PASANGAN USIA SUBUR

NO KK A. TERDAPAT PUS B. AKSEPTOR KB C. JENIS KONTRASEPSI

1 1 2 2 3
2 2 1
3 3 1
4 4 1
5 5 2 2 1
6 6 1
7 7 1
8 8 1
9 9 2 1
10 10 2 2
11 11 1
12 12 2 2 2
13 13 1
14 14 2 2 3
15 15 1
16 16 1
17 17 1

KODE PUS JUMLAH NO

1 TIDAK 11 1
2 YA 6 2

NO PENDIDIKAN JUMLAH NO
1 SD 2 1
2 SMP 8 2
3 SMA 7
4 PT 0
NO
NO IBU MENYUSUI JUMLAH 1
1 TIDAK 0 2
2 YA 0 3
4
NO ALASAN TDK KB JUMLAH 5
1 DILARANG SUAMI 0 6
2 AGAMA 1 7
3 TIDAK TAHU 1
4 DLL 1 NO
1
NO BILA TDK MENYUSUI JUMLAH 2
1 PEKERJAAN 0
2 TIDAK TAHU 0 NO
3 PENYAKIT 0 1
4 DLL 0 2

NO UMUR KEHAMILAN JUMLAH NO

 1 I (0-3 BULAN) 0 1
2 II (4-6 BULAN) 0 2
3 III (7-9 BULAN) 0
NO
NO KEHAMILAN KE JUMLAH 1
1 1 0 2
2 2 0 3
3 3 0
4 >3 0 NO
1
NO USIA BUMIL JUMLAH 2
1 <20TH 0
2 20-30TH 0 NO
3 >30TH 0 1
2
NO KEL. PENYAKIT JUMLAH
1 TIDAK 0 NO
2 YA 0 1
2
NO ALASAN TDK PERIKSA JUMLAH 3
1 TIDAK ADA BIAYA 0
2 TIDAK SEMPAT 0 NO
3 TIDAK TAHU 0 1
4 DLL 0 2

NO ALASAN TDK IMUNISASI JUMLAH NO

1 TIDAK TAHU 0 1
2 WAKTU 0 2
3 DLL 0 3
4
NO DAPAT TT JUMLAH
1 TIDAK 0 NO
2 YA 0 1
2
NO KELUHAN BUMIL JUMLAH
1 LEMAH LETIH LESUH 0 NO
2 PUSING 0 1
3 MUAL DAN MUNTAH 0 2
4 BENGKAK DI KAKI 0 3
5 DLL 0
NO
NO TERDAPAT ANAK/REMAJA JUMLAH 1
1 TIDAK 0 2
2 YA 17
NO
1
2
TERDAPAT PUS ASEPTOR KB

16.6
35.2 7%
9% 64.7
1% 83.3
3%

1 TIDAK 2 YA 1 TIDAK 2 YA

TERDAPAT BUMIL UMUR KEHAMILAN

1 TIDAK
2 YA
100.00
%

TERDAPAT BUTEKI IBU MENYUSUI

1 TIDAK;
100.00%

1 TIDAK 2 YA
1 TIDAK 2 YA

TERDAPAT BALITA DIBAWA KE POSYANDU

100.00%
 100.00%

1 TIDAK 2 YA 1 TIDAK 2 YA

ANAK DAN REMAJA USIA ANAK/REMAJA

23.53%5.88%

100.00% 70.59%

1 TIDAK 2 YA 1 6-10 TAHUN 2 11-15 TAHUN 3 16-21 TAHUN

KEBERADAAN LANSIA KELUHAN PENYAKIT

2 YA;
11.76%
1 TIDAK;
88.24%

1 TIDAK 2 YA 1 TIDAK 2 YA
SIA SUBUR
D. ALASAN TDK MENGGUNAKAN A. TERDAPAT BUMIL B. UMUR TRIMESTER
3 1
1
1
1
1
1
1
1
2 1
4 1
1
1
1
1
1
1
1

