat
1 RS

Regulasi tentang komunikasi efektif di RS terdiri dari :


2 dgn masyarakat lingkungan, dengn pasien/keluarga
pasien,dgn unit/instansi/ departemen pelayanan

3 Bukti rapat disetiap unit

4 bukti rapat pertemuan antar unit beserta pimpinan

5 TKRS 3.2 bukti rapat pertemuan antar PPA/antar komite profesi

6 Bukti rapat pertemuan antar unit/instalasi/departemen

Bukti tentang hasilpelaksanaan pemberian informasi


(dapat berupa bulletin,media sosial,intra net, surat
7 edaran & pengumuman, paging system code system dan
lainnya)

Bukti rapat penyampaian informasi tentang capaian


8 program dan capaian RENSTRA, dapat juga melalui
buletin dan kegiatan diklat
Regulasi tentang rekrutmen, retensi, pengembangan
1 staf dan kompensasi
2 program tentang rekrutmen
3 program tentang diklat dan pengembangan staf
4 program tentang kompensasi untuk retensi staf

TKRS 3.3
Bukti rapat tentang perencanaan dan pelaksanaan
5 TKRS 3.3 rekrutmen, retensi, pengembangan staf dan kompensasi
yang juga dihadiri kepela bidang /divisi dan unit

Bukti tentang hasil pelaksanaan program


6 remunerasi/kompensasi untuk retensi staf
Bukti tentang hasil pelaksanaan program
7 pengembangan dan pendidikan staf yang melibatkan
kepalabidang/divisi dan unit
Pedoman PMKP (Peningkatan Mutu & Keselamatan
1 Pasien)

2 Program PMKP yg sudah disetujui oleh


pemilik/representasi pemilik
Regulasi tentang penetapan indikator mutu dan
3 keselamatan pasien
Bukti rapat tentang perencanaan , pengembangan dan
4 pelaksanaan program PMKP yang dihadiri direktur,
komite PMKP dan seluruh kepala bidang
5 Bukti pelaksanaan program PMKP

Bukti rapat tentang pemilihan indikator mutu prioritas


tingkat RS dan rencana tindak lanjut untuk perbaikan,
6 yang dihadiri atau dipimpin Direktur dgn para kepala
bidang/ketua PMKP dan para kepala unit

7 bukti pelaksanaan rencana tindak lanjut


TKRS 4 bukti sertifikat pelatihan PMKP untuk komite PMKP dan
8 PIC pengumpul data
Bukti sertifikat pelatihan untuk staf pelaksana
9 analisis/validasi
Bukti daftar inventaris sistem manajemen data
10
elektronik di RS contoh SISMADAK

Bukti formulir sensus harian dan rekapitulasi bulanan


untuk mutu kesalamatan pasien terintegrasi dengan
11 angka surveilans PPI dalam bentuk paper maupun
elektronik
12 Lihat hardware dan software SIMRS
lihat pencatatan formulir sensus harian dan rekapitulasi
bulanan untuk mutu keselamatan pasien terintegrasi
13 dengan angka surveilans PPI dalam bentuk paper
maupun elektronik

lihat sekretariat dengan kelengkapannya (alat


14 komunikasi, komputer, ATK dll)

Bukti rapat koordinasi direktur tentang pemantauan dan


1 implementasi tindak lanjut dari rencana tindak lanjut
2 bukti hasil analisis data dan rencana tindak lanjutnya

3 bukti implementasi rencana tindak lanjut

bukti laporan PMKP dari direktur ke representasi pemilik


4 TKRS 4.5 tepat waktu (Hasil program mutu 3 bulan sekali, IKP 6
bulan sekali, Sentinel 1x24 jam, RCA nya dalam 45 hari

Bukti rapat tentang penyampaian hasil program


5 peningkatan mutu dan keselamatan serta RTL secara
reguler sesuai ketetapan dalam pedoman

bukti tentang penyampaian informasi pada


6 buletin/leaflet/majalah dinding atau pada saat kegiatan
diklat
1 program peningkatan mutu prioritas
Bukti rapat yang dipimpin Direktur RS & dihadiri para
kepala bidang/divisi yg membahas tentang penyusunan
2 program prioritas,monitoring pelaksanaan program &
rencana perbaikan mutu

bukti tentang penetapan indikator-indikator prioritas


3 yang meliputi area klinik, area manajemen dan sasaran
keselamatan pasien
bukti hasil pengmumpulan dan analisis data dari setiap
4 indikator yang ditetapkan
5 TKRS 5 bukti rencana perbaikan
6 bukti tentang indikator mutu untuk riset klinik
bukti tentang indikator mutuptogram pendidkan profesi
7 kesehatan
8 bukti hasil pengumpulandan analisis data
bukti hasil pengumpulan dan analisisdata 6 Indikator
9 SKP

Bukti ttg laporan analisis data PMKP serta dampak


perbaikan terhadap peningkatan mutu dan efesiensi
10 biaya yang telah dicapai ditingkat RS maupu ditingkat
departemen
Elemen
No Penilaian Telusur

1 Regulasi tentang kontrak klinis dan kontrak manajemen

2 Regulasi tentang perjanjian kerjasama RS dgn staf medis untuk


mematuhi peraturan perundang-undangan dan regulasi RS
3 Regulasi kredensial/rekredensial dan evaluasi kinerja profesi staf
medis (medical staf by laws)

4 Bukti Kumpulan MOU/PKS/KSO atau bentuk lainnya untuk semua


pelayanan/kegiatan yang diselenggarakan berdasarkan kontrak
5 Bukti perjanjian kerjasama untuk staf medis pegawai RS
6 Bukti kontrak kerjasama untuk staf medis tamu
7 bukti daftar kontrak pelayanan klinis di RS
8 Bukti dokumen kontrak klinis
TKRS 6
9 bukti tentang rapat dan kegiatan yang melibatkan kepala
bidang/divisi dan kepala unit pelayanan terkait : pemilhan vendor,
penetapan indikator" mutu pelayanan & hasil capaian"nya
10 bukti daftar kontrak manajemen di RS
11 Bukti dokumen kontrak manajemen

