Sakura 1 2 3 4 5 6 7

Jenis Kelamin
A Laki-Laki 1 1 1 1 1 1
B Perempuan 1
Agama
A Islam 1 1 1 1 1 1
B Kristen
C Katolik
D Hindu
E Budha
F Dan Lainnya 1
Umur
A 45-59 1 1
B 60-74 1 1 1
C 75-90 1 1
D >90
Suku
A Banjar 1
B Bugis 1 1
C Jawa 1 1 1 1
D Kutai
E Dayak
F Selainnya..
Pendidikan
A TPS
B SD 1 1
C SMP 1 1
D SMA 1 1 1
E D III
F S1
Pekerjaan
A Buruh 1 1 1
B Petani
C PNS
D Swasta 1 1 1 1
E Tidak Kerja
Alamat Sebelum
A Di SMD 1 1 1 1 1
B Luar SMD 1 1
Alasan Masuk
A Mandiri 1
B Dinas Sosial 1 1
C Dibawa Kel. 1 1 1 1
Teratai 1 2 3 4 5 6 7 Anggrek 1

1 1 1 1 1 1 1
1

1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1
1 1 1

1 1 1

1 1 1 1

1 1 1
1 1
1 1
1

1
1 1

1 1 1 1
1

1 1 1 1 1
1 1 1

1 1
1 1 1 1 1
1
2 3 4 5 6 Bougenvile 1 2 3 4

1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 1
1 1 1 1 1 1 1

1 1 1

1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1
1 1

1 1 1 1 1

1
1 1 1

1 1 1 1 1 1
1 1 1

1 1
1 1 1 1
1 1 1
5 6 Total seluruhnya

13 13
1 1 13 13

1 1 24 24

1 1

1 1

2 2
1 11 11
1 13 13
0

7 7
2 2
1 1 16 16
0
0
1 1

1 11 11
6 6
1 5 5
4 4
0
0

1 10 10
2 2
0
1 10 10
4 4

1 1 18 18
8 8

1 6 6
1 12 12
8 8
 Sakura 1 2 3 4 5 6
Keadaan Umum
A Kelelahan 1 1 1 1
B Perubahan Nafsu Makan 1 1
C Demam
D Keringat Dingin
E Keringat Malam
F Kesulitan Tidur 1 1
G Sering Pilek, Infeksi
Kerusakan Integumen
A Pruritus 1
B Perubahan pigmentasi 1 1 1 1 1 1
C Perubahan tekstur 1 1 1 1 1 1
D Sering memar
E Perubahan rambut 1 1 1 1 1 1
F Perubahan kuku
G Pemajanan lama terhadap matahari
H Pola penyembuhan lesi, memar
Gg. Sistem Pernafasan
A Batuk
B Sesak Nafas
C Hemopteses
D Sputum
E Mengi
F Alergi Pernafasan
Gg. Sistem Kardiovaskuler
A Nyeri Dada
B Palpitasi
C Sesak Nafas
D Dispneu pada aktivitas
E Dipsneu noktural paroksimal
F Ortopnea
G Murmur
H Edema
I Varises
J Kaki timpang
K Prestesia
L Perubahan Warna Kaki
Gg. Gastro
A Disfagia
B Tidak dapat mencerna
C Nyeri ulu hati
D Mual/muntah
E Hematemesis
F Perubahan nafsu makan
G Intoleransi makanan
H Ulkus
I Nyeri
J Ikterik
K Benjolan/Massa
L Perubahan kebiasaan defekasi
M Diare
N Konstipasi
O Melena
P Hemoroid
Q Perdarahan rektum
R Pola defekasi biasanya
Gg. S. Perkemihan
A Disuria
B Menetes
C Ragu-ragu
D Dorongan
E Hematuria
F Poliuria
G Oliguria
H Nokturia
I Inkontinensia
J Nyeri saat berkemih
K Batu
L Infeksi
Gg. Muskulo
A Nyeri persendian
B Kekakuan
C Pembekakkan sendi
D Deformitas
E Spasme
F Kram
G Kelemahan otot
H Masalah cara berjalan
I Nyeri punggung
J Protesa
K Pola Latihan/Olahraga
L Amputasi 1
M Dampak pada penampilan AKS
Gg. Persyarafan
A Sakit kepala 1 1
B Kejang
C Serangan jatuh
D Paralisis 1
E Paresis
F MasalahKoordinasi
G Tic/tremor/spasme
H Parastesia
I Cidera kepala
J Disartria
K Masalah memori
Gg. Endokrin
A Intoleran Panas
B Intoleran Dingin
C Goiter
D Pigmentasi Kulit
E Perubahan rambut
F Polifagia
G Polidipsi
H Poliuria
Gg. Kejiwaan dan Mental 1
7 Teratai 1 2 3 4 5 6 7 Anggrek

