PRO JUSTITIA
Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter pemeriksa dr. Chaerunnisa Dokter
umum, Rumah Sakit Umum Daerah Kabelota, dengan Surat Permintaan Visum dari
Kepolisian Daerah Sulawesi Tengah Resor Donggala sektor Banawa Nomor Surat
Permintaan Visum: VeR /..../..../..../...., tertanggal Tujuh belas bulan November tahun
dua ribu sembilan belas, maka berdasarkan surat tersebut dengan ini telah
dilakukan pemeriksaan dengan tanggal dan jam sesuai yang tercantum dibawah ini
pada hasil pemeriksaan di Rumah Sakit Umum Daerah Kabelota pada pasien yang
tercatat dengan nomor rekam medis 030731 dengan identitas berdasarkan surat
permintaan visum tersebut sebagai berikut: -----------------------------------------------
Nama : Tn. A ---------------------------------------------------------------------------
Jenis kelamin : Laki-laki-------------------------------------------------------------------
Umur : Tiga puluh satu tahun ------------------------------------------------------
Agama : Islam ----------------------------------------------------------------------------
Alamat : Desa Lolipesua, Kec. Banawa, Kab. Donggala -----------------------
Hasil pemeriksaan di ruang Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Daerah
Kabelota pukul sepuluh nol nol pagi waktu Indonesia bagian tengah.---------------
1. Pemeriksaan umum : ------------------------------------------------------------------------------
a. Label mayat : Tidak berlabel ----------------------------------------------
b. Segel mayat : Tidak bersegel ---------------------------------------------
c. Tutup bungkus mayat : Kepala mayat telah terbungkus oleh karung
beras berwarna putih bergaris warna biru dan merah, dan seluruh tubuh
mayat ditutupi oleh kain berwarna ungu dengan motif berbentuk ketupat yang
didalam tiap ketupat bentuk bintang dengan warna kuning--------------------------
d. Pakaian mayat : Tampak mayat mengenakan baju berwarna
merah hati dengan tulisan west SOUL CLS 542/DSG berwarna putih dan
hitam pada dada kiri, dan tulisan COLBUS pada area bahu kanan depan,
dengan merek baju colbus didapatkan noda berwarna merah pada area leher
baju, bahu bagian kanan baju, dan bagian belakang baju. Dan celana pendek
selutut berwarna hitam dengan karet pada pinggang dan ujung bawah celana
berwarna abu-abu bintik hitam bertuliskan QUIKSILVER the mountain and the
wave berwarna putih pada celana depan bagian bawah sebelah kanan, mayat
mengenakan celana dalam berwarna hitam dengan garis putih di bagian atas
-------------------------------------------------------------------------------------------------------
e. Perhiasan mayat : Tidak ditemukan perhiasan------------------------------
Visum Et Repertum: ---/----/----/--/---
Halaman 3 dari 5 halaman
beraturan, berwarna kemerahan. Pada area pipi sebelah kiri atas tampak
dua luka lecet yang pertama berukuran panjang tiga sentimeter dan lebar
satu koma lima sentimeter dan yang kedua berukuran panjang tiga
sentimeter dan lebar nol koma lima sentimeter berwarna kemerahan
dengan bentuk tidak beraturan. Dan tampak satu luka lecet pada pelipis
sebelah kiri berukuran panjang dua koma lima sentimeter dan lebar satu
koma lima sentimeter berwarna merah keunguan, bentuk tidak beraturan--
---------------------------------------------------------------------------------------------------
7) Dagu : Tampak luka lecet pada pada dagu sebelah kiri berukuran
panjang empat koma lima sentimeter dengan lebar satu koma lima meter
berwarna merah keunguan dengan batas tidak tegas dan tepi tidak
beraturan. Terdapat gemeretak tulang pada dagu sebelah kanan-------------
8) Telinga : Tampak perdarahan aktif pada kedua telinga, terdapat cairan
berwarna kemerahan dan beraroma amis. Tidak didapatkan adanya pada
perlukaan lain pada area kedua telinga, tidak didapatkan pembengkakan
