Anda di halaman 1dari 8

Visum Et Repertum: ---/----/----/--/---

Halaman 1 dari 5 halaman

PEMERINTAH KABUPATEN DONGGALA


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
“ KABELOTA ”
Jln. TRANS PALU–DONGGALA telp.(0457) 71892-71893 KABONGA

PRO JUSTITIA

KETERANGAN VISUM et REPERTUM


Nomor VeR ---/----/----/--/---

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter pemeriksa dr. Chaerunnisa Dokter
umum, Rumah Sakit Umum Daerah Kabelota, dengan Surat Permintaan Visum dari
Kepolisian Daerah Sulawesi Tengah Resor Donggala sektor Banawa Nomor Surat
Permintaan Visum: VeR /..../..../..../...., tertanggal Tujuh belas bulan November tahun
dua ribu sembilan belas, maka berdasarkan surat tersebut dengan ini telah
dilakukan pemeriksaan dengan tanggal dan jam sesuai yang tercantum dibawah ini
pada hasil pemeriksaan di Rumah Sakit Umum Daerah Kabelota pada pasien yang
tercatat dengan nomor rekam medis 030731 dengan identitas berdasarkan surat
permintaan visum tersebut sebagai berikut: -----------------------------------------------
Nama : Tn. A ---------------------------------------------------------------------------
Jenis kelamin : Laki-laki-------------------------------------------------------------------
Umur : Tiga puluh satu tahun ------------------------------------------------------
Agama : Islam ----------------------------------------------------------------------------
Alamat : Desa Lolipesua, Kec. Banawa, Kab. Donggala -----------------------

Berdasarkan keterangan yang tertera pada Surat Permintaan Visum, Nomor


Surat Permintaan Visum : VeR /..../..../..../...., pasien diduga merupakan korban
kecelakaan lalu lintas yang ditemukan pada hari minggu tertanggal tujuh belas bulan
November tahun dua ribu sembilan belas, pukul tujuh belas lewat tiga puluh menit
waktu Indonesia bagian tengah.----------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------- PEMERIKSAAN ------------------------------------------


Tanggal pemeriksaan tujuh belas bulan November tahun dua ribu sembilan belas,
pukul dua puluh dua nol-nol waktu Indonesia bagian tengah-----------------------

Ke Halaman 2 dari 4 Halaman. Anamnesis


Visum Et Repertum: ---/----/----/--/---
Halaman 2 dari 5 halaman

a. Anamnesis (menurut pengakuan ipar yang mengantar) : Pasien laki-laki


dibawa ke Instalansi Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Daerah Kabelota oleh
seorang polisi dengan menggunakan mobil patroli. Menurut iparnya, pasien
mengalami kecelakaan lalu lintas didaerah loli londo kec. Banawa, awalnya
pasien mengendarai sepeda motor dengan kecepatan yang tinggi dari arah
donggala ke palu, kemudian menabrak seorang pengendara sepeda motor yang
dari arah palu ke donggala. Setelah itu pasien di lindas oleh mobil truk logistik
dengan roda lebih dari enam. Pasien ditemukan dalam posisi telungkup dan
pada saat dibawa ke Instalasi Gawat Darurat pasien sudah dalam keadaan tidak
bernyawa dengan posisi kepala sudah pecah dan otak telah keluar dari kepala.
Tidak diketahui riwayat penyakit sebelumnya, penggunaan alkohol ataupun
penggunaan obat-obatan terlarang, -----------------------------------------------------------