ASEPTOR KB JUMLAH
TIDAK 1
YA 5

ADA BUTEKI JUMLAH

TIDAK 17
YA 0

JENIS KONTRASEPSI JUMLAH

SUNTIK 1
SUNTIK 1
PIL 2
SUSUK 0
KONDOM 0
TUBEKTOMI 0
VASEKTOMI 0

TERDAPAT BUMIL JUMLAH

TIDAK 17
YA 0

SUDAHKAH BEROBAT JUMLAH

SUDAH BEROBAT 1
BELUM 0

DIBAWA KE POSYANDU JUMLAH

 TIDAK 0
YA 0

ALASAN TDK KE POSYANDU JUMLAH

JAUH 0
TIDAK ADA WAKTU 0
DLL 0

IMUNISASI JUMLAH
TIDAK 0
YA 0

MEMERIKSA KEHAMILAH JUMLAH

TIDAK 0
YA 0

BERAPA KALI PERIKSA JUMLAH

2KALI 0
3KALI 0
4KALI 0

KEPEMILIKAN KMS JUMLAH

TIDAK 0
YA 0

UPAYA YG TELAH DILAKUKAN JUMLAH

BEROBAT KE SARANA KESEHATAN 2
BEROBAT KE NON MEDIS 0
DIOBATI SENDIRI 0
DLL 0

JUMLAH PEMBERIAN TT JUMLAH

LENGKAP (2KALI) 0
TDK LENGKAP (1KALI) 0

USIA ANAK/REMAJA JUMLAH

6-10 TAHUN 1
11-15 TAHUN 12
16-21 TAHUN 4

TERDAPAT POSYANDU LANSIA JUMLAH

TIDAK 2
YA 0

IKUT POSYANDU LANSIA JUMLAH

TIDAK 2
YA 0
 JENIS KONTRASEPSI

50.025.0
25.0
0% 0%
0%

1 SUNTIK 2 SUNTIK 3 PIL 4 SUSUK

5 KONDOM 6 TUBEKTOMI 7 VASEKTOMI

MUR KEHAMILAN KEHAMILAN KE

11
1 I (0-3 BULAN)
22
2 II (4-6 BULAN)
33
3 III (7-9 BULAN)
4 >3

IBU MENYUSUI LAMA MENYUSUI

1 TIDAK 2 YA 1 <1 BULAN 2 1-4 BULAN 3 5-12 BULAN 4 >12 BULAN

WA KE POSYANDU ALASAN TDK KE POSYANDU

 1 TIDAK 2 YA 1 JAUH 2 TIDAK ADA WAKTU 3 DLL

IA ANAK/REMAJA PENDIDIKAN

23.53%5.88% 11.76%
41.18%
70.59% 47.06%

2 11-15 TAHUN 3 16-21 TAHUN 1 SD 2 SMP 3 SMA 4 PT

LUHAN PENYAKIT JENIS PENYAKIT

100.00%

1 ASMA 2 TBC 3 HIPERTENSI 4K

1 TIDAK 2 YA 5 RHEUMATIK/ ARTHRITIS 6 KATARAK 7 OSTEOPOROSIS 8P
9 JANTUNG 10 LIVER 11 DLL
 IBU HAMIL
C. KEHAMILAN YG KEBERAPA D. USIA BUMIL E. MEMERIKSA KEHAMILAN