12 Bukti rapat dan kegiatan yang melibatkan kepala bidang/divisi dan


kepala unit pelayanan terkait : pemilhan vendor, penetapan
indikator" mutu pelayanan & hasil capaian"nya
13 Bukti di dokumen kontrak ada klausul pemutusan sepihak diajukan
minimal 3 (tiga) bulan sebelumnya
14 bukti daftar vendor calon pengganti
15 bukti proses kegiatan negosiasi ulang, penghentian kontrak dan
pemilihan vendor baru
1 Regulasi tentang monitoring dan evaluasi mutu pelayanan yang
dikontrakkan
2 regulasi tentang penetapan indikator mutu pelayanan yg
diselenggarakan berdasarkan kontrak
3 panduan sistem manajemen data yang didalamnya ada mekanisme
pelaporan mutu
4 TKRS 6.1 buktii hasil analisis data indikator mutu pelayanan yang
dikontrakkan
5
bukti tentang feedback hasil analisis ke unit pelayanan/unit kerja
TKRS 6.1

6 bukti laporan hasil analisis indikator mutu kepada kepala


bidang/divisi
7 bukti tindak lanjut dari hasil analisis informasi mutu oleh kepala
bidang/divisi
1 Regulasi tentang penetapan pelayanan yang akan diberikan oleh
dokter praktik mandiri dari luar RS
2 TKRS 6.2 Bukti kredensial dan pemberian SPK RKK oleh RS untuk semua
dokter praktik mandiri dari/di luar RS
3 Bukti hasil evaluasi mutu pelayanan yang diberikan oleh semua
dokter praktik mandiri
1 Regulasi tentang pemilihan teknologi medik dan obat
2 Regulasi tentang pemilihan teknologi medik dan obat yang masih
dalam uji coba (trial)
3 bukti tentang penetapan tim penapisan teknologi bidang
kesehatan
4 bukti tentang penetapan tim penapisan teknologi bidang
kesehatan
5 bukti tentang pemilihan teknologi medis dan obat yang telah
TKRS 7 menggunakan data dan informasi pont a & b

bukti rekomendasi/referensi dari staf klinis dan atau pemerintah


6 atau organisasi nasional dan internasional telah digunakan untuk
pemilihan teknologi medis dan obat
7 bukti pelaksanaan uji coba (trial) sudah sesuai regulasi

8 buukkti hasil capaian indikator mutu dari pelayanan yang beraal


dari pengadaan dan penggunaan teknologi medik dan obat
9 Bukti laporan insiden kesalamatan pasien

Regulais tentang manajemen rantai distribusi untuk


1 pembelian/pengadaan alat kesehatan, bahan medis habis pakai &
oobat yang beresiko termasuk vaksin

2 Daftar identifikasi risiko dari rantai distribusi meliputi tahap


penyediaan, penyimpanan,pengiriman obat danperbekalan farmasi
mulai dari pabrik ke distribusi dan akhirnya sampai ke pengguna
RS, untuk mencegah obat palsu, terkontaminasi dan rusak

3 TKRS 7.1 bukti tata kelola untuk menghindari resiko diantaranya didalam
kontrak pembelian menyebutan RS berhak untuk melakukan
peninjauan sewaktu-waktu keseluruh area rantai distribusi
4 bukti vendor melampirkan 1 sd 8 dalam maksud dan tujuan
5 bukti pernyataan pakta integritas dari pemasok
6 bukti hasil evaluasi terhadap integrita ssetiapp pemasok di rantai
distribusi
7 bukti penelusuran /investigasi rantai distribusi pengadaan alat
kesehatan, bahan medis habis pakai dan obat yang beresiko
termasuk vaksin dari aspek 1 sd 8 dalm maksud dan tujuan
1 struktur organisasi rumah sakit
2 struktur organisasi masing" unit dan tata hubungan dengan unit
lainnya
3 struktur organisasi komite medis dengan urain tugas dan tata
hubungan kerja dengan para pimpinan
4 struktur organisasi komite keperewatan dengan urain tugas dan
tata hubungan kerja

regulasi tentang penetapan organisasi yang bertanggung jawab


5 terhadap upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien
termasuk budaya keselamatan di rumah sakit

regulasi tentang penetapan organisasi yang bertanggung jawab


6
TKRS 8 terhadap peningkatan etika dan hukum yang mengkoordinasikan
etika dan disiplin profesi yang ada di RS

regulasi tentang penetapan kepala bidang/divisi yang bertanggung


7 jawab pada proses perencanan klinis dan penyusunan regulasi
pelayanan klinis

8 regulasi tentang penetapan komite etik atau komite etik dan hukum
RS yang mengkoordinasikan sub komite etik dan disiplin profesi
medis dan keperawatan dibawah komite masing-masing

Komite/tim PMKP atau organisasi lainnya yang dilengkapi dengan


9 uraian tugas yang antara lain mempunyai tugas melakukan
pengawasan mutu pelayanan klinis dan dilengkapi dengan tata
hubungan kerja
1
Pedoman pengorganisasian dimasing" unit/departemen pelayanan

bukti kualifikasi sesuai persyaratan jabatan pada file kepegawaian


2 setiap kepala unit/ kepala departemen pelayanan dan koordinator
pelayaynan/kepala departemen
3 bukti setiap kepala unit pelayanan telah mempunyai pedoman
pelayanan

bukti setiap unit pelayanan telah mempunyai program


4 kerja/usulan" untuk memenuhi standar fisik bangunan fdan
TKRS 9 ketenagaan

5 bukti setiap unit pelayanan telah mempunyai pola ketenagaan


(tercantum di dalam pedoman pengorganisasian)
6 bukti rekrutmen tenaga di unit pelayanan telah sesuai dengan
kebutuhan tenaga yang ada di pola ketenaagaan
bukti pelaksanaan orientasi staf baru di unit pelayanan meliputi
7 TOR, daftar hadir, evaluasi peserta dan laporan pelaksanaan
orienasi
8 bukti materi PMKP dan PPU dalam TOR
Elemen
No Penilaian Telusur

