Perihal : Permohonan Perbaikan Akta Lahir Mempawah, 25 Juni 2019

Kepada
Yth. Ketua Pengadilan Negeri Mempawah
Di-
MEMPAWAH
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama Lengkap : AFRIZA IWAN TONA
2. Jenis Kelamin : Laki- laki
3. Tempat/ Tanggal Lahir : Timang Gajah/ 26-06-1992
4. Kebangsaan/Agama : Indonesia / Islam
5. Pekerjaan : Wiraswasta
6. Alamat : JL. Raya Sungai Pinang RT.022 RW.008 Desa Kalimas
Kecamatan Sungai Kakap Kabupaten Kubu Raya

Dengan ini perkenankanlah saya mengajukan permohonan kepada ketua Pengadilan Negeri
Mempawah sebagai berikut :
1. Bahwa pemohon mempunyai akte kelahiran dengan nama AFRIZA IWAN TONA
sebagaimana tercantum dalam Kutipan Akta Kelahiran Nomor : 1117-LU-11102012-
0067, tertanggal 11 Oktober 2012 yang dikeluarkan oleh Kepala Kantor Catatan Sipil
Kabupaten Bener Meriah.
2. Bahwa dalam Akta Kelahiran pemohon tersebut ada kesalahan pada penulisan Nama
yaitu pada Akta kelahiran tertulis APRIJA IWAN TONA seharusnya tertulis
AFRIZA IWAN TONA.
3. Bahwa pemohon bermaksud untuk memperbaiki Penulisan Nama Pemohon tersebut.
4. Bahwa Maksud Pemohon memperbaiki akta kelahiran pemohon tersebut adalah untuk
menyesuaikan dengan dokumen milik pemohon yang berdasarkan Ijazah SMA No.
DN -06 Ma 0009201 tanggal 16 Mei 2011.
5. Bahwa untuk merealisasikan maksud pemohon tersebut maka harus terlebih dahulu
memperoleh izin/ penetapan dari pengadilan.
6. Bahwa oleh karena pemohon bertempat tinggal di Wilayah Hukum Pengadilan Negeri
Mempawah maka permohonan ini pemohon ajukan ke pengadilan Negeri
Mempawah.
Dengan alasan –alasan tersebut kiranya ketua pengadilan berkenan memanggil ,menyidangkan
dan memberikan penetapan sebagai berikut :
1. Mengabulkan permohonan pemohon.
2. Menyatakan memberi izin kepada pemohon untuk memperbaiki penulisan nama
pemohon pada kutipan akta kelahiran dikantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan
Sipil Kabupaten Kubu Raya, yang semula tertulis APRIJA IWAN TONA menjadi
AFRIZA IWAN TONA.
3. Memerintahkan kepada kantor Dinas dan Kependudukan dan Pencatatan Sipil
Kabupaten Kubu Raya untuk mencatatkan tentang perbaikan penulisan Nama
pemohon tersebut dalam register yang disediakan untuk itu:
4. Membebankan Biaya permohonan ini kepada pemohon.

Demikian permohonan ini saya ajukan kehadapan ketua Pengadilan Negeri Mempawah dan atas
terkabulnya permohonan ini saya ucapkan terima kasih.

Hormat Pemohon

AFRIZA IWAN TONA