Kamboja Seroja Dahlia

1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4
Jenis Kelamin
A Laki-Laki 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
B Perempuan 1 1 1 1 1 1 1
Agama
A Islam 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
B Kristen 1 2
C Katolik 1
D Hindu
E Budha
F Lainnya
Umur
A 45-59 1 1 1 1
B 60-74 1 1 1 1 1 1 1 1
C 75-90 1 1 1 1 1
D >90 1
Suku
A Banjar 1 1
B Bugis
C Jawa 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
D Kutai
E Dayak 1
F Selainnya.. 1 1 1 1
Pendidikan
A TPS 1 1 1 1 1 1
B SD 1 1 1 1 1
C SMP 1 1 1 1 1
D SMA 1 1
E D III
F S1
Pekerjaan
A Buruh 1 1
B Petani
C PNS 1 1
D Swasta 1 1 1 1 1 1 1
E Tidak Kerja 1 1 1 1 1 1 1
Alamat Sebelum
A Di SMD 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
B Luar SMD 1 1 1 1 1
Alasan Masuk
A Mandiri 1 1
B Dinas Sosial 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
C Dibawa Kel. 1 1 1 1 1
Dahlia Tulip Total
5 6 7 1 2 3 4 5 6 7

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 21 21 laki-laki
7 7 45-59 4
0 60-74 3
1 1 1 1 1 1 1 1 23 23 75-90
1 4 4 >90
1 1
0 Perempuan
1 1 1 45-59
0 60-74 3
0 75-90 4
4 4 >90
1 1 1 1 1 13 13
1 1 1 1 9 9
1 2 2
0
1 1 4 4
0
1 1 1 1 1 1 17 17
0
1 2 2
1 5 5
0
1 1 1 9 9
1 1 1 1 9 9
1 6 6
1 3 3
1 1 1
0
0
1 1 4 4
1 1 1
2 2
1 1 1 1 1 12 12
1 1 9 9
0
1 1 1 1 1 1 1 20 20
1 1 1 8 8
0
2 2
1 1 1 14 14
1 1 1 1 1 1 1 12 12
 Kamboja Seroja
1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7
Keadaan Umum
A Kelelahan 1 1 1 1 1 1 1
B Perubahan Nafsu Makan
C Demam
D Keringat Dingin
E Keringat Malam
F Kesulitan Tidur
G Sering Pilek, Infeksi
Kerusakan Integumen
A Pruritus
B Perubahan pigmentasi 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
C Perubahan tekstur 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
D Sering memar
E Perubahan rambut 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
F Perubahan kuku
G Pemajanan lama terhadap matahari
H Pola penyembuhan lesi, memar
Gg. Sistem Pernafasan
A Batuk
B Sesak Nafas
C Hemopteses
D Sputum
E Mengi 1
F Alergi Pernafasan
Gg. Sistem Kardiovaskuler
A Nyeri Dada
B Palpitasi
C Sesak Nafas
D Dispneu pada aktivitas
E Dipsneu noktural paroksimal
F Ortopnea
G Murmur
H Edema
I Varises
J Kaki timpang
K Prestesia
L Perubahan Warna Kaki
Gg. Gastro
A Disfagia
B Tidak dapat mencerna
C Nyeri ulu hati
D Mual/muntah
E Hematemesis
F Perubahan nafsu makan
G Intoleransi makanan
H Ulkus
I Nyeri
J Ikterik
K Benjolan/Massa
L Perubahan kebiasaan defekasi
M Diare
N Konstipasi
O Melena
P Hemoroid
Q Perdarahan rektum
R Pola defekasi biasanya
Gg. S. Perkemihan
A Disuria
B Menetes
C Ragu-ragu
D Dorongan
E Hematuria
F Poliuria
G Oliguria
H Nokturia
I Inkontinensia 1 1
J Nyeri saat berkemih
K Batu
L Infeksi
Gg. Muskulo
A Nyeri persendian 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
B Kekakuan 1 1
C Pembekakkan sendi
D Deformitas
E Spasme
F Kram
G Kelemahan otot
H Masalah cara berjalan
I Nyeri punggung 1 1
J Protesa
K Pola Latihan/Olahraga
L Dampak pada penampilan AKS
Gg. Persyarafan
A Sakit kepala
B Kejang
C Serangan jatuh
D Paralisis 1
E Paresis
F MasalahKoordinasi
G Tic/tremor/spasme
H Parastesia
I Cidera kepala
J Masalah memori
Gg. Endokrin
A Intoleran Panas
B Intoleran Dingin
C Goiter
D Pigmentasi Kulit
E Perubahan rambut
F Polifagia
G Polidipsi
H Poliuria
 Dahlia Tulip Total
1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7