1 Pedoman pelayanan disetiap unit pelayanan


program tentang rencana pengembangan pelayanan
2 disetiap unit pelayanan
regulasi tentang perencanaan termasuk pengarturan
3 format usulan yang seragam
regulasi tentang sistem pengaduan pelayanan di unit
4 pelayanan
bukti usulan dgn format yang seragam antara lain
5 tentang obat, perbekalan farmasi, peralatan kedokteran
dan peralatan lain

bukti proses pengaduansudah sesuai dengan regulasi


(bukti pengaduan tertulis/bukti daftar
6 pengaduan/logbook pengaduan/laporan kejadian dan
lain-lain

bukti kompetensi staf klinis sesuai regulasi pada file


7
TKRS 10 pegawai
bukti tentang pelayanan yang disediakan rumah sakit
8 antara lain berupa brosur/leaflet
bukti rapat tentang pelaksanaan koordinasi dimasing''
9 unit pelayanan yang dipimpin oleh kepala unit
pelayanan masing-masing

bukti rapat tentang pelaksanaan koordinasi antar unit


10 pelayanan yang dipimpin oleh kepala bidang pelayanan
medik/keperawatan

bukti pelaksanaan transfer/pemindahan pasien antar


11 unit yang sudah terkoordinasi/serah terima transfer
pasien
bukti pelaksanaan pergantian shift petugas/ staf klinis
12 yang sudah terkoordinasi dan terintegrasi
bukti pelaksanaan komunikasi efektif (TBaK) antar
13 PPA/staf klinis

1 Regulasi tentang kriteria pemilihan indikator mutu unit

bukti usulan tentang indikator mutu dari masing-masing


2 unit pelayanan
TKRS 11
3 bukti pelaksanaan pengumpulan data dari setiap unit

bukti laporan berkala terintegrasi tentang capaian


4 indikator mut, insiden keselamatan pasien dan sentinel
Bukti tentang data indikator mutu di unit yang
dipergunakan untuk melakukan evaluasi terhadap
1 praktik profesional berkelanjutan dari dokter yang
memberi asuhan medis di unit tersebut

Bukti tentang data indikator mutu di unit yang


dipergunakan untuk melakukan evaluasi terhadap
2
TKRS 11.1 kinerja perawat yang memberikan asuhan keperawatan
di unit tersebut

Bukti tentang data indikator mutu di unit yang


dipergunakan untuk melakukan evaluasi terhadap
3 praktik kinerja staf klinis lainnya yang memberikan
asuhan klinis lainnya di unit tersebut

Regulasi tentang proses pemilihan, penyusunan dan


1 evaluasi pelaksanaan PPK
Bukti rapat/proses tentang pemilihan PPK, alur klinis
2 dan atau protokol

3 TKRS 11.2 Bukti pelaksanaan asuhan sesuai PPK di rekam medis

Bukti Pelaksanaan tentang monitoring kepatuhan DPJP


4 terhadap PPK (audit medis atau indikator mutu)

5 Bukti tentang kepatuhan DPJP terhadap PPK


Pedoman tentang tata kelola etik terdiri dari : pedoman
1 manajemen etik, penetapan komite etik & penetapan
kode etik

Bukti Proses monitoring dan evaluasi terhadap


2 pelaksanaan asuhan pasien yang tidak melanggar norma
bisnis, norma keuangan, etik dan hukum
Bukti hubungan kerja tidak diskriminatif menyangkut
3
TKRS 12 suku, agama, ras, dan gender
Bukti asuhan pasien tidak diskriminatif menyangkut
4 suku,agama,ras & Gender
Bukti monitoring kepatuhan staf terhadap etika pegawai
5 yang dapat melalui sistem pelaporan

bukti penanganan pelanggaran etik mulai teguran lisan


6 sampai tertulis terhadap pelanggaran etik pegawai

Bukti pengungkapkan kepemilikan Rs antara lain di kop


1 surat, papan nama, website, brosur & Leaflet
2 Bukti rujukan tidak terdapat konflik kepentingan
TKRS 12.1 Bukti tentang penjelasan pasien pada waktu admisi
3 (general consent)
Bukti tentang tagihan yang akurat antara lain tidak ada
4 tagihan susulan setelah pasien pulang
Regulasi tentang sistem pelaporan bila terjadi dilema
1 etis
Bukti tentang manajemen etis telah dilaksanakan sesuai
2 regulasi dengan melibatkan komite etik
TKRS 12.2
Bukti tentang manajemen etis telah dilaksanakan sesuai
3 regulasi
Bukti pelaporan dilema asuhan klinis dan dilema non
4 klinis
1 Bukti pelaksanaan identifikasi
2 Bukti pelaksanaan pendokumentasian
3 Bukti pelaksanaan upaya perbaikan
4 Bukti pelaksanaan pelatihan
Bukti bahan pustaka/referensi dan laporan terkait
5 dengan budaya keselamatan
TKRS 13

RS menyediakan sumber daya yang meliputi : Bukti staf


tlah terlatih dalam budaya keselamatan, Bukti tentang
6 sumber daya yang mendukung dan mendorong budaya
keselamatan, bukti tersedia anggaran dalam RKA/RBA
untuk mendukung budaya keselamatan

