Cek List Monitoring Kinerja Pihak Ketiga ( RSU Harapan Ibu)

Tentang Kerjasama Dalam Pelaksanaan Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan

No Indikator Ada Tidak

1 Kelengkapan dokumen kontrak V
a. Ruang Lingkup pekerjaan V
b. Jangka waktu perjanjian kontrak V
c. Hak dan kewajiban pihak pertama V
d. Hak dan kewajiban pihak kedua V
e. Waktu Pelaksanaan Kegiatan V
f. Pemutusan perjanjian kontrak dari salah satu pihak V
2 Proses pelaksanaan kegiatan sesuai dengan kontrak
a. Ketepatan pelaksananaan kegiatan sesuai jadwal V
b. Bukti pelaksanaan kegiatan V

Kemangkon, Desember 2019

Petugas

Ciptadi, AMK
Cek List Monitoring Kinerja Pihak Ketiga ( RSKBD Panti Nugroho)
Tentang Kerjasama Dalam Pelaksanaan Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan

No Indikator Ada Tidak

1 Kelengkapan dokumen kontrak V
a. Ruang Lingkup pekerjaan V
b. Jangka waktu perjanjian kontrak V
c. Hak dan kewajiban pihak pertama V
d. Hak dan kewajiban pihak kedua V
e. Waktu Pelaksanaan kegiatan V
f. Pemutusan perjanjian kontrak dari salah satu pihak V
2 Proses pelaksanaan kegiatan sesuai dengan kontrak
a. Ketepatan pelaksananaan kegiatan sesuai jadwal V
b. Bukti pelaksanaan kegiatan V

Kemangkon, Desember 2019

Petugas

Ciptadi, AMK
Cek List Monitoring Kinerja Pihak Ketiga ( RSUD dr. Goeteng Tarunadibrata Purbalingga )
Tentang Kerjasama Dalam Pelaksanaan Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan

No Indikator Ada Tidak

1 Kelengkapan dokumen kontrak V
g. Ruang Lingkup pekerjaan V
h. Jangka waktu perjanjian kontrak V
i. Hak dan kewajiban pihak pertama V
j. Hak dan kewajiban pihak kedua V
k. Waktu Pelaksanaan kegiatan V
l. Pemutusan perjanjian kontrak dari salah satu pihak V
2 Proses pelaksanaan kegiatan sesuai dengan kontrak
c. Ketepatan pelaksananaan kegiatan sesuai jadwal V
d. Bukti pelaksanaan kegiatan V

Kemangkon, Desember 2019

Petugas

Ciptadi, AMK
Cek List Monitoring Kinerja Pihak Ketiga ( RS Siaga Medika )
Tentang Kerjasama Dalam Pelaksanaan Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan

No Indikator Ada Tidak

1 Kelengkapan dokumen kontrak V
a. Ruang Lingkup pekerjaan V
b. Jangka waktu perjanjian kontrak V
c. Hak dan kewajiban pihak pertama V
d. Hak dan kewajiban pihak kedua V
e. Waktu Pelaksanaan kegiatan V
f. Pemutusan perjanjian kontrak dari salah satu pihak V
2 Proses pelaksanaan kegiatan sesuai dengan kontrak
a. Ketepatan pelaksananaan kegiatan sesuai jadwal V
b. Bukti pelaksanaan kegiatan V

Kemangkon, Desember 2019

Petugas

Ciptadi, AMK
Cek List Monitoring Kinerja Pihak Ketiga ( RSIA Ummu Hani )
Tentang Kerjasama Dalam Pelaksanaan Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan

No Indikator Ada Tidak

1 Kelengkapan dokumen kontrak V
g. Ruang Lingkup pekerjaan V
h. Jangka waktu perjanjian kontrak V
i. Hak dan kewajiban pihak pertama V
j. Hak dan kewajiban pihak kedua V
k. Waktu V
l.
m.
n. Pelaksanaan kegiatan
o. Pemutusan perjanjian kontrak dari salah satu pihak V
2 Proses pelaksanaan kegiatan sesuai dengan kontrak
c. Ketepatan pelaksananaan kegiatan sesuai jadwal V
d. Bukti pelaksanaan kegiatan V

Kemangkon, Desember 2019

Petugas

Ciptadi, AMK
Cek List Monitoring Kinerja Pihak Ketiga RSU Nirmala
Tentang Kerjasama Dalam Pelaksanaan Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan

No Indikator Ada Tidak

1 Kelengkapan dokumen kontrak
a. Ruang Lingkup pekerjaan V
b. Jangka waktu perjanjian kontrak V
c. Hak dan kewajiban pihak pertama V
d. Hak dan kewajiban pihak kedua V
e. Waktu Pelaksanaan kegiatan V
f. Pemutusan perjanjian kontrak dari salah satu pihak V
2 Proses pelaksanaan kegiatan sesuai dengan kontrak
a. Ketepatan pelaksananaan kegiatan sesuai jadwal V
b. Bukti pelaksanaan kegiatan V

Kemangkon, September 2019

Petugas

Marfita Kunto Rahayu, SH

Cek List Monitoring Kinerja Pihak Ketiga ( PT Arah )
Tentang Jasa Pengangkutan dan Pengelolaan Limbah B3 dan Non Medis

No Indikator Ada Tidak

1 Kelengkapan dokumen kontrak
a. Ruang Lingkup pekerjaan
b. Jangka waktu perjanjian kontrak V
c. Imbalan jasa dan cara pembayaran V
d. Pajak - pajak V
e. Hak dan kewajiban pihak pertama V
f. Hak dan kewajiban pihak kedua V
g. Waktu pelaksanaan kegiatan V
h. Kerugian yang diakibatkan salah satu pihak V
i. Pemutusan perjanjian kontrak dari salah satu pihak V

2 Proses pelaksanaan kegiatan sesuai dengan kontrak

a. Ketepatan pelaksananaan kegiatan sesuai jadwal V
b. Bukti pelaksanaan kegiatan V

Kemangkon, Desember 2019

Petugas

Ciptadi, AMK