ASUHAN KEPERAWATAN

SECARA TEORITIS

A. PENGKAJIAN
1. Pengkajian Data Subjektif
a. Biodata : mengkaji identitas klien dan penanggung yang meliputi ; nama,
umur, agama, suku bangsa, pendidikan, pekerjaan, status perkawinan,
perkawinan ke- , lamanya perkawinan dan alamat.
b. Keluhan utama: mual muntah yg hebat pada pagi hari atau setelah makan,
nyeri epigastrik, tidak nafsu makan, merasa haus
c. Riwayat kehamilan saat ini: meliputi ada tidaknya gemeli, riwayat
pemeriksaan antenatal, dan komplikasi
d. Riwayat Kesehatan sekarang: meliputi awal kejadian dan lamanya mual dan
muntah, kaji warna volume, frekuensi dan kualitasnya. Kaji juga factor yg
memperberat dan memperingan keadaan, serta pengobatan apa yang pernah
dilakukan.
e. Riwayat medis sebelumnya: seperti riwayat penyakit obstetric dan ginekologi,
kolelithiasis, gangguan tiroid, dan gangguan abdomen lainnya
f. Riwayat sosial: seperti terpapar penyakit yang mengganggu komunikasi,
terpapar dengan lingkungan, tercapainya pelayanan antenatal, peran, tanggung
jawab, pekerjaan, dll
g. Riwayat diet: khususnya intake cairan
h. Riwayat pembedahan: khususnya pada abdomen
i. Integritas Ego: seperti konflik interpersonal keluarga, kesulitan ekonomi, dll
j. Pola aktivitas sehari-hari : Kaji mengenai nutrisi, cairan dan elektrolit,
eliminasi (BAB dan BAK), istirahat tidur, hygiene, ketergantungan, baik
sebelum dan saat sakit.

2. Pengkajian Data Objektif

a. TTV: ada tidaknya demam, takikardi, hipotensi, frekuensi nafas meningkat,
adanya nafas bau aseton
b. Status Gizi: Berat Badan meningkat/menurun
c. Status Kardiovaskuler: kualitas nadi, takikardi, hipotensi
d. Status Hidrasi: Turgor kulit, keadaan membrane mukosa, oliguria
 e. Keadaan Abdomen: Suara Abdomen, adanya nyeri lepas/tekan, adanya
distensi, adanya hepatosplenomegali, tanda Murpy.
f. Genitourinaria: nyeri kostovertebral dan suprapubik
g. Status Eliminasi: Perubahan konstipasi feses, konstipasi dan perubahan
frekuensi berkemih
h. Keadaan janin: Pemeriksaan DJJ, TFU, dan perkembangan janin (apakah
sesuai dengan usia kehamilan)

3. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1) Defisit volume cairan dan elektrolit b/d kehilangan cairan akibat muntah dan
intake cairan yang tidak adekuat
2) Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh b/d mual dan muntah
yang menetap
3) Nyeri pada epigastrium b/d muntah berulang
4) Intoleransi aktivitas b/d kelemahan akibat tidak adekuatnya nutrisi
5) Cemas b/d efek hyperemesis pada kesejahteraan janin

4. NURSING CARE PLAN (NCP)

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN ( NOC ) INTERVENSI ( NIC )

1. Defisit Volume Cairan NOC: NIC :
Definisi : Penurunan cairan  Fluid balance Fluid management :
intravaskuler, interstisial, dan/atau  Hydration  Timbang popok/pembalut jika
intrasellular. Ini mengarah ke  Nutritional Status : diperlukan
dehidrasi, kehilangan cairan dengan Food and Fluid  Pertahankan catatan intake dan
pengeluaran sodium Intake output yang akurat
Kriteria Hasil :  Monitor status hidrasi (
Batasan Karakteristik :  Mempertahankan kelembaban membran mukosa,
 Kelemahan urine output sesuai nadi adekuat, tekanan darah
 Haus dengan usia dan ortostatik ), jika diperlukan
 Penurunan turgor kulit/lidah BB, BJ urine  Monitor hasil lAb yang sesuai
 Membran mukosa/kulit kering normal, HT normal dengan retensi cairan (BUN , Hmt ,
 Peningkatan denyut nadi,  Tekanan darah, osmolalitas urin )
penurunan tekanan darah, nadi, suhu tubuh  Monitor vital sign
penurunan volume/tekanan nadi dalam batas normal  Monitor masukan makanan / cairan
 Pengisian vena menurun  Tidak ada tanda dan hitung intake kalori harian
 Perubahan status mental tanda dehidrasi,  Kolaborasi pemberian cairan IV
 Konsentrasi urine meningkat Elastisitas turgor  Monitor status nutrisi
kulit baik, membran  Berikan cairan
 Temperatur tubuh meningkat mukosa lembab,
 Hematokrit meninggi tidak ada rasa haus  Berikan diuretik sesuai interuksi
 Kehilangan berat badan seketika yang berlebihan  Berikan cairan IV pada suhu
(kecuali pada third spacing) ruangan
 Faktor-faktor yang berhubungan:  Dorong masukan oral
 Kehilangan volume cairan secara  Berikan penggantian nesogatrik
aktif sesuai output
 Kegagalan mekanisme  Dorong keluarga untuk membantu
pengaturan pasien makan
 Tawarkan snack ( jus buah, buah
segar )
 Kolaborasi dokter jika tanda cairan
berlebih muncul meburuk
 Atur kemungkinan tranfusi
 Persiapan untuk tranfusi