Regulasi tentang sistem pelaporan budaya keselamatan


1 rumah sakit
2 Lihat pelaksanaan sistem pelaporan yang rahasia
3 Bukti laporan dan investigasi
4 Bukti pelaksanaan Identifikasi
5 Bukti pelaksanaan Pendokumentasian
6 TKRS 13.1 Bukti pelaksanaan upaya perbaikan
Bukti hasil pengukuran/indikator mutu budaya
7 keselamatan
8 Bukti Evaluasi
9 Bukti Perbaikan
Bukti Notulensi pertemuan Direktur/Komite PMKP
10 dengan staf terkait
CEKLIST BERKAS TATA KELOLA RUMAH SAKIT
REGULASI

Elemen
No Telusur ADA TIDAK ADA Ket
Penilaian

Regulasi tentang pengaturan kewenangan antara


1 TKRS 1.1 pemilik, representasi yg tercantum dalam corporate
bylaws/peraturan internal RS/dokumen lain serupa

Regulasi tentang penetapan/ pengangkatan Direktur


RS yang ditetapkan oleh pemilik atau representasi
2 TKRS 1.4 pemilik

Regulasi tentang kualifikasi, uraian tugas, tanggung


3 TKRS 2.1 jawab dan wewenang (UTW) Direktur yang diuraikan
dalam struktur organisasi & tata kelola RS (SOTK RS)

Regulasi tentang persyaratan jabatan, uraian tugas,


4 TKRS 3.1 tangggung jawab dan wewenang (UTW), setiap
kepala bidang/divisi di RS
Regulasi tentang penetapan jenis pelayanan RS
5 TKRS 3.1.1 sesuai dengan misi RS
Regulasi tentang penetapan kualifikasi kepala unit
6 TKRS 3.1.2 pelayanan dan
Regulasi tentang pertemuan disetiap dan antar
7 TKRS 3.2.1 tingkat RS

Regulasi tentang komunikasi efektif di RS terdiri


dari : dgn masyarakat lingkungan, dengn
8 TKRS 3.2.2 pasien/keluarga pasien,dgn unit/instansi/
departemen pelayanan
Regulasi tentang rekrutmen, retensi, pengembangan
9 TKRS 3.3.1 staf dan kompensasi

Regulasi tentang penetapan indikator mutu dan


10 TKRS 4.1 keselamatan pasien

11 TKRS 6.1.1 Regulasi tentang kontrak klinis dan kontrak


manajemen

Regulasi tentang perjanjian kerjasama RS dgn staf


12 TKRS 6.1.2 medis untuk mematuhi peraturan perundang-
undangan dan regulasi RS

13 TKRS 6.1.2 Regulasi kredensial/rekredensial dan evaluasi kinerja


profesi staf medis (medical staf by laws)
14 Regulasi tentang monitoring dan evaluasi mutu
pelayanan yang dikontrakkan
TKRS 6.1
15 regulasi tentang penetapan indikator mutu
pelayanan yg diselenggarakan berdasarkan kontrak

16 TKRS 6.2 Regulasi tentang penetapan pelayanan yang akan


diberikan oleh dokter praktik mandiri dari luar RS
17 TKRS 7.1 Regulasi tentang pemilihan teknologi medik dan
obat
18 TKRS 7.1 Regulasi tentang pemilihan teknologi medik dan
obat yang masih dalam uji coba (trial)

19 TKRS 7.1.1 Regulais tentang manajemen rantai distribusi untuk


pembelian/pengadaan alat kesehatan, bahan medis
habis pakai & oobat yang beresiko termasuk vaksin
Elemen
No Telusur ADA TIDAK ADA Ket
Penilaian

regulasi tentang penetapan organisasi yang


20 TKRS 8.3 bertanggung jawab terhadap upaya peningkatan
mutu dan keselamatan pasien termasuk budaya
keselamatan di rumah sakit

regulasi tentang penetapan organisasi yang


21 TKRS 8.3 bertanggung jawab terhadap peningkatan etika dan
hukum yang mengkoordinasikan etika dan disiplin
profesi yang ada di RS

22 TKRS 8.4 regulasi tentang penetapan kepala bidang/divisi


yang bertanggung jawab pada proses perencanan
klinis dan penyusunan regulasi pelayanan klinis

23 TKRS 8.5 regulasi tentang penetapan komite etik atau komite


etik dan hukum RS yang mengkoordinasikan sub
komite etik dan disiplin profesi medis dan
keperawatan dibawah komite masing-masing
regulasi tentang perencanaan termasuk pengarturan
24 TKRS 10.2 format usulan yang seragam
regulasi tentang sistem pengaduan pelayanan di unit
25 TKRS 10.3 pelayanan
Regulasi tentang kriteria pemilihan indikator mutu
26 TKRS 11.1 unit