-------------------------------------- HASIL PEMERIKSAAN -----------------------------------------

Hasil pemeriksaan di ruang Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Daerah
Kabelota pukul sepuluh nol nol pagi waktu Indonesia bagian tengah.---------------
1. Pemeriksaan umum : ------------------------------------------------------------------------------
a. Label mayat : Tidak berlabel ----------------------------------------------
b. Segel mayat : Tidak bersegel ---------------------------------------------
c. Tutup bungkus mayat : Kepala mayat telah terbungkus oleh karung
beras berwarna putih bergaris warna biru dan merah, dan seluruh tubuh
mayat ditutupi oleh kain berwarna ungu dengan motif berbentuk ketupat yang
didalam tiap ketupat bentuk bintang dengan warna kuning--------------------------
d. Pakaian mayat : Tampak mayat mengenakan baju berwarna
merah hati dengan tulisan west SOUL CLS 542/DSG berwarna putih dan
hitam pada dada kiri, dan tulisan COLBUS pada area bahu kanan depan,
dengan merek baju colbus didapatkan noda berwarna merah pada area leher
baju, bahu bagian kanan baju, dan bagian belakang baju. Dan celana pendek
selutut berwarna hitam dengan karet pada pinggang dan ujung bawah celana
berwarna abu-abu bintik hitam bertuliskan QUIKSILVER the mountain and the
wave berwarna putih pada celana depan bagian bawah sebelah kanan, mayat
mengenakan celana dalam berwarna hitam dengan garis putih di bagian atas
-------------------------------------------------------------------------------------------------------
e. Perhiasan mayat : Tidak ditemukan perhiasan------------------------------
Visum Et Repertum: ---/----/----/--/---
Halaman 3 dari 5 halaman

f. Kaku mayat : Terdapat kaku mayat pada area kedua tangan,


kedua kaki, wajah, dan leher yang masih bisa dilawan atau belum menetap.---
g. Lebam mayat : Terdapat lebam mayat berwarna merah
keunguan pada daerah wajah, bahu belakang dan punggung bawah yang
tidak menetap atau menghilang saat penekanan --------------------------------------
h. Sikap mayat : Tubuh terlentang dengan kedua tangan berada
pada kedua sisi tubuh. -------------------------------------------------------------------------
i. Panjang badan mayat : Seratus enam puluh delapan sentimeter ------------
j. Berat badan : ------------------------------------------------------------------
k. Pembusukan : Belum terdapat pembusukan --------------------------
2. Pemeriksaan luar : ---------------------------------------------------------------------------------
a. Kepala : Tampak rambut berbentuk ikal berwarna hitam tipis, halus,
dan rambut terlihat saling menempel. Rambut susah dicabut. Pada perabaan
bagian kepala didapatkan bentuk tidak simetris pada kedua sisi kepala.
Terdapat satu luka terbuka pada area belakang kepala dengan ukuran
panjang lima centimeter dan lebar satu koma lima sentimeter, dan satu luka
terbuka pada area kepala bagian samping sisi kanan berukuran panjang satu
koma lima sentimeter dan lebar nol koma lima sentimeter, dengan tepi tidak
rata. Tebing luka terdiri dari jaringan kulit, otot, lemak, dan jembatan jaringan
telah putus, dasar luka tulang kepala. Didapatkan adanya gemeretak dan
patah tulang (fraktur) pada area pertengahan kepala (ubun-ubun kepala)
hingga depan kepala, didapatkan adanya cairan berwarna kemerahan pada
area kepala yang membasahi seluruh rambut beraroma amis----------------------
b. Wajah : ------------------------------------------------------------------------------------
1) Dahi : Tampak luka terbuka pada pertengahan dahi berwarna
kemerahan berbentuk tidak rata dengan tepi tidak beraturan dengan
panjang sembilan sentimeter dan lebar empat sentimeter, tebing luka
terdiri dari jaringan kulit, otot, lemak, dan jembatan jaringan sudah
terputus, dasar luka tulang dahi. pada daerah luka tampak adanya cairan
berwarna merah bearoma amis yang menutupi area luka. Tampak dua
luka lecet pada dahi sebelah kanan dengan masing-masing berukuran
panjang dua koma lima sentimeter dan lebar satu koma tiga sentimeter.
Dan luka kedua berukuran panjang dua koma lima sentimeter dan lebar
satu semtimeter, berbentuk tidak beraturan. Pada perabaan bagian
Visum Et Repertum: ---/----/----/--/---
Halaman 4 dari 5 halaman

