Nama PPDS: dr.

Muhammad Reza
Unit Kegiatan: CBD (Case Base Discussion) Poliklinik Obstetri
Nama Pasien: Ny. Sakdiah
Usia: 37 tahun
No. MR: 83-41-22
Tanggal masuk: 4 Juni 2012
Anamnesis:
04/06/2012 pukul 11.30

Keluhan utama : Kontrol kehamilan

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien mengaku hamil sudah lewat 9 bulan, HPHT 24
Agustus 2011-TP 30 Mei 2012~ 41-42 minggu. Pasien selama ini kontrol kehamilan
di bidan 5x dan SpOG 1x, USG (+), terakhir 1 bulan SMRS dikatakan janin dalam
keadaan baik. Mules-mules (-). Keluar air-air (-), keluar lendir darah (-). Gerakan
janin (+) aktif dirasakan ibu.

Riw menstruasi: menarche usia 12 thn, teratur, 7 hr, GP 3x/hr, nyeri haid (-)

Riw penyakit dahulu : Asma (-), Hipertensi (-), Jantung (-), DM (-), Alergi (-)

Riw penyakit keluarga : Asma (-), Hipertensi (-), Jantung (-), DM (-), Alergi (-)

Riwayat pernikahan : 1 kali, 9 tahun

Riw KB : (-)

Riwayat persalinan :

I. Keguguran, usia 8 minggu, dikuret dokter

II. Laki-laki, 7 tahun, 2500 gr, normal, bidan, sehat

III. Perempuan, 4.5 tahun, 3000 gr, normal, bidan sehat

IV. Kehamilan ini

1
Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum: baik, kesadaran : Compos Mentis, Berat Badan : 61 kg Tinggi

Badan : 157 cm

Tekanan Darah 120/80 mmHg, Nadi : 82 x/menit, Pernafasan : 22 x/menit, Suhu

36,7⁰ C

Status generalis:

Mata : Konjungtiva pucat -/- sklera ikterik -/-

Jantung : BJ I>II murni reguler, murmur (-), gallop (-)

Pulmo : Vesikuler kanan = kiri, wheezing -/-, ronkhi -/-

Abdomen : Besar sesuai usia kehamilan

Ekstremitas : Akral hangat, edema (-)

Status obstetri :

TFU 30 cm, puki, kepala, TBJ 2790 gr, his (-), DJJ 154 dpm, Punggung kanan,
kepala belum masuk PAP

Inspeksi : Vulva/Uretra dalam batas normal

Inspekulo : portio livid, OUE tertutup, fluor (-), fluksus (-)

VT: Portio kenyal, posterior, eff. (-), Ø (-), kepala H I

Pelvimetri klinis : promontorium tidak teraba, linea inominata 1/3-1/3, sakrum konkaf,
spina ischiadica tidak menonjol, arkus pubis > 90⁰  Kesan : panggul luas

Lab 4 Juni 2012 :

Hb: 10.2 gr/dl

Ht : 30%

Trombosit : 183.000/µl

Leukosit : 8.900/µl

GDS : 129 gr/dl

2
USG :

BPD 89mm/Fl 76mm/AC 324mm/EFW 2869 gr/plasenta fundus/AFI 8/presentasi

kepala

Kesan : janin presentasi kepala tunggal hidup, hamil 41-41 minggu

Asessment : G1 Hamil 41-42 minggu, Janin Presentasi Kepala Tunggal Hidup,

belum inpartu

Planning :

Rujuk ke kamar bersalin

Rencana terminasi kehamilan

4 Juni 2012

15.00

S/ Mules (-), Gerak janin (+),

O/ KU : baik, Kesad : CM, TD : 120/80 mmHg, N : 84x/mnt, RR : 22x/mnt, S : 36.6C,

St. Generalis : dbn

St. Obstetri :

TFU 30 cm, puki, kepala, TBJ 2790 gr his (-), DJJ 154 dpm

I : V/U dalam batas normal

I/O : portio licin, OUE terbuka, fluor (-), fluksus (-)

