NAMA PANGGILAN : NO. IDENTITAS : JENIS KELAMIN : TEMPAT/ TANGGAL LAHIR : ANAK KE : DARI BERSAUDARA AGAMA : ALAMAT RUMAH : NO. TELEPON : EMAIL : FACEBOOK/INSTAGRAM : PEKERJAAN : TEMPAT KULIAH/KERJA : JURUSAN/BAGIAN : ALAMAT KAMPUS/KANTOR : STATUS PERKAWINAN : K / BK / JC / JM NAMA ORANG TUA AYAH : IBU : PEKERJAAN ORANG TUA AYAH : IBU : ALAMAT ORANG TUA AYAH : IBU : NO. TELEPON AYAH : IBU :
NAMA LENGKAP : NO. IDENTITAS : (KTP/SIM/KARTU MAHASISWA) TEMPAT/TANGGAL/LAHIR : AGAMA : ASAL DAERAH : PEKERJAAN : TEMPAT KULIAH/KERJA : JURUSAN : NAMA ORANG TUA/WALI : AYAH : IBU : PEKERJAAN ORANG TUA/WALI : AYAH : IBU : NO. TELEPON :
BENAR BAHWA BIODATA INI SAYA ISI DENGAN SEJUJUR-JUJURNYA, DAN BERSEDIA MEMATUHI TATA TERTIB YANG BERLAKU. Makassar, PEMILIK PENYEWA