tersebut ditemukan adanya kelainan bentuk tulang, gemeretak tulang dan


patah tulang terbuka pada pertengahan dahi.---------------------------------------
2) Alis : Tampak luka terbuka pada area alis sebelah kanan hingga alis
sebelah kiri berukuran panjang delapan sentimeter dan lebar satu meter,
bentuk tidak beraturan dengan tepi tidak rata. Tebing luka terdiri dari
jaringan kulit, otot, dan lemak, dasar luka otot. Didapatkan adanya
gemeretak dan patah tulang terbuka pada area alis, pada daerah luka
tampak adanya cairan berwarna kemerahan beraroma amis-------------------
3) Mata : Pada kedua mata ditemukan pelebaran pada mata hitam
(pupil), bola mata berwarna putih keruh, dengan kelopak mata dalam
bagian atas dan bawah berwarna pucat. Tidak ditemukan adanya
perdarahan dan bendungan air, pada mata sebeleh kanan didapatkan
adanya bintik merah pada area sudut dalam mata kiri dan terdapat bintik
kebiruan pada sudut dalam mata kanan. Pada area sekitar mata kiri
terdapat satu luka terbuka berukuran panjang tiga sentimeter dan lebar
satu koma lima sentimeter, bentuk tidak beraturan dengan tepi tidak rata.
Tampak gemeretak tulang pada kedua area mata --------------------------------
4) Hidung : tampak luka lecet pada hidung sebelah kanan bentuk tidak
beraturan, berwarna kemerahan berukuran panjang dua sentimeter dan
lebar nol koma lima sentimeter, tidak ditemukan adanya pembengkakan
dan luka lainnya. Pada perabaan ditemukan adanya gemeretak pada
tulang hidung. Pada kedua lubang hidung tidak ditemukan adanya
perdarahan aktif-----------------------------------------------------------------------------
5) Mulut : Mulut dalam keadaan terbuka berwarna pucat dan lidah tidak
menjulur keluar, langit-langit dalam mulut tidak tampak, pada gigi
didapatkan tidak beraturan dan sulit dinilai. Terdapat patahan pada
pertengahan tulang rahang atas dan rahang bawah. Pada gusi tampak
berwarna pucat. Tidak ada terdapat luka lainnya pada daerah mulut--------
6) Pipi : Tampak luka robek pada area pelipis sebelah kanan berwarna
kemerahan dengan bentuk tidak beraturan dan tepi tidak rata, berukuran
panjang tiga sentimeter dan lebar satu koma lima meter, dengan tebing
luka terdiri dari jaringan kulit, otot, dan lemak dengan dasar luka otot.
tampak luka lecet pada seluruh area pipi sebelah kanan berukuran
panjang Sembilan sentimeter dan lebar tujuh sentimeter bentuk tidak
Visum Et Repertum: ---/----/----/--/---
Halaman 5 dari 5 halaman

beraturan, berwarna kemerahan. Pada area pipi sebelah kiri atas tampak
dua luka lecet yang pertama berukuran panjang tiga sentimeter dan lebar
satu koma lima sentimeter dan yang kedua berukuran panjang tiga
sentimeter dan lebar nol koma lima sentimeter berwarna kemerahan
dengan bentuk tidak beraturan. Dan tampak satu luka lecet pada pelipis
sebelah kiri berukuran panjang dua koma lima sentimeter dan lebar satu
koma lima sentimeter berwarna merah keunguan, bentuk tidak beraturan--
---------------------------------------------------------------------------------------------------
7) Dagu : Tampak luka lecet pada pada dagu sebelah kiri berukuran
panjang empat koma lima sentimeter dengan lebar satu koma lima meter
berwarna merah keunguan dengan batas tidak tegas dan tepi tidak
beraturan. Terdapat gemeretak tulang pada dagu sebelah kanan-------------
8) Telinga : Tampak perdarahan aktif pada kedua telinga, terdapat cairan
berwarna kemerahan dan beraroma amis. Tidak didapatkan adanya pada
perlukaan lain pada area kedua telinga, tidak didapatkan pembengkakan
dan tidak didapatkan adanya gemertak pada tulang telinga --------------------
c. Leher : Tampak luka lecet pada area leher kanan berwarna kemerahan
dengan ukuran panjang tiga belas sentimeter dan lebar dua koma lima
sentimeter, tidak berbatas tegas, bentuk tidak beraturan, didapatkan adanya
patahan (fraktur) pada tulang leher---------------------------------------------------------
d. Dada : tampak dada bentuk tidak simetris. Tampak tiga luka lecet yang
saling terhubung pada daerah dada bagian atas berwarna kemerahan, yang
sebelah kiri berukuran panjang Sembilan sentimeter dan lebar empat
sentimeter, pada dada tengah atas berukuran Sembilan sentimeter dan lebar
tiga sentimeter, pada daerah dada sebelah kiri berukuran panjang sepuluh
sentimeter dan lebar tujuh sentimeter, pada perabaan terdapat adanya
gemeretak tulang pada dada sebelah kanan. .------------------------------------------
e. Bagian perut : Terdapat dua luka lecet pada area perut, yang pertama
berukuran panjang nol koma lima sentimeter dan lebar nol koma lima
sentimeter, pada luka kedua berukuran panjang satu sentimeter dan lebar nol
koma lima sentimeter, berwarna kemerahan, bentuk tidak beraturan. Dan
terdapat luka lecet yang tidak beraturan, berbentuk seperti hamburan pasir
pada area perut bawah kanan berwarna kemerahan. Tidak ditemukan
adanya kelainan (kemerahan, pembengkakan dan jenis luka lainnya). ----------
Visum Et Repertum: ---/----/----/--/---
Halaman 6 dari 5 halaman