VT: Portio kenyal, posterior, eff. (-), Ø (-), kepala H I

A/

G4P2A1 Hamil 41-42 minggu, Janin Presentasi Kepala Tunggal Hidup, belum
inpartu

P/

Observasi tanda vital, his, DJJ/jam

Rencana awal partus pervaginam

3
Induksi persalinan dengan 5 IU Oksitosin dalam 500 cc RL. Dimulai dari tetesan 4
mIU. Dinaikkan 2 mIU/menit setiap 30 menit, sampai tercapai his adekuat. maksimal
20 mIU

15.00

S/ Mules (-), Gerak janin (+),

O/ KU : baik, Kesad : CM, TD : 120/80 mmHg, N : 84x/mnt, RR : 22x/mnt, S : 36.6C,

St. Generalis : dbn

St. Obstetri :

TFU 30 cm, puki, kepala, TBJ 2790 gr his (-), DJJ 154 dpm

I : V/U dalam batas normal

I/O : portio licin, OUE terbuka, fluor (-), fluksus (-)

VT: Portio kenyal, posterior, eff. (-), Ø (-), kepala H I

A/

G4P2A1 Hamil 41-42 minggu, Janin Presentasi Kepala Tunggal Hidup, belum
inpartu

P/

Observasi tanda vital, his, DJJ/jam

16.45  tercapai HIS adekuat

17.00

S/

Mules mules(+), Gerak janin (+),

O/

KU : baik, Kesad : CM, TD : 120/80 mmHg, N : 84x/mnt, RR : 22x/mnt, S : 36.4C,

St. Generalis : dbn

St. Obstetri :

DJJ 150 dpm, his 3x/10’/25”

I : V/U tenang

4
VT : portio kenyal, posterior, eff. 20%, Ø 2cm, ket (+), kepala Hodge I-II

A/

G4P2A1 Hamil 41-42 minggu, Janin Presentasi Kepala Tunggal Hidup, PK I laten

P/

Observasi tanda vital, his, DJJ/jam

Rencana awal partus pervaginam

Nilai kemajuan persalinan 8 jam kemudian  01.00

20.00

S/

Keluar air-air, Mules mules (+), Gerak janin (+),

O/

KU : baik, Kesad : CM, TD : 120/80 mmHg, N : 86x/mnt, RR : 22x/mnt, S : 36.5C,

St. Generalis : dbn

St. Obstetri :

DJJ 150 dpm, his 3x/10’/30”

I : V/U tenang

VT : portio lunak, anterior, eff. 10, Ø 7cm, ket (-), kepala Hodge II

A/

G4P2A1 Hamil 41-42 minggu, Janin Presentasi Kepala Tunggal Hidup, PK I aktif

P/

Observasi tanda vital, his, DJJ/jam

Rencana awal partus pervaginam

Nilai kemajuan persalinan 3 jam kemudian  23.00

22.00

S/

Ibu ingin meneran, Gerak janin (+),

O/

5
KU : baik, Kesad : CM, TD : 120/80 mmHg, N : 90x/mnt, RR : 22x/mnt, S : 36.5C,

St. Generalis : dbn

St. Obstetri :

DJJ 145 dpm, his 4-5x/10’/45”

I : V/U tenang

VT : Pembukaan lengkap, ket (-), UUK kiri depan, kepala Hodge II-III

A/

G4P2A1 Hamil 41-42 minggu, Janin Presentasi Kepala Tunggal Hidup, PK II

P/

Observasi tanda vital, his, DJJ/jam

Rencana partus pervaginam

Pimpin menerran setiap ada HIS

22.20

Lahir bayi perempuan, BB 3100 gram, PB 46 cm, A/S 8/9

Dilakukan inisiasi menyusui dini

Bayi dihangatkan dan dikeringkan

Ibu disuntik oksitosin 10 IU IM

Tali pusat dijepit dan dipotong

Dilakukan peregangan tali pusat terkendali

Plasenta lahir lengkap

Dilakukan massage fundus uteri

Luka episiotomi grade I  perineorafi

Perdarahan Kala III-IV 1500 cc

Pengawasan kala IV post partum  ibu dan bayi rawat gabung.

6
7
8