2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang NOC : NIC :

dari kebutuhan tubuh Nutritional Status : Nutrition Management
food and Fluid Intake  Kaji adanya alergi makanan
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup Kriteria Hasil :  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
untuk keperluan metabolisme tubuh. Adanya peningkatan menentukan jumlah kalori dan
berat badan sesuai nutrisi yang dibutuhkan pasien.
Batasan karakteristik : dengan tujuan  Anjurkan pasien untuk
 Berat badan 20 % atau lebih di Berat badan ideal meningkatkan intake Fe
sesuai dengan tinggi
bawah ideal
badan  Anjurkan pasien untuk
 Dilaporkan adanya intake meningkatkan protein dan vitamin
Mampu
makanan yang kurang dari RDA C
mengidentifikasi
(Recomended Daily Allowance)
kebutuhan nutrisi  Berikan substansi gula
 Membran mukosa dan Tidak ada tanda  Yakinkan diet yang dimakan
konjungtiva pucat tanda malnutrisi mengandung tinggi serat untuk
 Kelemahan otot yang digunakan Tidak terjadi mencegah konstipasi
untuk menelan/mengunyah penurunan berat badan  Berikan makanan yang terpilih (
 Luka, inflamasi pada rongga yang berarti sudah dikonsultasikan dengan ahli
mulut gizi)
 Mudah merasa kenyang, sesaat  Ajarkan pasien bagaimana
setelah mengunyah makanan membuat catatan makanan harian.
 Dilaporkan atau fakta adanya  Monitor jumlah nutrisi dan
kekurangan makanan kandungan kalori
 Dilaporkan adanya perubahan  Berikan informasi tentang
sensasi rasa kebutuhan nutrisi
 Perasaan ketidakmampuan untuk  Kaji kemampuan pasien untuk
mengunyah makanan mendapatkan nutrisi yang
 Miskonsepsi dibutuhkan
 Kehilangan BB dengan makanan
cukup Nutrition Monitoring
 Keengganan untuk makan  BB pasien dalam batas normal
 Kram pada abdomen  Monitor adanya penurunan berat
 Tonus otot jelek badan
 Nyeri abdominal dengan atau  Monitor tipe dan jumlah aktivitas
tanpa patologi yang biasa dilakukan
 Kurang berminat terhadap  Monitor interaksi anak atau
makanan orangtua selama makan
 Pembuluh darah kapiler mulai  Monitor lingkungan selama makan
rapuh  Jadwalkan pengobatan dan
 Diare dan atau steatorrhea tindakan tidak selama jam makan
  Kehilangan rambut yang cukup
banyak (rontok)
 Suara usus hiperaktif
 Kurangnya informasi,
misinformasi
Faktor-faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan atau
mencerna makanan
mengabsorpsi zat-zat
berhubungan dengan faktor biologis,
psikologis atau ekonomi.
 Monitor kulit kering dan perubahan
pigmentasi
 Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan, rambut
kusam, dan mudah patah
 Monitor mual dan muntah
 Monitor kadar albumin, total
protein, Hb, dan kadar Ht
atau  Monitor makanan kesukaan
gizi
 Monitor pertumbuhan dan
perkembangan
 Monitor pucat, kemerahan, dan
kekeringan jaringan konjungtiva
 Monitor kalori dan intake nuntrisi
 Catat adanya edema, hiperemik,
hipertonik papila lidah dan cavitas
oral.
 Catat jika lidah berwarna magenta,
scarlet