f. Punggung : Tampak jejas yang bergaris berbentuk zig-zag pada area


punggung tengah berwarna kebiruan,dan tampak lebam pada area punggung
atas berwarna merah keunguan yang hilang saat penekanan. tampak luka
lecet pada punggung bagian bawah sebelah kiri berukuran panjang Sembilan
sentimeter dan lebar enam sentimeter, berwarna merah keunguan, tampak
luka lecet pada daerah punggung atas sebelah kanan berukuran panjang
sepuluh sentimeter dan lebar tujuh koma lima berwarna kemerahan bentuk
tidak beraturan. Tampak pembengkakan pada punggung tengah sebelah
kanan, didapatkan adanya gemeretak tulang pada punggung bagian atas kiri
dan kanan-----------------------------------------------------------------------------------------
g. Alat kelamin : Tidak ditemukan adanya pembengkakan, kemerahan dan jenis
luka lainnya).--------------------------------------------------------------------------------------
h. Bagian bokong : Tidak didapatkan adanya pembengkakan, kemerahan,
dan jenis luka lainnya. Pada perabaan tidak didapatkan deformitas,
gemeretak tulang dan patah tulang tertutup maupun terbuka.-----------------------
i. Bagian dubur : ditemukan adanya lubang anus, bentuk normal. Tidak
ditemukan adanya perlukaan baru (kemerahan, pembengkakan, dan jenis
luka lainnya).--------------------------------------------------------------------------------------
j. Bagian anggota gerak atas : Kuku-kuku tampak pucat. Tampak enam luka
lecet pada anggota gerak atas kanan, yang luka pertama bagian depan
lengan atas berukuran panjang dua puluh tiga sentimeter lebar lima
sentimeter, berwarna kemerahan, bentuk tidak beratura, luka kedua pada
lengan atas bagian belakang berukuran panjang enam sentimeter dan lebar
tiga sentimeter, bentuk tidak beraturan dengan tepi tidak rata, berwarna
merah keunguan. Luka ketiga pada daerah siku berukuran panjang tujuh
sentimeter dan lebar dua koma lima sentimeter berwarna keunguan, bentuk
tidak rata, luka keempat pada area lengan bawah bagian belakang berukuran
panjang Sembilan sentimeter dan lebar tiga koma lima sentimeter berwarna
merah keunguan, bentuk tidak beraturan dan tepi tidak rata. Luka kelima
pada area pergelangan tangan bagian belakang berukuran panjang satu
sentimeter lebar satu sentimeter berwarna kemerahan dengan bentuk tidak
beraturan. Luka keenam pada daerah jari telunjuk berukuran satu koma lima
sentimeter dan lebar satu sentimeter berwarna kemerahan dengan bentuk
tidak beraturan. Terdapat patah tulang tertutup pada area lengan atas.
Visum Et Repertum: ---/----/----/--/---
Halaman 7 dari 5 halaman

