Anda di halaman 1dari 9

BAB 2

LAPORAN KASUS

2.1. Identifikasi

Seorang anak laki-laki, AM, umur 8 tahun, beralamat di luar kota,

berobat ke poli mata pada tanggal 3 April 2018 dengan nomor rekam

medis 592226

2.2 Anamnesis ( Alloanamnesis pada tanggal 3 April 2018)

2. 2. 1. Keluhan Utama:

Mata kiri menonnjol

2. 2. 2. Riwayat perjalanan Penyakit

Pasien megeluh mata kiri menonjol sejak 5 tahun yang lalu

disertai pandangan kabur. Mata kiri menonjol semakin membesar.

Nyeri tidak ada, gatal tidak ada, rasa mengganjal diakui.

Sejak 1 tahun, penderita mengeluh mata kiri menonjol semakin

membesar sampai seukuran telur ayam dan nyeri tidak ada.

Penderita kemudian berobat kepoli mata RSMH Palembang,

kemudian penderita menjalani 3 kali siklus kemoterapi namun tidak

terjadi pengecilan pada bola mata dan pasien tidak berobat kembali.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penglihatan mata kiri kabur sejak usia 2 tahun seiring

dengan mata yang semakin menonjol dan membesar. Riwayat mata

merah sebelumnya diakui. Riwayat mata kiri sepert mata kucing (-).
Riwayat trauma pada mata kiri (-). Riwayat penyakit yang sama

dalam keluarga disangkal

2.3 Pemeriksaan Fisik

Status generalis:

Sens : kompos mentis

TD : 110/80 mmHg

Nadi : 82 x/mnt

Temp : Afebris

Kepala : Mata (lihat status oftalmologikus)

Leher : Tak ada pembesaran KGB

Ketiak : Tidak ada pembesaran KGB

Kepala : Normal, mata ( Lihat status oftalmologikus).

Leher : KGB leher tidak membesar.

KGB Pre aurikular tidak membesar

KGB Post aurikular tidak membesar

KGB Klavikula tidak membesar

KGB Axilla tidak membesar

Thorak : Jantung dan paru-paru dalam batas normal.

Abdomen : Hepar dan lien dalam batas normal.

Ekstremitas : Dalam batas normal.

Kulit : Dalam batas normal


Status Oftalmologis

OD OS

Visus 6/6 NLP


TIO 18,5 mmHg -
KBM Asimetris
GBM Baik ke segala -
arah
Palpebra Tenang Edema (+)
Konjungtiva Tenang Kemosis (+),
hiperemis (+)
Kornea Jernih Tidak dapat dinilai
BMD Sedang Tidak dapat dinilai
Iris Gambaran baik Tidak dapat dinilai
Pupil B, C, RC (+), Ø 3 Tidak dapat dinilai
mm
Lensa Jernih Tidak dapat dinilai

Funduskopi
- Refleks fundus okuli (+) Tidak dapat dinilai
- - Papil Bulat, batas tegas,
warna merah
normal, c/d:0,3 a/v:
- Makula 2:3
- Retina RF (+) N
Kontur pembuluh
darah baik

2.4. Diagnosis Banding

- Suspek Massa retrobulbar OS

2.5. Diagnosis Kerja

Suspek Rhabdomyosarcoma OS

2.6 Penatalaksanaan

- Informed consent

- pro CT Scan kepala

- pro konsul Anak

- pro konsul THT-KL

- Pro konsul subdivi rekonstruksi

2.7. Prognosis

- Quo ad vitam : bonam

- Quo ad fungsionam : malam


Hasil CT Scan :

Kesan : Massa di rongga orbita kiri ukuran 7,30x8,81x7,60 cm

mendesak dan menginfiltrasi bulbus oculi mengakibatkan prolaps

bulbus oculi, struktur otot-otot tampak menghilang, sangat mungkin

massa berasal dari musculus obliqus dan rectus kiri bilateral, sugestif

rhabdomyosarcoma oculi sinistra disertai pelebaran dinding lateral

atap orbita dan dasar orbita kiri dan dinding lateral sinus etmoidalis.
Jawaban Konsul THT-KL :

A/ Rhabdomyosarcoma OS

P/ Tidak ada tatalaksana khusus di bidang THT-KL

Jawaban konsul dari bagian Anak Divisi Onkologi

A/ Massa tumor retrobulbar OS

P/ Telah dilakukan kemoterapi namun respon terapi pengecilan

massa tumor sedikit.

Saran untuk pengangkatan massa tumor di bagian mata

Jawaban konsul dari bagian Subdivisi rekonstruksi

A/ Suspek Rhabdomyosarcoma OS

P/ Saran : Biopsi Insisi, jika ada hasil PA ada pertimbangan

dilakukan wide eksisi, assesment ulang join rekonstruksi

Status Oftalmologis tanggal 4 April 2018

OD OS

Visus 6/6 NLP


TIO 18,5 mmHg -
KBM Asimetris
GBM Baik ke segala -
arah
Palpebra Tenang Edema (+)
Konjungtiva Tenang Kemosis (+),
hiperemis (+)
Kornea Jernih Tidak dapat dinilai
BMD Sedang Tidak dapat dinilai
Iris Gambaran baik Tidak dapat dinilai
Pupil B, C, RC (+), Ø 3 Tidak dapat dinilai
mm
Lensa Jernih Tidak dapat dinilai

Funduskopi
- Refleks fundus okuli (+) Tidak dapat dinilai
- - Papil Bulat, batas tegas,
warna merah
normal, c/d:0,3 a/v:
- Makula 2:3
- Retina RF (+) N
Kontur pembuluh
darah baik

Diagnosis Banding

Suspek Massa retrobulbar OS

Diagnosis Kerja

Suspek Rhabdomyosarcoma OS

Penatalaksanaan

- Informed consent
- Pro eksenterasi OS dengan anestesi umum

- Pro konsul Anestesi

Jawaban konsul Bagian anestesi

A/ Suspek rhabdomyosarcoma OS pro eksenterasi OS

P/ ACC operasi

Tindakan operasi 26 April 2018

Laporan operasi :

 Pasien dalam posisi terlentang dalam keadaan anestesim

umum

 Dilakukan tindakan aseptik dan antiseptik pada mata kiri

 Dilakukan pemasangan duk steril bolong pada mata kiri

 Dilakukan eksisi mengikuti rima orbita

 kemudian dilakukan undermain pada pinggir rima orbita

sampai kedalam,saraf optik teridentifikasi

 Dilakukan pemotongan saraf optik, bola mata dikeluarkan

 Dilakukan kuretasi melepaskan jaringan periosteal sampai

perdarahan berhenti

 Dilakukan pemasangan kassa vaselin dan salep antibiotik

 Ditutup dengan kassa steril

 Operasi selesai

Hasil pemeriksaan Patologi Anatomi :

Kesan : Lymphangioma regio orbita sinistra