3. Nyeri NOC : NIC :

Pain Level, Pain Management
Definisi : Pain control,  Lakukan pengkajian nyeri secara
Sensori yang tidak menyenangkan Comfort level komprehensif termasuk lokasi,
dan pengalaman emosional yang Kriteria Hasil : karakteristik, durasi, frekuensi,
muncul secara aktual atau potensial  Mampu mengontrol kualitas dan faktor presipitasi
kerusakan jaringan atau nyeri (tahu  Observasi reaksi nonverbal dari
menggambarkan adanya kerusakan penyebab nyeri, ketidaknyamanan
(Asosiasi Studi Nyeri Internasional): mampu  Gunakan teknik komunikasi
serangan mendadak atau pelan menggunakan terapeutik untuk mengetahui
intensitasnya dari ringan sampai berat tehnik pengalaman nyeri pasien
yang dapat diantisipasi dengan akhir nonfarmakologi  Kaji kultur yang mempengaruhi
yang dapat diprediksi dan dengan untuk mengurangi respon nyeri
durasi kurang dari 6 bulan. nyeri, mencari
bantuan)  Evaluasi pengalaman nyeri masa
lampau
Batasan karakteristik :  Melaporkan bahwa
 Evaluasi bersama pasien dan tim
 Laporan secara verbal atau non nyeri berkurang
kesehatan lain tentang
verbal dengan
ketidakefektifan kontrol nyeri masa
 Fakta dari observasi menggunakan
lampau
 Posisi antalgic untuk menghindari manajemen nyeri
 Mampu mengenali  Bantu pasien dan keluarga untuk
nyeri mencari dan menemukan dukungan
 Gerakan melindungi nyeri (skala,
intensitas, frekuensi  Kontrol lingkungan yang dapat
 Tingkah laku berhati-hati dan tanda nyeri) mempengaruhi nyeri seperti suhu
 Muka topeng  Menyatakan rasa ruangan, pencahayaan dan
 Gangguan tidur (mata sayu, nyaman setelah kebisingan
tampak capek, sulit atau gerakan nyeri berkurang  Kurangi faktor presipitasi nyeri
kacau, menyeringai)
 Tanda vital dalam  Pilih dan lakukan penanganan
 Terfokus pada diri sendiri rentang normal nyeri (farmakologi, non
 Fokus menyempit (penurunan farmakologi dan inter personal)
persepsi waktu, kerusakan proses  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
berpikir, penurunan interaksi menentukan intervensi
dengan orang dan lingkungan)
  Tingkah laku distraksi, contoh :  Ajarkan tentang teknik non
jalan-jalan, menemui orang lain farmakologi
dan/atau aktivitas, aktivitas  Berikan analgetik untuk
berulang-ulang) mengurangi nyeri
 Respon autonom (seperti  Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
diaphoresis, perubahan tekanan  Tingkatkan istirahat
darah, perubahan nafas, nadi dan  Kolaborasikan dengan dokter jika
dilatasi pupil) ada keluhan dan tindakan nyeri
 Perubahan autonomic dalam tidak berhasil
tonus otot (mungkin dalam  Monitor penerimaan pasien tentang
rentang dari lemah ke kaku) manajemen nyeri
 Tingkah laku ekspresif (contoh :
gelisah, merintih, menangis, Analgesic Administration
waspada, iritabel, nafas
 Tentukan lokasi, karakteristik,
panjang/berkeluh kesah)
kualitas, dan derajat nyeri sebelum
 Perubahan dalam nafsu makan pemberian obat
dan minum
 Cek instruksi dokter tentang jenis
obat, dosis, dan frekuensi
Faktor yang berhubungan :
Agen injuri (biologi, kimia, fisik,  Cek riwayat alergi
psikologis)  Pilih analgesik yang diperlukan
atau kombinasi dari analgesik
ketika pemberian lebih dari satu
 Tentukan pilihan analgesik
tergantung tipe dan beratnya nyeri
 Tentukan analgesik pilihan, rute
pemberian, dan dosis optimal
 Pilih rute pemberian secara IV, IM
untuk pengobatan nyeri secara
teratur
 Monitor vital sign sebelum dan
sesudah pemberian analgesik
pertama kali
 Berikan analgesik tepat waktu
terutama saat nyeri hebat
 Evaluasi efektivitas analgesik,
tanda dan gejala (efek samping)