Tampak tattoo pada lengan kiri atas bagian samping bermotif tidak jelas
(abstrak) dan terdapat tulisan maya. Tampak satu luka lecet pada area
lengan atas bagian depan berukuran panjang tujuh lebar tiga koma lima
sentimeter, berwarna kemerahan berbatas tidak tegas, bentuk tidak
beraturan. Tampak luka robek apa area siku dalam pada lengan sebelah kiri
berukuran panjang dua sentimeter dan lebar satu sentimeter, berwarna
kemerahan, bentuk tidak beraturan, terbing luka terdiri atas jaringan kulit, otot,
dan lemak. pada perabaan terdapat patah tulang (fraktur) tertutup pada area
lengan atas sebelah kiri.
k. Bagian anggota gerak bawah : Kuku-kuku tampak pucat, pada kuku jari
kelinking sebelah kiri tampak luka lecet berukuran panjang nol koma lima
lebar nol koma lima dengan tepi tidak beraturan. Pada paha kiri bagian sisi
dalam tampak luka lecet berbentuk seperti hamburan pasir, tidak beraturan
dengan panjang luka dua koma delapan sentimeter dan lebar dua sentimeter
berwarna kemerahan. Pada lutut kaki kiri tampak luka lecet dengan berukuran
panjang empat sentimeter dengan lebar tiga sentimeter berwarna merah
kehitaman, bentuk tidak beraturan dan tepi tidak rata. Pada betis sebelah kiri
sisi luar terdapat tattoo berwarna hitam berbentuk abstrak. Pada perabaan
bagian – bagian tersebut tidak didapatkan pembengkakan, kelainan dan,
gemeretak tulang dan patah tulang tertutup maupun terbuka. Di temukan dua
luka lecet, yang pertama pada area Pada paha kaki sebelah kanan sisi luar
berukuran panjang lima sentimeter lebar satu koma lima sentimeter bentuk
tidak beraturan, dan luka kedua terdapat pada area lutut depan bagian atas
berukuran panjang dua koma lima sentimeter dan lebar dua sentimeter
berwarna merah keunguan, bentuk tidak beraturan. Tidak didapatkan adanya
gemeretak maupun patah tulang pada kaki bagian kanan---------------------------
l. Bagian tubuh lain selain yang disebutkan diatas, tidak ditemukan adanya
tanda-tanda kelainan (normal) atau tidak ditemukan adanya kelainan
(kemerahan, pembengkakan dan jenis luka lainnya) dan tidak ditemukan
adanya gemeretak tulang, fraktur terbuka ataupun fraktur tertutup. ------------
3. Penanganan dan tindakan :
Dilakukan pembersihan luka menggunakan cairan natrium klorida nol koma
Sembilan persen fisiologis------------------------------------------------------------------------
Visum Et Repertum: ---/----/----/--/---
Halaman 8 dari 5 halaman

Dilakukan pemasukan kembali jaringan otak kedalam tengkorak kepala, dan


dilakukan penjahitan pada area kepala, dan dahi dengan jumlah jahitan
sebanyak empat puluh jahitan-------------------------------------------------------------------
Dilakukan konsultasi dengan ahli Forensik dan Medikolegal. --------------------------
-------------------------------------------KESIMPULAN--------------------------------------------------
Telah dilakukan pemeriksaan luar dengan tanggal tujuh belas bulan November
tahun dua ribu sembilan belas, pukul dua puluh dua nol nol waktu Indonesia bagian
tengah pada mayat laki-laki dengan berdasarkan surat permintaan visum dari
Kepolisian Daerah Sulawesi Tengah Resor Donggala sector Banawa, Nomor Surat
Permintaan Visum: VeR /..../..../..../...., bernama Tn. A, berumur tiga puluh satu tahun
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Berdasarkan hasil pemeriksaan luar tertanggal pemeriksaan tersebut diatas
dapat disimpulkan terdapat luka lebam pada mayat wajah, bahu belakang dan
punggung bawah yang tidak menetap atau menghilang saat penekanan (bukti poin
1.g) terdapat kaku mayat pada area kedua tangan, kedua kaki, wajah, dan leher
yang masih bisa dilawan atau belum menetap (bukti poin 1.f ). Dan tidak tampak
adanya pembusukan (bukti poin 1.k) sehingga waktu kematian mayat diperkirakan
kurang dari dua belas jam. Penyebab kematian tidak dapat ditentukan karena tidak
diakukan pemeriksaan dalam (autopsi).------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------PENUTUP------------------------------------------------
Demikianlah Visum et Repertum dibuat dengan sebenarnya dan sejujurnya
menggunakan keilmuan mengingat sumpah sesuai dengan jabatan sebagai dokter.--

Mengetahui Donggala, 17 November 2019


Tim Konsul Pembuatan VeR Dokter Pemeriksa

Dr. dr. Hj. Annisa Anwar Mutaher, S.H.,M.Kes.,Sp.F dr. Chaerunnisa


NIP. 197903092008042001

Anda mungkin juga menyukai