LEMBAR PERSETUJUAN MENGIKUTI PENELITIAN

( INFORMED CONSENT )

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :
Umur :

Dengan ini menyatakan bahwa telah memberikan persetujuan untuk ikut serta
dalam penelitian yang berjudul HUBUNGAN ANTARA PERILAKU HIDUP BERSIH
DAN SEHAT (PHBS) DAN SARANA AIR BERSIH (SAB) DENGAN KEJADIAN
PENYAKIT DIARE PADA BALITA DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS PEKKABATA.
Yang akan dilaksanakan oleh :
1. dr. Rezuanto Pualillin
2. dr. Dwi Admi Sucita
3. dr. Dewi Destiarini
4. dr. Sifra Turu’Allo
5. dr. Paulus
6. dr. Debie Elisabeth
pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa
paksaan

polewali desember 2019

Responden
 KUESIONER
HUBUNGAN ANTARA PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS) DAN
SARANA AIR BERSIH (SAB) DENGAN KEJADIAN PENYAKIT DIARE PADA
BALITA DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS PEKKABATA KECAMATAN
POLEWALI KABUPATEN POLEWALI MANDAR

Petunjuk pengisian kuesioner Data Demografi responden

1. Pilihlahsalahsatu jawaban yang telah disediakan sesuai dengan pendapat
Bapak/ibu/saudara/i
2. Semua pertanyaan mohon diisi sesuai dengan pendapat Bapak/ibu/sdr/i
3. Bila Bapak/ibu/sdr/i ingin memperbaiki jawaban yang salah, berilah tanda (X) Pada
jawaban yang salah tersebut dan beri tanda chek list (ü) pada kolom jawaban yang
Bapak/ibu/sdr/i anggap benar

Namapewawancara :………………….
TanggalPewawancara :………November 2014

NomorResponden :……...
NamaBalita :………………….
UmurBalita :…….Tahun
JenisKelamin : 1.Laki-laki
2. Perempuan

AlamatDesa : Kp. ……………………..……………………

Rt……..Rw……. Desa………………KecamatanSelomertoKabupatenWonosobo

Nama ibu :…………………………..

Umuribu :……..Tahun

Pekerjaanibu : 1. PegawaiNegeri
2. Karyawan / buruh
3. Petani
4. Wiraswasta
5. IbuRumahTangga
6. lainnya, sebutkan:……….

PendidikanTerakhir : 1. Tidaksekolah
2. TidakTamat SD
3. Tamat SD
4. SMP/Sederajat
5. SMU/ sederajat
6. D3/Sarjana
KejadianDiarepadabalita

1. Apakahbalitaibumenderitadiaredalam 1 bulanterakhir?
1. ya 2. Tidak
2. Jika ya, Berapa lama anak balita ibu menderita penyakit diare?
1.Kurang dari 3 hari 2.Lebih dari 3 hari

Ketersediaan Air Bersih

1. Dari manakahibumemperoleh air bersihuntukkeperluansehari-hari?
a. PAM 1. Ya 2. Tidak
b. SumurGali 1. Ya 2. Tidak
c. SumurPompa 1. Ya 2. Tidak
d. Sungai 1. Ya 2. Tidak
e. Air Hujan 1. Ya 2. Tidak
f. Mata Air 1. Ya 2. Tidak
g. Ledeng 1. Ya 2. Tidak
h. Lainnya, sebutkan:……………..

2. Apakah air bersihtersebutdipakaibersama-samadengan orang lain?

1. Tidak
2. Kadang-kadang
3. Ya

3. Sebelumdigunakandimanakahbiasanyaibumenyimpan air bersihtersebut:

1. Selaludalamwadahtertutup
2. Kadang-kadangdalamwadahtertutup
3. Selaludalamwadahterbuka

4. Apakah air bersih yang digunakanuntukkeperluanbalitadimasakhinggamendidih?

1. Ya, selalu
2. Kadang-kadang
3. Tidak

PERILAKU
1. Apakahibumencucitangansebelummemberimakankepadabalita?
1. Ya 2. Tidak

2. Apakahibumenggunakansabunsaatmencucitangansebelummemberimakanpadabalit
a?
1. Ya 2. Tidak

3. Apakahibumencucitangansetelahbuang air besar ?

1. Ya 2. Tidak

4. Apakahibumenggunakansabunsaatmencucitangansetelahbuang air besar ?

 1.Ya 2. Tidak

5. Apakahibumemberikansusu formula kepadabalita ?

1. Ya 2. Tidak

6. Menggunakanapaibumemberikansusu formula kepadabalita?

1. Botol
2. Gelas à (lanjutke no. 9)
3. Lainnya, sebutkan : …………………. à (lanjutke no. 9)

7. Apasaja yang ibugunakanuntukmencucibotol ?

a. 1. Air Mengalir 1. Ya 2. Tidak
b. 2. Sabun 1. Ya 2. Tidak
c. Lainnya, sebutkan:……………………

8. Setelahdicuci, sebelumdiisidengansusuterlebihdahuludilakukanapaterhadapbotol?
a. 1. Dibilasdengan air panas 1. Ya 2. Tidak
b. 2. Direbussampaimendidih 1. Ya 2. Tidak
c. Lainnya, sebutkan:……………………

9. Apasaja yang ibugunakanuntukmencuciperalatanmakan ?

a. Air mengalir 1. Ya 2. Tidak
b. Sabuncucipiring 1. Ya 2.Tidak
c. Lainnya, sebutkan:……………………

LEMBAR OBSERVASI

KETERSEDIAAN AIR BERSIH

NO ITEM YANG DIPERIKSA Ya Tidak

1 Tidakberasa
2 Tidakberwarna
3 Tidakberbau

SUMUR GALI

N ITEM YANG DIPERIKSA Y Tida

O a k
1 BibirSumurGali ditembokkedap air > 1 meter
2 Lantai SGL ditembokkedap air > 1 meter
3 Permukaanlantai miring 23 % kearahsaluranpembuangan air
4 Jarakdengansumberpencemar> 10 meter
5 Dinding SGL ditembokkedap air dengantinggi 50-70 cm
6 Permukaantanahsarana air
bersihlebihtinggidibandingkandenganpermukaantanahsumberpencem
ar

SUMUR POMPA

N ITEM YANG DIPERIKSA Y Tida

O a k
1 Jarakdengansumberpencemar> 10
2 Lantaisumurkedap air
3 Lantaisumursekurang-kurangnyadibuatluasnyadenganjarak 1 meter
daridindingsumur
4 Terdapatsaluranpembuanganlimbah / air kotor
5 Permukaantanahsarana air
bersihlebihtinggidibandingkandenganpermukaantanahsumberpencem
ar

Catatan :

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

Tandatanganpewawancara

(………………………….)