4. Intoleransi aktivitas b/d fatigue NOC : NIC :

Definisi : Ketidakcukupan energu  Energy Energy Management
secara fisiologis maupun conservation  Observasi adanya pembatasan klien
psikologis untuk meneruskan atau  Self Care : ADLs dalam melakukan aktivitas
menyelesaikan aktifitas yang Kriteria Hasil :  Dorong anal untuk
diminta atau aktifitas sehari hari.  Berpartisipasi mengungkapkan perasaan terhadap
dalam aktivitas fisik keterbatasan
Batasan karakteristik : tanpa disertai  Kaji adanya factor yang
 Melaporkan secara verbal adanya peningkatan menyebabkan kelelahan
kelelahan atau kelemahan. tekanan darah, nadi  Monitor nutrisi dan sumber energi
dan RR
 Respon abnormal dari tekanan tangadekuat
darah atau nadi terhadap aktifitas  Mampu melakukan  Monitor pasien akan adanya
aktivitas sehari hari
 Perubahan EKG yang kelelahan fisik dan emosi secara
(ADLs) secara berlebihan
menunjukkan aritmia atau
mandiri
 iskemia  Monitor respon kardivaskuler
 Adanya dyspneu atau terhadap aktivitas
ketidaknyamanan saat  Monitor pola tidur dan lamanya
beraktivitas. tidur/istirahat pasien

Faktor factor yang berhubungan : Activity Therapy

 Tirah Baring atau imobilisasi  Kolaborasikan dengan Tenaga
 Kelemahan menyeluruh Rehabilitasi Medik
 Ketidakseimbangan antara suplei dalammerencanakan progran terapi
oksigen dengan kebutuhan yang tepat.
 Gaya hidup yang dipertahankan.  Bantu klien untuk mengidentifikasi
aktivitas yang mampu dilakukan
 Bantu untuk memilih aktivitas
konsisten yangsesuai dengan
kemampuan fisik, psikologi dan
social
 Bantu untuk mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber yang
diperlukan untuk aktivitas yang
diinginkan
 Bantu untuk mendpatkan alat
bantuan aktivitas seperti kursi roda,
krek
 Bantu untu mengidentifikasi
aktivitas yang disukai
 Bantu klien untuk membuat jadwal
latihan diwaktu luang
 Bantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan
dalam beraktivitas
 Sediakan penguatan positif bagi
yang aktif beraktivitas
 Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi diri dan
penguatan
 Monitor respon fisik, emoi, social
dan spiritual

5. Cemas berhubungan dengan NOC : NIC :

kurang pengetahuan dan Anxiety control Anxiety Reduction (penurunan
hospitalisasi Coping kecemasan)
Definisi : Kriteria Hasil :  Gunakan pendekatan yang
Perasaan gelisah yang tak jelas dari  Klien mampu menenangkan
ketidaknyamanan atau ketakutan mengidentifikasi  Nyatakan dengan jelas harapan
yang disertai respon autonom dan terhadap pelaku pasien
(sumner tidak spesifik atau tidak  Jelaskan semua prosedur dan apa
mengungkapkan
diketahui oleh individu); perasaan yang dirasakan selama prosedur
keprihatinan disebabkan dari gejala cemas
antisipasi terhadap bahaya. Sinyal ini  Mengidentifikasi,  Temani pasien untuk memberikan
merupakan peringatan adanya mengungkapkan keamanan dan mengurangi takut
ancaman yang akan datang dan dan menunjukkan  Berikan informasi faktual
memungkinkan individu untuk tehnik untuk mengenai diagnosis, tindakan
prognosis
mengambil langkah untuk menyetujui mengontol cemas  Dorong keluarga untuk menemani
terhadap tindakan  Vital sign dalam anak
Ditandai dengan batas normal  Lakukan back / neck rub
 Gelisah  Postur tubuh,  Dengarkan dengan penuh perhatian
 Insomnia ekspresi wajah,  Identifikasi tingkat kecemasan
 Resah bahasa tubuh dan  Bantu pasien mengenal situasi
 Ketakutan tingkat aktivitas yang menimbulkan kecemasan
 Sedih menunjukkan  Dorong pasien untuk
 Fokus pada diri berkurangnya mengungkapkan perasaan,
 Kekhawatiran kecemasan ketakutan, persepsi
 Cemas  Instruksikan pasien menggunakan
teknik relaksasi
 Barikan obat untuk mengurangi
kecemasan