TKRS 11.2.1 Regulasi tentang proses pemilihan, penyusunan dan


27 evaluasi pelaksanaan PPK

TKRS 12.2.1 Regulasi tentang sistem pelaporan bila terjadi


28 dilema etis

TKRS 13.1.1 Regulasi tentang sistem pelaporan budaya


29
keselamatan rumah sakit
CEKLIST BERKAS TATA KELOLA RUMAH SAKIT
STRUKTUR

Elemen
No Penilaian Telusur ADA TIDAK ADA Ket

TKRS 1.2 Struktur Organisasi pemilik termasuk representasi


1 pemilik

TKRS 1.3 Struktur Organisasi RS yang ditetapkan oleh pemilik


2 atau representasi pemilik
3 TKRS 8.1 struktur organisasi rumah sakit

4 TKRS 8.1 struktur organisasi masing" unit dan tata hubungan


dengan unit lainnya

5 TKRS 8.2 struktur organisasi komite medis dengan urain tugas


dan tata hubungan kerja dengan para pimpinan

6 TKRS 8.2 struktur organisasi komite keperewatan dengan


urain tugas dan tata hubungan kerja
CEKLIST BERKAS TATA KELOLA RUMAH SAKIT
BUKTI

Elemen
No Telusur Ada Tidak Ada Ket
Penilaian

TKRS 1.1.1 Bukti tersedianya anggaran/investasi dan operasional


1 dalam RKA/RBA/DPA/DIPA dan dokumen lain serupa

TKRS 1.1.1 Bukti tentang persetujuan RKA/RBA/DIPA/DPA oleh


2 pemilik atau representasi pemilik

3 TKRS 1.1.2 Bukti tentang hasil penilaian kinerja representasi pemilik

4 TKRS 1.1.3 bukti tentang hasil penilaian kinerja Direktur RS

Bukti tentang misi Rs, persetujuan misi, Review misi


5 TKRS 1.2.1 secara berkala,publikasi, sosialisasi misi Rs oleh
pemilik/repreesentasi pemilik

TKRS 1.2.2 bukti teentang rencana strategis yang disetujui oleh


6 pemilik atau representasi pemilik

7 TKRS 1.2.2 Bukti tentang rencana kerja dan anggaran RS yang


disetujui oleh pemilik atau representasi pemilik

TKRS 1.3.1 Bukti tentang program PMKP yang telah disetujui pemilik
8 atau representasi pemilik

TKRS 1.3.2 bukti laporan PMKP (peningkatan mutu dan keselamatan


9 pasien)
10 TKRS 1.3.2 bukti laporan PMKP sudah diterima
11 TKRS 1.3.2 bukti laporan tepat Waktu

Bukti tentang tindak lanjut dari laporan PMKP antara lain


12 TKRS 1.3.3 berupa disposisi, melakukan rapat pembahasan rencana
perbaikan, penambahan anggaran, tenaga atau fasilitas

Bukti Kualifikasi Direktur sesuai persyaratan jabatan,


dalam file kepegawaian meliputi : ijazah dokter atau
13 TKRS 2.2 dokter gigi, s2 perumahsakitan dan sertifikat pelatihan-
pelatihan

Bukti kumpulan dan daftar peraturan serta perundangan


14 TKRS 2.3 yang dipergunakan RS

15 TKRS 2.3 Bukti Kumpulan data perizinan RS yang masih berlaku

bukti semua staf medis yang melaksanakan praktik


16 TKRS 2.3 kedokteran sudah mempunyai STR

17 TKRS 2.4 Bukti Kumpulan Notulen rapat di RS yang pimpinan


rapatnya oleh Direktur RS
18 TKRS 2.4 Bukti Kumpulan surat Disposisi
19 TKRS 2.4 Bukti-bukti kegiatan Direktur RS lainnya
20 TKRS 2.5 Bukti tentang Renstra dan anggaran RS
21 TKRS 2.5 Bukti Notulen rapat penyusunan Renstra dan anggaran
Bukti pengusulan Renstra dan anggaran (surat ke
22 TKRS 2.5 pemilik/repsentasi pemilik)
Bukti pengawasan (dapat berupa bukti isian form ceklis-
23 TKRS 2.6 ceklis)
Bukti rekapitulasi hasil pemeriksaan dari pemerintah atau
24 TKRS 2.7 badan eksternal lainnya
Elemen
No Telusur Ada Tidak Ada Ket
Penilaian
Bukti hasil pemeriksaan tersebut telah ditindaklanjuti
25 TKRS 2.7 (dapat berbentuk laporan, foto-foto, pengeluaran
anggaran,dll)

Bukti kualifikasi kepala bidang /divisi sesuai persyaratan


26 TKRS 3.2 dalam file kepegawaian, meliputi : Keputusan
pengangkatan, ijazah, dan sertifikasi
Bukti rapat koordinasi antar para kepala bidang/divisi
27 TKRS 3.3 sesuai regulasi RS

Bukti rapat tentang penyusunan berbagai regulasi RS yang


28 TKRS 3.4 dilaksanakan secara kolaboratif oleh para kepala
bidang/divisi, meliputi undangan, absensi, materi, notulen
(UMAN)
29 TKRS 3.5 Bukti Hasil pengisian form ceklis
Bukti hasil pengawasan tingkat kepatuhan staf dalam
30 TKRS 3.5 menjalankan regulasi
Bukti rapat kepala bidang/divisi dengan kepala unit
31 TKRS 3.1.3 pelayanan tentang penyusunan cakupan dan jenis
pelayanan

TKRS 3.1.3 Bukti penetapan jenis dan lingkup pelayanan dimasing-


32 masing unit

TKRS 3.1.5 Lihat bukti data dan informasi yang sudah diublikasikan
33 (Bisa berupa brosur, website dll)
34 TKRS 3.2.3 Bukti rapat disetiap unit
35 TKRS 3.2.3 bukti rapat pertemuan antar unit beserta pimpinan

36 TKRS 3.2.4 bukti rapat pertemuan antar PPA/antar komite profesi

37 TKRS 3.2.4 Bukti rapat pertemuan antar unit/instalasi/departemen

Bukti tentang hasilpelaksanaan pemberian informasi


38 TKRS 3.2.5 (dapat berupa bulletin,media sosial,intra net, surat edaran
& pengumuman, paging system code system dan lainnya)

Bukti rapat penyampaian informasi tentang capaian


39 TKRS 3.2.6 program dan capaian RENSTRA, dapat juga melalui buletin
dan kegiatan diklat

Bukti rapat tentang perencanaan dan pelaksanaan


40 TKRS 3.3.2 rekrutmen, retensi, pengembangan staf dan kompensasi
yang juga dihadiri kepela bidang /divisi dan unit

TKRS 3.3.3 Bukti tentang hasil pelaksanaan program


41 remunerasi/kompensasi untuk retensi staf
Bukti tentang hasil pelaksanaan program pengembangan
42 TKRS 3.3.4 dan pendidikan staf yang melibatkan kepalabidang/divisi
dan unit