1 1 1 1 1 1 1 1 1 16 16
1 1 1 3 3
0
0
0
1 1 1 3 3
0
0
1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 21 21
1 1 1 1 1 1 1 21 21
0
1 1 1 1 1 1 1 21 21
0
0
0
0
0
0
0
0
1 2 2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1 1 1 5 5
0
0
0
0
1 1 1 1 1 1 20 20
2 2
0
0
0
0
1 1 1 3 3
1 1 2 2
1 1 4 4
0
0
0
0
0
0
0
1 1 1 4 4
0
 1 1 1
1 1 1
0
0
1 1 2 2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
 Kamboja Seroja Dahlia
1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4
Nutrisi
A Skor 12-14 1 1 1 1 1 1 1 1
B Skor 8-11 1 1 1 1 1 1 1 1
C Skor 0-7 1 1
Posisi & Keseimbangan
A 42-54 1 1 1 1 1 1 1
B 28-41 1 1 1 1 1 1 1
C 14-27 1 1 1 1
D 14
Status Fungsional
A >130 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
B 65-125 1 1 1 1 1
C >60 1 1
Status Mental
A Salah 0-3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
B Salah 4-5 1 1 1 1
C Salah 6-8 1 1 1
D Salah 9-10 1
Skala Norton
A 15-20 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
B 12 15 1 1
C <12
MMSE
A 24-30 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
B 17-23 1 1
C 0-16 1 1 1 1 1 1
Macam-Macam Gangguan
A Penglihatan 1
B Wicara 1
C Peraba
D Pendengaran 1 1 1 1 1 1 1
E Pengecap
F Persepsi sensori 1
Keluhan
A Hipertensi 1 1 1 1 1
B Stroke 1 1 1
C Kencing Manis 1
D Asma 1
E Jantung
F TBC
G Lainnya 1 1 1 1 1 1 1 1
Dahlia Tulip Total
5 6 7 1 2 3 4 5 6 7

1 1 10 10
1 1 1 1 1 1 1 1 16 16
2 2
0
1 1 1 10 10
1 1 1 1 1 1 1 14 14
4 4
0
0
1 1 1 1 1 16 16
1 1 1 1 1 10 10
2 2
0
1 1 1 1 1 1 1 17 17
1 5 5
3 3
1 1 3 3
0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 26 26
2 2
0
0
1 1 1 1 1 1 1 1 18 18
2 2
1 1 8 8
0
1 1 1 4 4
1 2 2
0
1 1 1 10 10
0
1 1
0
1 6 6
1 1 5 5
1 1
1 1
0
0
1 1 1 1 1 1 1 15 15
 Kamboja Seroja Dahlia Tulip TOTAL
Handrail
kamar mandi 0
A Ya 1 1 2 2
B Tidak 1 1 2 2
teras wisma 0
A Ya 1 1 1
B Tidak 1 1 1 3 3
Pembuangan Limbah 0
A Tergenang 1 1 1
B Kering 1 1 1 3 3
Pencahayaan sinar 0
A Maksimal 1 1 1 1 4 4
B Tidak Maksimal 0
Kondisi tps 0
A Terbuka 1 1 1 3 3
B Tertutup 1 1 1
Aroma Wisma 0
A Sedap 1 1 2 2
B Kurang Sedap 1 1 2 2
Keberadaan Nyamuk 0
A Cukup Banyak 1 1 1
B Tidak Ada 1 1 1 3 3
Lantai Kamar Mandi 0
A Berisiko Licin 1 1 1 1 4 4
B Tidak Berisiko