PEMERINTAH KABUPATEN AGAM

KECAMATAN TANJUNG RAYA

Alamat : Simp.Gantiang Koto Gadang - Kode Pos : 26471

SURAT PERNYATAAN PEMBEBASAN LAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya:

Nama : JASRIL
Nik : 1306030604600001
TTL : Koto Gadang, 06-04-1960
Agama : Islam
Alamat : Darek Jorong Baruah, Nagari Koto Gadang VI Koto, Kec.Tanjung Raya,
Kab. Agam
Menyatakan dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan dari pihak manapun bahwa benar
saya membebaskan lahan tanah Selebar 8M X 2M untuk Pembangunan MCK umum diatas tanah
milik saya yang beralamat di Surau Pandan Jorong Baruah, Nagari Koto Gadang VI Koto,
Kec Tanjung Raya, Kab. Agam dan tidak menuntut ganti rugi atas tanaman dan atau segala bentuk isi
yang tumbuh/berdiri diatas tanah tersebut karena untuk kebutuhan bersama (Umum).
Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat, sadar dan tanpa ada unsur
paksaan dari pihak manapun dan untuk dapat dipergunakan dimana mestinya

Koto Gadang, 29 Agustus 2017

Pembuat Pernyataan,

JASRIL

Mengetahui :
WALI JORONG WALINAGARI
BARUAH KOTO GADANG VI KOTO

RIDWAN H. YOHANNES