LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada
Yth: Ibu calon responden
Di tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Asmara Sri Rahayu
NIM : PO 7224319050

Adalah mahasiswa program studi DIV Program Studi Kebidanan Poltekkes Kemenkes
Kaltim, akan melakukan penelitian tentang:

“PENGARUH KECEMASAN TERHADAP TEKANAN DARAH PADA PASIEN PRE

OPERASI CECTIO CAESAREA DI RUMAH SAKIT DR. KANUJOSO
DJATIWIBOWO BALIKPAPAN”

Untuk itu saya mohon kesediaan ibu untuk berpartisipasi menjadi responden dalam
penelitian ini dengan mengisi biodata dan skala kecemasani yang telah saya sediakan dan
mendengarkan serta melakukan prosedur yang peneliti berikan. Segala hal yang bersifat rahasia
akan saya rahasiakan dan digunakan hanya untuk kepentingan penelitian ini. Apabila ibu
bersedia menjadi responden, maka saya mohon untuk menandatangani lembar persetujuan yang
telah tersedia.
Atas bantuan dan kerjasamanya saya ucapkan terima-kasih.

Balikpapan, Desember 2019

(Yayuk Ari Rahayu)

 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Umur :

Menyatakan bersedia dan setuju menjadi subjek penelitian yang berjudul “Pengaruh Kecemasan
Terhadap Tekanan Darah Pada Pasien Pre Operasi Sectio Caesarea di Rumah Sakit Dr. Kanujoso
Djatiwibowo Balikpapan”, yang diteliti oleh:

Nama : Asmara Sri Rahayu

NIM : PO 7224319050

Saya mengerti bahwa penelitian ini tidak menimbulkan dampak negatif dan data mengenai diri saya
dalam penelitian ini akan dijaga kerahasiaan oleh peneliti. Semua berkas yang mencantumkan
identitas saya hanya akan digunakan untuk keperluan pengolahan data. Hanya peneliti yang dapat
mengetahui kerahasiaan data-data penelitian.

Demikian persetujuan ini saya buat dengan sesungguhnya dan tidak ada paksaan dari pihak manapun.

Balikpapan, Desember 2019

( )
 KUESIONER

PENGARUH KECEMASAN TERHADAP TEKANAN DARAH PADA PASIEN PRE

OPERASI CECTIO CAESAREA DI RUMAH SAKIT DR. KANUJOSO
DJATIWIBOWO BALIKPAPAN

A. Identitas Responden
a. Alamat :
b. Umur Ibu :
c. Pendidikan Ibu :
d. Persalinan Caesar ke :
e. Pekerjaan Ibu :
1. Tidak bekerja 4. Pedagang
2. PNS 5. Swasta
3. Petani 6. Dll
f. Pendidikan Terakhir
1. Tidak Sekolah
2. Tidak tamat SD
3. Tamat SD
4. Tamat SMP
5. Tamat SMA
6. Tamat Perguruan Tinggi/Akademi
 HAMILTON RATING SCALE FOR ANXIETY
(HARS)

Skor : 0 = tidak ada

1 = ringan
2 = sedang
3 = berat
4 = berat sekali

Total Skor : kurang dari 14 = tidak ada kecemasan

14 – 20 = kecemasan ringan
21 – 27 = kecemasan sedang
28 – 41 = kecemasan berat
42 – 56 = kecemasan berat sekali

No Pertanyaan Skor
0 1 2 3 4
Perasaan Ansietas
- Cemas
- Firasat Buruk
- Takut Akan Pikiran Sendiri
- Mudah Tersinggung
Ketegangan
- Merasa Tegang
- Lesu
- Tak Bisa Istirahat Tenang
- Mudah Terkejut
- Mudah Menangis
- Gemetar
- Gelisah
Ketakutan
- Pada Gelap
- Pada Orang Asing
- Ditinggal Sendiri
- Pada Binatang Besar
- Pada Keramaian Lalu Lintas
- Pada Kerumunan Orang Banyak
Gangguan Tidur
- Sukar Masuk Tidur
- Terbangun Malam Hari
- Tidak Nyenyak
- Bangun dengan Lesu
- Banyak Mimpi-Mimpi
- Mimpi Buruk
- Mimpi Menakutkan
Gangguan Kecerdasan
- Sukar Konsentrasi
- Daya Ingat Buruk
Perasaan Depresi
- Hilangnya Minat
- Berkurangnya Kesenangan Pada Hobi
- Sedih
- Bangun Dini Hari
- Perasaan Berubah-Ubah Sepanjang
Hari
Gejala Somatik (Otot)
- Sakit dan Nyeri di Otot-Otot
- Kaku
- Kedutan Otot
- Gigi Gemerutuk
- Suara Tidak Stabil
Gejala Somatik (Sensorik)
- Tinitus
- Penglihatan Kabur
- Muka Merah atau Pucat
- Merasa Lemah
- Perasaan ditusuk-Tusuk
Gejala Kardiovaskuler
- Takhikardia
- Berdebar
- Nyeri di Dada
- Denyut Nadi Mengeras
- Perasaan Lesu/Lemas Seperti Mau
Pingsan
- Detak Jantung Menghilang (Berhenti
- Sekejap)
Gejala Respiratori
- Rasa Tertekan atau Sempit Di Dada
- Perasaan Tercekik
- Sering Menarik Napas
- Napas Pendek/Sesak
Gejala Gastrointestinal
- Sulit Menelan
- Perut Melilit
- Gangguan Pencernaan
- Nyeri Sebelum dan Sesudah Makan
- Perasaan Terbakar di Perut
- Rasa Penuh atau Kembung
- Mual
- Muntah
- Buang Air Besar Lembek
- Kehilangan Berat Badan
- Sukar Buang Air Besar (Konstipasi)
Gejala Urogenital
- Sering Buang Air Kecil
- Tidak Dapat Menahan Air Seni
- Amenorrhoe
- Menorrhagia
- Menjadi Dingin (Frigid)
- Ejakulasi Praecocks
- Ereksi Hilang
- Impotensi
Gejala Otonom
- Mulut Kering
- Muka Merah
- Mudah Berkeringat
- Pusing, Sakit Kepala
- Bulu-Bulu Berdiri
Tingkah Laku Pada Wawancara
- Gelisah
- Tidak Tenang
- Jari Gemetar
- Kerut Kening
- Muka Tegang
- Tonus Otot Meningkat
- Napas Pendek dan Cepat
- Muka Merah
Jumlah Skor