Anda di halaman 1dari 2

FORM DATA DIRI PENGHUNI KOST

NAMA LENGKAP (SESUAI KTP/SIM/KTM) :


NAMA PANGGILAN :
NO. IDENTITAS :
JENIS KELAMIN :
TEMPAT/ TANGGAL LAHIR :
ANAK KE : DARI BERSAUDARA
AGAMA :
ALAMAT RUMAH :
NO. TELEPON :
EMAIL :
FACEBOOK/INSTAGRAM :
PEKERJAAN :
TEMPAT KULIAH/KERJA :
JURUSAN/BAGIAN :
ALAMAT KAMPUS/KANTOR :
STATUS PERKAWINAN : K / BK / JC / JM
NAMA ORANG TUA AYAH :
IBU :
PEKERJAAN ORANG TUA AYAH :
IBU :
ALAMAT ORANG TUA AYAH :
IBU :
NO. TELEPON AYAH :
IBU :

NAMA LENGKAP :
NO. IDENTITAS :
(KTP/SIM/KARTU MAHASISWA)
TEMPAT/TANGGAL/LAHIR :
AGAMA :
ASAL DAERAH :
PEKERJAAN :
TEMPAT KULIAH/KERJA :
JURUSAN :
NAMA ORANG TUA/WALI :
AYAH :
IBU :
PEKERJAAN ORANG TUA/WALI :
AYAH :
IBU :
NO. TELEPON :

BENAR BAHWA BIODATA INI SAYA ISI DENGAN SEJUJUR-JUJURNYA, DAN BERSEDIA MEMATUHI TATA TERTIB YANG BERLAKU.
Makassar,
PEMILIK PENYEWA

(____________________) (__________________)