NO LAMA MENYUSUI JUMLAH

1 <1 BULAN 0
2 1-4 BULAN 0
3 5-12 BULAN 0
4 >12 BULAN 0

NO KEGIATAN ANAK JUMLAH

1 KEAGAMAAN 3
2 KARANGTARUNA 0
3 OLAHRAGA 0
4 DLL 14

NO ANAK MENDERITA PENYAKT JUMLAH

1 TIDAK 15
2 YA 2

NO TERDAPAT BALITA JUMLAH

1 TIDAK 17
2 YA 0

NO BEROBAT KEMANA JUMLAH

1 MEDIS 1
2 NON MEDIS 0

NO PENGGUNAAN WAKU LUANG JUMLAH

1 MUSIK/TV 7
2 OLAHRAGA 2
3 REKREASI 3
4 KEAGAMAAN 5

NO KEBIASAAN ANAK JUMLAH

1 MEROKOK 3
2 ALKOHOL 0
3 NARKOBA 0
4 DLL 14

NO JENIS IMUNISASI JUMLAH

1 POLIO 0
2 BCG 0
3 DPT 0
4 HEPATITIS 0
5 CAMPAK 0
6 LENGKAP 0

NO KEBERADAAN LANSIA JUMLAH

1 TIDAK 15
2 YA 2

NO JENIS PENYAKIT JUMLAH

1 ASMA 0
2 TBC 0
3 HIPERTENSI 2
4 KENCING MANIS 0
5 RHEUMATIK/ ARTHRITIS 0
6 KATARAK 0
7 OSTEOPOROSIS 0
8 PENYAKIT KULIT 0
9 JANTUNG 0
10 LIVER 0
11 DLL 0

NO HASIL PENIMBANGAN KMS JUMLAH

1 DI DAERAH GARIS HIJAU 0
2 DIATAS GARIS HIJAU SMP KUNING 0
3 DIBAWAH GARIS TITIK 0
4 DIBAWAH GARIS MERAH 0

NO PENGGUNAAN WAKTU SENGGANG JUMLAH

1 BERKEBUN/PEKERJAAN RUMAH 1
2 JALAN-JALAN 0
3 SENAM 0
4 DLL 1

NO ALASAN TIDAK IKUT POSYANDU JUMLAH

1 TIDAK TAHU 0
 2 TIDAK MAU 0

ALASAN TDK KB

33.333.3
33.3
3% 3%
3%

1 DILARANG SUAMI 2 AGAMA

3 TIDAK TAHU 4 DLL

AMILAN KE USIA BUMIL

11
1 <20TH
22
2 20-30TH
33
3 >30TH
4 >3

A MENYUSUI BILA TDK MENYUSUI

LAN 3 5-12 BULAN 4 >12 BULAN 1 PEKERJAAN 2 TIDAK TAHU 3 PENYAKIT 4 DLL

DK KE POSYANDU IMUNISASI
TIDAK ADA WAKTU 3 DLL 1 TIDAK 2 YA

NDIDIKAN KEGIATAN ANAK

11.76% 17.65%
%
47.06% 82.35%

1 KEAGAMAAN 2 KARANGTARUNA
SMP 3 SMA 4 PT 3 OLAHRAGA 4 DLL

JENIS PENYAKIT UPAYA YANG TELAH DIL

100.00%
100.00%

2 TBC 3 HIPERTENSI 4 KENCING MANIS

K/ ARTHRITIS 6 KATARAK 7 OSTEOPOROSIS 8 PENYAKIT KULIT 1 BEROBAT KE SARANA KESEHATAN 2B
10 LIVER 11 DLL 3 DIOBATI SENDIRI 4D
AMIL
F. BERAPA KALI G. ALASAN TIDAK PERIKSA H. MENDAPATKAN TT I. BERAPA KALI TT
MEMERIKSA KEHAMILAN BERAPA KALI PE

1 TIDAK
2 YA

JENIS IMUNISASI ALASAN TDK IMU

1 POLIO 2 BCG 3 DPT

 1 POLIO 2 BCG 3 DPT
4 HEPATITIS 5 CAMPAK 6 LENGKAP 1 TIDAK TAHU 2 WAKTU

ANAK MENDERITA PENYAKIT SUDAHKAH BEROB

11.76%

88.24% 100.00%

1 TIDAK 2 YA 1 SUDAH BEROBAT 2 BE

UPAYA YANG TELAH DILAKUKAN PENGGUNAAN WAKTU SENGGANG

50.00% 50.00%
100.00%

BEROBAT KE SARANA KESEHATAN 2 BEROBAT KE NON MEDIS 1 BERKEBUN/PEKERJAAN RUMAH 2 JALAN-JALAN

DIOBATI SENDIRI 4 DLL 3 SENAM 4 DLL
 IBU MENYUSUI
J. PENYAKIT/KELUHAN BUMIL A. TERDAPAT BUTEKI B. APAKAH DISUSUI C. LAMANYA MENYUSUI
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
 BERAPA KALI PERIKSA ALASAN TIDAK PERIKSA