Bukti rapat tentang perencanaan , pengembangan dan


43 TKRS 4.2 pelaksanaan program PMKP yang dihadiri direktur, komite
PMKP dan seluruh kepala bidang
44 TKRS 4.2 Bukti pelaksanaan program PMKP

Bukti rapat tentang pemilihan indikator mutu prioritas


tingkat RS dan rencana tindak lanjut untuk perbaikan,
45 TKRS 4.3 yang dihadiri atau dipimpin Direktur dgn para kepala
bidang/ketua PMKP dan para kepala unit
Elemen
No Telusur Ada Tidak Ada Ket
Penilaian
46 TKRS 4.3 bukti pelaksanaan rencana tindak lanjut
bukti sertifikat pelatihan PMKP untuk komite PMKP dan
47 TKRS 4.3 PIC pengumpul data
Bukti sertifikat pelatihan untuk staf pelaksana
48 TKRS 4.3 analisis/validasi
Bukti daftar inventaris sistem manajemen data elektronik
49 TKRS 4.4 di RS contoh SISMADAK

Bukti formulir sensus harian dan rekapitulasi bulanan


50 TKRS 4.4 untuk mutu kesalamatan pasien terintegrasi dengan angka
surveilans PPI dalam bentuk paper maupun elektronik

TKRS 4.1.1 Bukti rapat koordinasi direktur tentang pemantauan dan


51 implementasi tindak lanjut dari rencana tindak lanjut

52 TKRS 4.1.1 bukti hasil analisis data dan rencana tindak lanjutnya

53 TKRS 4.1.1 bukti implementasi rencana tindak lanjut

bukti laporan PMKP dari direktur ke representasi pemilik


54 TKRS 4.1.2 tepat waktu (Hasil program mutu 3 bulan sekali, IKP 6
bulan sekali, Sentinel 1x24 jam, RCA nya dalam 45 hari

Bukti rapat tentang penyampaian hasil program


55 TKRS 4.1.3 peningkatan mutu dan keselamatan serta RTL secara
reguler sesuai ketetapan dalam pedoman

bukti tentang penyampaian informasi pada


56 TKRS 4.1.3 buletin/leaflet/majalah dinding atau pada saat kegiatan
diklat

Bukti rapat yang dipimpin Direktur RS & dihadiri para


kepala bidang/divisi yg membahas tentang penyusunan
57 TKRS 5.2 program prioritas,monitoring pelaksanaan program &
rencana perbaikan mutu

bukti tentang penetapan indikator-indikator prioritas yang


58 TKRS 5.2 meliputi area klinik, area manajemen dan sasaran
keselamatan pasien
bukti hasil pengmumpulan dan analisis data dari setiap
59 TKRS 5.2 indikator yang ditetapkan
60 TKRS 5.2 bukti rencana perbaikan
61 TKRS 5.3 bukti tentang indikator mutu untuk riset klinik
bukti tentang indikator mutuptogram pendidkan profesi
62 TKRS 5.3 kesehatan
63 TKRS 5.3 bukti hasil pengumpulandan analisis data

64 TKRS 5.4 bukti hasil pengumpulan dan analisisdata 6 Indikator SKP

Bukti ttg laporan analisis data PMKP serta dampak


perbaikan terhadap peningkatan mutu dan efesiensi biaya
65 TKRS 5.5 yang telah dicapai ditingkat RS maupu ditingkat
departemen

Bukti Kumpulan MOU/PKS/KSO atau bentuk lainnya untuk


66 TKRS 6.3 semua pelayanan/kegiatan yang diselenggarakan
berdasarkan kontrak
67 TKRS 6.4
Bukti perjanjian kerjasama untuk staf medis pegawai RS
68 TKRS 6.4 Bukti kontrak kerjasama untuk staf medis tamu
Elemen
No Telusur Ada Tidak Ada Ket
Penilaian
69 TKRS 6.5 bukti daftar kontrak pelayanan klinis di RS
70 TKRS 6.5 Bukti dokumen kontrak klinis

bukti tentang rapat dan kegiatan yang melibatkan kepala


71 TKRS 6.5 bidang/divisi dan kepala unit pelayanan terkait : pemilhan
vendor, penetapan indikator" mutu pelayanan & hasil
capaian"nya
72 TKRS 6.6 bukti daftar kontrak manajemen di RS
73 TKRS 6.6 Bukti dokumen kontrak manajemen

Bukti rapat dan kegiatan yang melibatkan kepala


74 TKRS 6.6 bidang/divisi dan kepala unit pelayanan terkait : pemilhan
vendor, penetapan indikator" mutu pelayanan & hasil
capaian"nya

75 TKRS 6.7 Bukti di dokumen kontrak ada klausul pemutusan sepihak


diajukan minimal 3 (tiga) bulan sebelumnya
76 TKRS 6.7 bukti daftar vendor calon pengganti
77 TKRS 6.7 bukti proses kegiatan negosiasi ulang, penghentian
kontrak dan pemilihan vendor baru
78 TKRS 6.1.3 buktii hasil analisis data indikator mutu pelayanan yang
dikontrakkan
79 TKRS 6.1.3 bukti tentang feedback hasil analisis ke unit
pelayanan/unit kerja
80 TKRS 6.1.3 bukti laporan hasil analisis indikator mutu kepada kepala
bidang/divisi
81 TKRS 6.1.4 bukti tindak lanjut dari hasil analisis informasi mutu oleh
kepala bidang/divisi
82 TKRS 6.2.2 Bukti kredensial dan pemberian SPK RKK oleh RS untuk
semua dokter praktik mandiri dari/di luar RS
83 TKRS 6.2.3 Bukti hasil evaluasi mutu pelayanan yang diberikan oleh
semua dokter praktik mandiri
84 TKRS 7.2 bukti tentang penetapan tim penapisan teknologi bidang
kesehatan