dan tidak didapatkan adanya gemertak pada tulang telinga --------------------
c. Leher : Tampak luka lecet pada area leher kanan berwarna kemerahan
dengan ukuran panjang tiga belas sentimeter dan lebar dua koma lima
sentimeter, tidak berbatas tegas, bentuk tidak beraturan, didapatkan adanya
patahan (fraktur) pada tulang leher---------------------------------------------------------
d. Dada : tampak dada bentuk tidak simetris. Tampak tiga luka lecet yang
saling terhubung pada daerah dada bagian atas berwarna kemerahan, yang
sebelah kiri berukuran panjang Sembilan sentimeter dan lebar empat
sentimeter, pada dada tengah atas berukuran Sembilan sentimeter dan lebar
tiga sentimeter, pada daerah dada sebelah kiri berukuran panjang sepuluh
sentimeter dan lebar tujuh sentimeter, pada perabaan terdapat adanya
gemeretak tulang pada dada sebelah kanan. .------------------------------------------
e. Bagian perut : Terdapat dua luka lecet pada area perut, yang pertama
berukuran panjang nol koma lima sentimeter dan lebar nol koma lima
sentimeter, pada luka kedua berukuran panjang satu sentimeter dan lebar nol
koma lima sentimeter, berwarna kemerahan, bentuk tidak beraturan. Dan
terdapat luka lecet yang tidak beraturan, berbentuk seperti hamburan pasir
pada area perut bawah kanan berwarna kemerahan. Tidak ditemukan
adanya kelainan (kemerahan, pembengkakan dan jenis luka lainnya). ----------
Visum Et Repertum: ---/----/----/--/---
Halaman 6 dari 5 halaman
Tampak tattoo pada lengan kiri atas bagian samping bermotif tidak jelas
(abstrak) dan terdapat tulisan maya. Tampak satu luka lecet pada area
lengan atas bagian depan berukuran panjang tujuh lebar tiga koma lima
sentimeter, berwarna kemerahan berbatas tidak tegas, bentuk tidak
beraturan. Tampak luka robek apa area siku dalam pada lengan sebelah kiri
berukuran panjang dua sentimeter dan lebar satu sentimeter, berwarna
kemerahan, bentuk tidak beraturan, terbing luka terdiri atas jaringan kulit, otot,
dan lemak. pada perabaan terdapat patah tulang (fraktur) tertutup pada area
lengan atas sebelah kiri.
k. Bagian anggota gerak bawah : Kuku-kuku tampak pucat, pada kuku jari
kelinking sebelah kiri tampak luka lecet berukuran panjang nol koma lima
lebar nol koma lima dengan tepi tidak beraturan. Pada paha kiri bagian sisi
dalam tampak luka lecet berbentuk seperti hamburan pasir, tidak beraturan
dengan panjang luka dua koma delapan sentimeter dan lebar dua sentimeter
berwarna kemerahan. Pada lutut kaki kiri tampak luka lecet dengan berukuran
panjang empat sentimeter dengan lebar tiga sentimeter berwarna merah
kehitaman, bentuk tidak beraturan dan tepi tidak rata. Pada betis sebelah kiri
sisi luar terdapat tattoo berwarna hitam berbentuk abstrak. Pada perabaan
bagian – bagian tersebut tidak didapatkan pembengkakan, kelainan dan,
gemeretak tulang dan patah tulang tertutup maupun terbuka. Di temukan dua
luka lecet, yang pertama pada area Pada paha kaki sebelah kanan sisi luar
berukuran panjang lima sentimeter lebar satu koma lima sentimeter bentuk
tidak beraturan, dan luka kedua terdapat pada area lutut depan bagian atas
berukuran panjang dua koma lima sentimeter dan lebar dua sentimeter
berwarna merah keunguan, bentuk tidak beraturan. Tidak didapatkan adanya
gemeretak maupun patah tulang pada kaki bagian kanan---------------------------
l. Bagian tubuh lain selain yang disebutkan diatas, tidak ditemukan adanya
tanda-tanda kelainan (normal) atau tidak ditemukan adanya kelainan
(kemerahan, pembengkakan dan jenis luka lainnya) dan tidak ditemukan
adanya gemeretak tulang, fraktur terbuka ataupun fraktur tertutup. ------------
3. Penanganan dan tindakan :
Dilakukan pembersihan luka menggunakan cairan natrium klorida nol koma
Sembilan persen fisiologis------------------------------------------------------------------------
Visum Et Repertum: ---/----/----/--/---
Halaman 8 dari 5 halaman