1T
1 2KALI
2T
2 3KALI
3T
3 4KALI
4D

ALASAN TDK IMUNISASI KEPEMILIKAN KMS

 1 TIDAK TAHU 2 WAKTU 3 DLL 1 TIDAK 2 YA

SUDAHKAH BEROBAT BEROBAT KEMANA

100.00% 100.00%

1 SUDAH BEROBAT 2 BELUM 1 MEDIS 2 NON MEDIS

AAN WAKTU SENGGANG TERDAPAT POSYANDU LANSIA

50.00% 50.00%
100.00%

EKERJAAN RUMAH 2 JALAN-JALAN

4 DLL 1 TIDAK 2 YA
 KELOMPOK KHUSUS
BAL
D. ALASAN TIDAK DISUSUI A. TERDAPAT BALITA B. DIBAWA KE POSYANDU C. ALASAN TIDAK
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
TIDAK PERIKSA DAPAT TT

1 TIDAK ADA BIAYA

2 TIDAK SEMPAT 1 TIDAK
3 TIDAK TAHU 2 YA
4 DLL

ILIKAN KMS HASIL PENIMBANGAN KMS

1 DI DAERAH GARIS HIJAU 2 DIATAS GARIS HIJAU SMP KUNING

 1 DI DAERAH GARIS HIJAU 2 DIATAS GARIS HIJAU SMP KUNING
TIDAK 2 YA 3 DIBAWAH GARIS TITIK 4 DIBAWAH GARIS MERAH

AT KEMANA PENGGUNAAN WAKTU LUANG

4
KEAGAMA 1
AN;
3 MUSIK/TV;
29.41%2 41.18%
00.00% REKREASI;
OLAHRAG
17.65%A; 11.76%

2 NON MEDIS 1 MUSIK/TV 2 OLAHRAGA 3 REKREASI 4 KEAGAMAAN

IKUT POSYANDU LANSIA ALASAN TDK IKUT POS

100.00%

1 TIDAK 2 YA 1 TIDAK TAHU 2 TIDAK

S
BALITA
D. IMUNISASI E. JENIS IMUNISASI F. ALASAN TIDAK IMUNISASI G. KEPEMILIKAN KMS H. BB ANAK
 JUMLAH PEMBERIAN TT KELUHAN BUM

1 TIDAK 1 LENGKAP (2KALI)

2 YA 2 TDK LENGKAP
(1KALI)

UNING
UNING

KEBIASAAN ANAK

17.65%

82.35%

1 MEROKOK 2 ALKOHOL 3 NARKOBA 4 DLL

ALASAN TDK IKUT POSYANDU

1 TIDAK TAHU 2 TIDAK MAU

 ANAK DAN REMAJA
A. TERDAPAT ANAK DAN REMAJA B. USIA C. PENDIDIKAN D. KEGIATAN E. MENDERITA PENYAKIT
2 3 2 1 1
2 2 3 1 2
2 2 3 1 1
2 3 3 4 1
2 2 2 3 1
2 2 2 4 1
2 3 3 1 1
2 3 3 1 1
2 2 2 1 1
2 2 3 2 1
2 2 2 1 1
2 2 2 4 1
2 1 1 1 1
2 2 3 1 1
2 2 1 1 1
2 2 2 1 2
2 2 2 1 1
KELUHAN BUMIL

1 LEMAH LETIH LESUH

2 PUSING
3 MUAL DAN MUNTAH
4 BENGKAK DI KAKI
5 DLL
ANAK DAN REMAJA
F. SUDAHKAH BEROBAT
1 1
G. BEROBAT KEMANA H. PENGGUNAAN WAKTU LUANG I. KEBIASAAN ANAK
3 4
3 4
4 4
4 4
2 4
1 1
3 1
1 4
4 4
1 4
4 4
1 4
1 4
1 4
1 1
4 4
2 4
 LANJUT USIA
A. TERDAPAT LANSIA B. KELUHAN PENYAKIT C. JENIS PENYAKIT D. UPAYA YANG DILAKUKAN
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2 2 3 1
1
2 2 3 1
 LANJUT USIA
E. PENGGUNAAN WAKTU F. TERDAPAT POSYANDU LANSIA G. KEIKUTAN POSYANDU LANSIA

4 1 1

1 1 1
H. ALASAN TIDAK