85 TKRS 7.2 bukti tentang pemilihan teknologi medis dan obat yang
telah menggunakan data dan informasi pont a & b

bukti rekomendasi/referensi dari staf klinis dan atau


86 TKRS 7.3 pemerintah atau organisasi nasional dan internasional
telah digunakan untuk pemilihan teknologi medis dan
obat
87 TKRS 7.4
bukti pelaksanaan uji coba (trial) sudah sesuai regulasi

bukti hasil capaian indikator mutu dari pelayanan yang


88 TKRS 7.5 beraal dari pengadaan dan penggunaan teknologi medik
dan obat
89 TKRS 7.5 Bukti laporan insiden kesalamatan pasien

90 TKRS 7.1.2 bukti tata kelola untuk menghindari resiko diantaranya


didalam kontrak pembelian menyebutan RS berhak untuk
melakukan peninjauan sewaktu-waktu keseluruh area
rantai distribusi
91 TKRS 7.1.2 bukti vendor melampirkan 1 sd 8 dalam maksud dan
tujuan
92 TKRS 7.1.3 bukti pernyataan pakta integritas dari pemasok
Elemen
No Telusur Ada Tidak Ada Ket
Penilaian

93 TKRS 7.1.3 bukti hasil evaluasi terhadap integrita ssetiapp pemasok di


rantai distribusi

bukti penelusuran /investigasi rantai distribusi pengadaan


94 TKRS 7.1.4 alat kesehatan, bahan medis habis pakai dan obat yang
beresiko termasuk vaksin dari aspek 1 sd 8 dalm maksud
dan tujuan

bukti kualifikasi sesuai persyaratan jabatan pada file


95 TKRS 9.2 kepegawaian setiap kepala unit/ kepala departemen
pelayanan dan koordinator pelayaynan/kepala
departemen
96 TKRS 9.3 bukti setiap kepala unit pelayanan telah mempunyai
pedoman pelayanan

bukti setiap unit pelayanan telah mempunyai program


97 TKRS 9.3 kerja/usulan" untuk memenuhi standar fisik bangunan
fdan ketenagaan

bukti setiap unit pelayanan telah mempunyai pola


98 TKRS 9.4 ketenagaan (tercantum di dalam pedoman
pengorganisasian)

99 TKRS 9.4 bukti rekrutmen tenaga di unit pelayanan telah sesuai


dengan kebutuhan tenaga yang ada di pola ketenaagaan

bukti pelaksanaan orientasi staf baru di unit pelayanan


100 TKRS 9.5 meliputi TOR, daftar hadir, evaluasi peserta dan laporan
pelaksanaan orienasi
101 TKRS 9.6 bukti materi PMKP dan PPU dalam TOR
bukti usulan dgn format yang seragam antara lain tentang
102 TKRS 10.4 obat, perbekalan farmasi, peralatan kedokteran dan
peralatan lain

bukti proses pengaduansudah sesuai dengan regulasi


103 TKRS 10.5 (bukti pengaduan tertulis/bukti daftar pengaduan/logbook
pengaduan/laporan kejadian dan lain-lain

TKRS 10.6 bukti kompetensi staf klinis sesuai regulasi pada file
104 pegawai

TKRS 10.7 bukti tentang pelayanan yang disediakan rumah sakit


105 antara lain berupa brosur/leaflet
bukti rapat tentang pelaksanaan koordinasi dimasing'' unit
106 TKRS 10.8 pelayanan yang dipimpin oleh kepala unit pelayanan
masing-masing

bukti rapat tentang pelaksanaan koordinasi antar unit


107 TKRS 10.8 pelayanan yang dipimpin oleh kepala bidang pelayanan
medik/keperawatan

TKRS 10.8 bukti pelaksanaan transfer/pemindahan pasien antar unit


108 yang sudah terkoordinasi/serah terima transfer pasien

TKRS 10.8 bukti pelaksanaan pergantian shift petugas/ staf klinis


109 yang sudah terkoordinasi dan terintegrasi

TKRS 10.8 bukti pelaksanaan komunikasi efektif (TBaK) antar


110 PPA/staf klinis

TKRS 11.2 bukti usulan tentang indikator mutu dari masing-masing


111 unit pelayanan

112 TKRS 11.3 bukti pelaksanaan pengumpulan data dari setiap unit
Elemen
No Telusur Ada Tidak Ada Ket
Penilaian

TKRS 11.3 bukti laporan berkala terintegrasi tentang capaian


113 indikator mut, insiden keselamatan pasien dan sentinel

Bukti tentang data indikator mutu di unit yang


114 TKRS 11.1.1 dipergunakan untuk melakukan evaluasi terhadap praktik
profesional berkelanjutan dari dokter yang memberi
asuhan medis di unit tersebut

Bukti tentang data indikator mutu di unit yang


115 TKRS 11.1.2 dipergunakan untuk melakukan evaluasi terhadap kinerja
perawat yang memberikan asuhan keperawatan di unit
tersebut

Bukti tentang data indikator mutu di unit yang


116 TKRS 11.1.3 dipergunakan untuk melakukan evaluasi terhadap praktik
kinerja staf klinis lainnya yang memberikan asuhan klinis
lainnya di unit tersebut

117 TKRS 11.2.2 Bukti rapat/proses tentang pemilihan PPK, alur klinis dan
atau protokol

118 TKRS 11.2.3 Bukti pelaksanaan asuhan sesuai PPK di rekam medis

119 TKRS 11.2.4 Bukti Pelaksanaan tentang monitoring kepatuhan DPJP


terhadap PPK (audit medis atau indikator mutu)

120 TKRS 11.2.4 Bukti tentang kepatuhan DPJP terhadap PPK


Bukti Proses monitoring dan evaluasi terhadap
121 TKRS 12.2 pelaksanaan asuhan pasien yang tidak melanggar norma
bisnis, norma keuangan, etik dan hukum

