FORMULIR DATA DIRI

I. Data Pribadi
1. Nama Lengkap :
2. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan (coret yang tidak sesuai)
3. Alamat Tinggal Saat Ini :

4. No. Telp/GSM/CDMA :
5. Alamat Email :
6. Tempat & Tanggal :
Lahir
7. Usia : Tahun
8. Status Pernikahan : Belum Menikah / Menikah / Cerai (coret yang tidak
sesuai)
9. Pendidikan Terakhir :
10. Pekerjaan :
11. Jabatan :
12. Agama :
13. Suku Bangsa :
14. Berat Badan : Kg
15. Tinggi Badan : Cm
16. Golongan Darah : A / B / O / AB (coret yang tidak sesuai)

II. Data Riwayat Pendidikan

Nilai
Jenjang Nama Institusi Program Studi Tahun Akhir
/IPK
Doktor (S3) ……… - ………
Magister (S2) ……… - ………
Sarjana
(S1/D4) ……… - ………
Diploma
(D3/D2/D1)
SLTA ……… - ………
SLTP ……… - ………
SD ……… - ………

III. Data Keluarga

Identitas Pasangan & Anak
Tanggal
Nama JK Pendidikan Pekerjaan
Lahir
Suami L/P
Istri L/P
Anak 1 L/P
Anak 2 L/P
Anak 3 L/P
Anak 4 L/P
Anak 5 L/P

IV. Data Pengalaman Kerja

Nama Institusi Jabatan Tempat Tahun Gaji Pokok

Uraian Pekerjaan :
……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………...

V. Data Tambahan

1. Apakah Anda mengalami gangguan fisik (seperti; penglihatan, pendengaran, dll)?

Jika ada, gambarkan kondisi Anda saat ini dan sebutkan jenis pengobatan yang
telah Anda lakukan?
……………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………..
2. Apakah Anda pernah mengalami atau memiliki penyakit berat (seperti; jantung,
diabetes, dll)? Jika iya, sebutkan?
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
3. Pernahkah Anda dirawat di Rumah Sakit? Jika pernah, sebutkan kapan waktunya
serta apa penyebabnya?
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………

VI. Data Perspektif Diri

1. Ceritakan dengan singkat mengenai diri Anda menurut pandangan Anda pribadi?
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………

2. Sebutkan minimal 3 (tiga) kelebihan yang Anda miliki?

………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
3. Sebutkan minimal 3 (tiga) kekurangan yang Anda miliki?
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………

4. Sebutkan minimal 3 (tiga) keberhasilan yang pernah Anda raih dalam hidup?
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………

5. Sebutkan kegagalan-kegagalan yang pernah Anda alami dalam hidup?

………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………

6. Berikan gambaran singkat mengenai karir / pekerjaan yang Anda inginkan?

………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
7. Sebutkan harapan-harapan Anda di masa yang akan datang?
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………

Lhokseumawe,………………………

(________________________)