SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap : SITI ZALNA SESE

2. NIP :
3. Tempat / Tgl. Lahir : PURE, 31 Desember 1963
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Kebangsaan : Indonesia
7. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
8. Pangkat / Golongan Ruang : Pengatur Muda / II b
a. Jabatan : Kepala Sekolah
b. Struktural : Guru TK
c. Fungsional :-
9. Pada Instansi Dep. / Lembaga : Dinas Dikbud
10. Masa Kerja :
a. Masa Kerja Golongan : 20 Tahun 09 Bulan
b. Masa Kerja Tambahan : - Tahun – Bulan
c. Masa Kerja Seluruhnya : 27 Tahun 5 Bulan
11. Digaji menurut PP No. 25 Tahun 2010 dengan gaji Pokok sebesar Rp. 2.903.000,- T.M.T : 01 April 2006
Alamat / tempat tinggal : Kel. Labunia Kec. Wakorumba Selatan

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :-
Dengan mendapat penghasilan sebesar : Rp. - Sebulan
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Sebesar : Rp. - Sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Tanggal
Nama Istri / Suami / Anak Pekerjaan / Keterangan
No Tanggungan Kelahiran / Umur Perkawinan Sekolah (AK, AT, AA)
1. LA ODE RAJA 31-12-1952 5-2-2008 PENSIUN PNS
2. SITI ZALNA SESE 31-12-1963 5-2-2008 PNS
3.
4.

d. Jumlah anak seluruhnya yang menjadi tanggungan - orang

e. jumlah anak yang masuk daftar gaji - orang
f. Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu),
saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku. Dan bersedia
mengembalikan uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui, Raha, 1 Oktober 2013

Kepala TK DW. KEL. LABUNIA
Kabupaten Muna Yang membuat peryataan ,

SITI ZALNA SESE SITI ZALNA SESE

NIP. 196312312006042053 NIP. 196312312006042053