Anda di halaman 1dari 5

SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKUSOR FARMASI

Nomor : ... / ... / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : Dwi Apriyana, S.Farm, Apt
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab
Nomor SIPA : 19940430/SIPA_32.01/DPMPTSP/2019/2.1/00251

Mengajukan pesanan obat mengandung Prekusor Farmasi, kepada :


Nama PBF : PT Cipta Sukses Medika
Alamat : Perum. Bilabong G1 No 7 Cimanggis, Bojong Gede - Bogor
Telepon : 085781144000

Jenis obat mengandung Prekusor Farmasi yang dipesan, adalah :


Jumla
No Nama Obat Zat Aktif Satuan Terbilang
h
1 2 3 4 5 6

Obat mengandung Prekusor Farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi


kebutuhan, pada :
Nama : Klinik Atang Sendjaja
Alamat : Komplek TNI AU Blok B12 No 1 Atang Sendjaja – Bogor
Nomor Izin Klinik : 445.9/630/0002/BPMPTSP/2015

Bogor, .............................. 2019


Pemesan,

..................................................
SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKUSOR FARMASI
Nomor : ... / ... / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : Dwi Apriyana, S.Farm, Apt
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab
Nomor SIPA : 19940430/SIPA_32.01/DPMPTSP/2019/2.1/00251

Mengajukan pesanan obat mengandung Prekusor Farmasi, kepada :


Nama PBF : PT Cipta Sukses Medika
Alamat : Perum. Bilabong G1 No 7 Cimanggis, Bojong Gede - Bogor
Telepon : 085781144000

Jenis obat mengandung Prekusor Farmasi yang dipesan, adalah :


Jumla
No Nama Obat Zat Aktif Satuan Terbilang
h
1 2 3 4 5 6

Obat mengandung Prekusor Farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi


kebutuhan, pada :
Nama : Klinik Atang Sendjaja
Alamat : Komplek TNI AU Blok B12 No 1 Atang Sendjaja – Bogor
Nomor Izin Klinik : 445.9/630/0002/BPMPTSP/2015

Bogor, .............................. 2020


Pemesan,

..................................................
SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG OOT FARMASI
Nomor : ... / ... / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : Dwi Apriyana, S.Farm, Apt
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab
Nomor SIPA : 19940430/SIPA_32.01/DPMPTSP/2019/2.1/00251

Mengajukan pesanan obat mengandung OOT Farmasi, kepada :


Nama PBF : PT Cipta Sukses Medika
Alamat : Perum. Bilabong G1 No 7 Cimanggis, Bojong Gede - Bogor
Telepon : 085781144000

Jenis obat mengandung OOT Farmasi yang dipesan, adalah :


Jumla
No Nama Obat Zat Aktif Satuan Terbilang
h
1 2 3 4 5 6

Obat mengandung OOT Farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan,
pada :
Nama : Klinik Atang Sendjaja
Alamat : Komplek TNI AU Blok B12 No 1 Atang Sendjaja – Bogor
Nomor Izin Klinik : 445.9/630/0002/BPMPTSP/2015

Bogor, .............................. 2019


Pemesan,

..................................................
SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG OOT FARMASI
Nomor : ... / ... / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : Dwi Apriyana, S.Farm, Apt
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab
Nomor SIPA : 19940430/SIPA_32.01/DPMPTSP/2019/2.1/00251

Mengajukan pesanan obat mengandung OOT Farmasi, kepada :


Nama PBF : PT Cipta Sukses Medika
Alamat : Perum. Bilabong G1 No 7 Cimanggis, Bojong Gede - Bogor
Telepon : 085781144000

Jenis obat mengandung OOT Farmasi yang dipesan, adalah :


Jumla
No Nama Obat Zat Aktif Satuan Terbilang
h
1 2 3 4 5 6

Obat mengandung OOT Farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan,
pada :
Nama : Klinik Atang Sendjaja
Alamat : Komplek TNI AU Blok B12 No 1 Atang Sendjaja – Bogor
Nomor Izin Klinik : 445.9/630/0002/BPMPTSP/2015

Bogor, .............................. 2020


Pemesan,

..................................................