1 1

1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1

1
 1 1

1
 1

1
1 2 3 4 5 6 Bougenvile 1 2 3

1 1 1 1 1
1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 1
 1

1 1
1
4 5 6 total Seluruhnya

1 1 11 11
1 1 8 8
0
0
0
4 4
0
0
1 1 3 3
1 1 1 25 25
1 1 1 25 25
0
1 1 1 25 25
0
0
1 1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2
0
0
 0
0
0
0
0
0
1 1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
3 3
0
0
0
0
1 2 2
1 1
0
3 3
0
0
1 1 1
1 1
0
0
0
1 1
0
0
2 2
0
0
2 2
0
1 1
0
0
0
1 1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1 1
1 1
 Sakura 1 2 3 4 5 6 7
Nutrisi
A Skor 12-14 1 1 1 1
B Skor 8-11 1 1 1
C Skor 0-7
Posisi & Keseimbangan
A 42-54 1 1 1 1
B 28-41 1 1 1
C 14-27
D 14
Status Fungsional
A >130 1 1 1 1 1
B 65-125 1 1
C >60
Status Mental
A Salah 0-3 1 1 1 1 1 1
B Salah 4-5
C Salah 6-8
D Salah 9-10 1
Skala Norton
A 15-20 1 1 1 1 1 1 1
B 12 15
C <12
MMSE
A 24-30 1 1 1 1 1 1
B 17-23 1
C 0-16
Macam-Macam Gangguan
A Penglihatan
B Wicara
C Peraba
D Pendengaran 1
E Pengecap
F Persepsi sensori
Keluhan
A Hipertensi 1 1
B Stroke 1
C Kencing Manis 1
D Asma
E Jantung
F TBC
G Lainnya
Teratai 1 2 3 4 5 6 7 Anggrek 1

1 1
1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1
1

1 1

1 1 1 1 1
1 1
1

1 1 1 1
1 1
1
1

1 1 1 1 1 1
1
1

1 1 1 1
1 1 1
1

1 1

1 1
1 1

1
2 3 4 5 6 Bougenvile 1 2 3

1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1
1 1 1
1

1 1 1 1 1 1 1
1

1 1 1 1 1
1
1 1

1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1
1 1
1 1

1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1

1 1 1
4 5 6 Total keseluruhan

1 7 7
1 18 18
1 1 1

1 14 14
1 8 8
1 1
1 3 3

1 1 19 19
5 5
1 2 2

1 1 1 18 18
3 3
3 3
2 2

1 1 23 23
1 2 2
1 1

1 1 16 16
1 7 7
3 3

0
0
0
1 11 11
0
0

9 9
3 3
2 2
0
0
0
1 1 1 7 7
 Sakura 1 2 3 4 5 6 7
Handrail
kamar mandi
A Ya 1 1 1 1 1 1 1
B Tidak
teras wisma
A Ya 1 1 1 1 1 1 1
B Tidak
Pembuangan Limbah
A Tergenang
B Kering 1 1 1 1 1 1 1
Pencahayaan sinar
A Maksimal 1 1 1 1 1 1 1
B Tidak Maksimal
Kondisi tps
A Terbuka
B Tertutup 1 1 1 1 1 1 1
Aroma Wisma
A Sedap 1 1 1 1 1 1 1
B Kurang Sedap
Keberadaan Nyamuk
A Cukup Banyak
B Tidak Ada 1 1 1 1 1 1 1
Lantai Kamar Mandi
A Berisiko Licin
B Tidak Berisiko 1 1 1 1 1 1 1
Teratai 1 2 3 4 5 6 7 Anggrek

1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1
1 2 3 4 5 6 Bougenvile 1 2

1 1 1 1 1 1
1 1

1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1
1 1

1 1 1 1 1 1
1 1

1 1
1 1 1 1 1 1

1 1
1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1
3 4 5 6 Total Keseluruhan per wisma

3
1 1 1 1 1

2
1 1 1 1 2

1
1 1 1 1 3

2
1 1 1 1 2

1 1 1 1 1
3

1 1 1 1 3
1

0
1 1 1 1 4

0
1 1 1 1 4