TKRS 12.3 Bukti hubungan kerja tidak diskriminatif menyangkut suku,


122 agama, ras, dan gender

TKRS 12.3 Bukti asuhan pasien tidak diskriminatif menyangkut


123 suku,agama,ras & Gender

TKRS 12.4 Bukti monitoring kepatuhan staf terhadap etika pegawai


124 yang dapat melalui sistem pelaporan

TKRS 12.4 bukti penanganan pelanggaran etik mulai teguran lisan


125 sampai tertulis terhadap pelanggaran etik pegawai

126 TKRS 12.1.1 Bukti pengungkapkan kepemilikan Rs antara lain di kop


surat, papan nama, website, brosur & Leaflet
127 TKRS 12.1.1 Bukti rujukan tidak terdapat konflik kepentingan

128 TKRS 12.1.2 Bukti tentang penjelasan pasien pada waktu admisi
(general consent)

129 TKRS 12.1.3 Bukti tentang tagihan yang akurat antara lain tidak ada
tagihan susulan setelah pasien pulang

130 TKRS 12.2.2 Bukti tentang manajemen etis telah dilaksanakan sesuai
regulasi dengan melibatkan komite etik

131 TKRS 12.2.3 Bukti tentang manajemen etis telah dilaksanakan sesuai
regulasi

132 TKRS 12.2.4 Bukti pelaporan dilema asuhan klinis dan dilema non klinis

133 TKRS 13.2 Bukti pelaksanaan identifikasi


134 TKRS 13.2 Bukti pelaksanaan pendokumentasian
135 TKRS 13.2 Bukti pelaksanaan upaya perbaikan
136 TKRS 13.3 Bukti pelaksanaan pelatihan
Elemen
No Telusur Ada Tidak Ada Ket
Penilaian

TKRS 13.3 Bukti bahan pustaka/referensi dan laporan terkait dengan


137 budaya keselamatan
138 TKRS 13.1.3 Bukti laporan dan investigasi
139 TKRS 13.1.4 Bukti pelaksanaan Identifikasi
140 TKRS 13.1.4 Bukti pelaksanaan Pendokumentasian
141 TKRS 13.1.4 Bukti pelaksanaan upaya perbaikan

142 TKRS 13.1.5 Bukti hasil pengukuran/indikator mutu budaya


keselamatan
143 TKRS 13.1.5 Bukti Evaluasi
144 TKRS 13.1.5 Bukti Perbaikan

145 TKRS 13.1.6 Bukti Notulensi pertemuan Direktur/Komite PMKP dengan


staf terkait
CEKLIST BERKAS TATA KELOLA RUMAH SAKIT
PROGRAM

Elemen
No Telusur Ada Tidak Ada Ket
Penilaian
1 TKRS 3.3.1 program tentang rekrutmen

2 TKRS 3.3.1 program tentang diklat dan pengembangan staf

3 TKRS 3.3.1 program tentang kompensasi untuk retensi staf

Program PMKP yg sudah disetujui oleh


4 TKRS 4 pemilik/representasi pemilik
5 TKRS 5 program peningkatan mutu prioritas
program tentang rencana pengembangan pelayanan
6 TKRS 10 disetiap unit pelayanan
CEKLIST BERKAS TATA KELOLA RUMAH SAKIT
GABUNGAN

Elemen
No Penilaian Telusur Ada Tidak Ada Ket

Hasil pengawasan pelaksanaan regulasi, seperti


1 TKRS 2.6 penggunaan APD, cuci tangan, larangan merokok,
pelaksanaan SOP dll

Notulen rapat (UMAN) dengan : Tokoh masyarakat,


2 TKRS 3.1 pemangku kepentingan & fasilitas pelayanan
kesehatan

TKRS 4.1 Pedoman PMKP (Peningkatan Mutu & Keselamatan


3 Pasien)
4 TKRS 4.4 Lihat hardware dan software SIMRS
lihat pencatatan formulir sensus harian dan
TKRS 4.4 rekapitulasi bulanan untuk mutu keselamatan
5 pasien terintegrasi dengan angka surveilans PPI
dalam bentuk paper maupun elektronik

TKRS 4.5 lihat sekretariat dengan kelengkapannya (alat


6 komunikasi, komputer, ATK dll)

TKRS 6.1 panduan sistem manajemen data yang didalamnya


7 ada mekanisme pelaporan mutu

Daftar identifikasi risiko dari rantai distribusi meliputi


tahap penyediaan, penyimpanan,pengiriman obat
TKRS 7.1 danperbekalan farmasi mulai dari pabrik ke
8 distribusi dan akhirnya sampai ke pengguna RS,
untuk mencegah obat palsu, terkontaminasi dan
rusak

Komite/tim PMKP atau organisasi lainnya yang


dilengkapi dengan uraian tugas yang antara lain
9 TKRS 8 mempunyai tugas melakukan pengawasan mutu
pelayanan klinis dan dilengkapi dengan tata
hubungan kerja

TKRS 9 Pedoman pengorganisasian dimasing"


10 unit/departemen pelayanan
11 TKRS 10 Pedoman pelayanan disetiap unit pelayanan
Pedoman tentang tata kelola etik terdiri dari :
12 TKRS 12 pedoman manajemen etik, penetapan komite etik &
penetapan kode etik

RS menyediakan sumber daya yang meliputi : Bukti


staf tlah terlatih dalam budaya keselamatan, Bukti
TKRS 13 tentang sumber daya yang mendukung dan
13 mendorong budaya keselamatan, bukti tersedia
anggaran dalam RKA/RBA untuk mendukung budaya
keselamatan

14 TKRS 13.1 Lihat pelaksanaan sistem pelaporan yang rahasia