ASUHAN KEPERAWATN

PENGKAJIAN
Pengkajian primer :
1. Airway : Kepatenan jalan napas,adanya destruksi jalan napas,adanya
benda napas.
2. Breathing :Frekuensi napas, apakah ada penggunaan obat bantu
pernapasan,retraksi dinding dada dll.
3. Circulation : Pengkajian tentang TD, nadi,cardiac output,warna kulit,status
hemodinamik.
4. Disability : nilai tingkat kesadaran, ukuran dan reaksi pupil
Pengkajian sekunder :
1. Riwayat Kesehatan
1. Asupan cairan dan makanan (oral dan parenteral)
2. Tanda dan gejala keseimbangan cairan dan elektrolit
3. Proses penyakit yang menyebabkan gangguan homeostatis cairan dan
elektrolit
4. Pengobatan tertentu yang tengah dijalani yang dapat mengganggu
status cairan
5. Faktor psikologis
2. Pengukuran klinis
1. BB : peningkatan/penurunan 1 kg/bb setara dengan penambahan atau
pengeluaran 1 liter cairan, ada 3 macam masalah keseimbangan cairan
yang berhubungan dengan BB :
1. Ringan : ± 2%
2. Sedang : ± 5%
3. Berat : ± 10%
Pengukuran BB dilakukan setiap hari pada waktu yang sama dengan
menggunakan pakaian yang beratnya sama.
2. Keadaan umum
3. Asupan cairan meliputi :
1. Cairan oral : NGT dan oral
2. Cairan parenteral : Termasuk obat-obat intravena
 4. Pengukuran keluaran cairan
1. Urine : volume,kejernihan/kepekatan
2. Feces
3. Muntah
4. Tube drainase dan iwl

3. Pemeriksaan fisik
a. Integumen : keadaan turgor kulit,edema,kelelahan,kelemahan
otot.
b. Kardiovaskuler : distensi vena junggularis, tekanan darah, hemoglobin
dan bunyi jantung
c. Mata : Cekung,air mata kering
d. Neurology : Refleks,gangguan motoric dan sensorik,tingkat
kesdaran.
e. Gastrointestinal : Keadaan mukosa mulut, mulut dan lidah, muntah-
muntah dsb
4. Pemeriksaan diagnostic
a. Pemeriksaan elektrolit seum
b. Pemeriksaan darah lengkap
1) Ht naik : Adanya dehidrasi berat/gejala syok
2) Ht turun : Adanya perdarahan akut,music dan reaksi
hemolitik
c. Ph dan berat jenis urine
d. Agd

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan :
a. kehilangan plasma yang berkaitan dengan luka bakar
b. Mual dan muntah
2. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan :
a. Gangguan mekanisme regulasi cairan sekunder akibat
gagal jantung
b. Retensi natrium dan air, sekunder akibat penggunaan
kortikosteroid
3. Gangguan keseimbangan elektrolit (natrium) berhubungan
dengan :
a. pengeluaran kalium berlebih karena muntah,diare
 b. Gangguan regulasi elektrolit,sekunder akibat
kerusakan ginjal
c. diet tinggi kalium/rendah kalium
C. PERENCANAAN
1. kekurangan volume cairan
Tujuan : Menyeimbangkan volume cairan sesuai dengan
kebutuhan tubuh dengan kriteria hasil :
a. Terjadi peningkatan asupan cairan min.
2000ml/hari (kecuali terjadi kontraindikasi)
b. Menjelaskan perlunya meningkatkan asupan
cairan saat stress/cuaca panas
c. Mempertahankan berat jenis urine dalam batas
normal
d. Tidak menunjukkan tanda-tanda dehidrasi

INTERVENSI

a. Kaji cairan yang disukai klien dalam batas diet

b. Rencanakan target pemberian asupan cairan untuk setiap sifat misalnya : siang 1000 ml, sore 800
m/malam 200 ml
c. Kaji pemahaman klien tentang alas an mempertahankan hidrasi yang adekuat
d. Catat asupan dan haluaran
e. Pantau asupan per-oral,min : 1500 ml/24 jam
f. Pantau haluaran cairan 100-1500 ml/24 jam, pantau berat jenis urine

2. Kelebihan volume cairan

Tujuan : Kebutuhan cairan klien dapat terpenuhi sesuai dengan kebutuhan tubuh klien
dengan kriteria hasil
a. Klien akan menyebutkan factor penyebab dan metode pencegahan edema
b. Klien memperlihatkan penurunan edema
INTERVENSI

a. Kaji asupan diet dan kebiasaan yang mendorong terjadinya retensi cairan
b. Anjurkan klien untuk menurunkan konsumsi garam
c. Kasi adanya venostasis dan bendungan vena pada bagian tubuh yang menggantung
d. Untk drainase limfatik yang tidak adekuat :

1) Tinggikan ekstremitas dengan menggunakan bantal,imobilisasi,,bidai/balutan yang

kuat
2) Lindungi kulit yang edema dari cedera
3) Jangan memberikan suntikan/infuse pada lengan yang sakit.

3. Gangguan keseimbangan elektrolit (kalium)

Tujuan : klien memiliki keseimbangan cairan,elektrolit dan asam basa dalam
48 jam dengan kriteria hasil :
a. Klien menjelaskan dietbyang sesuai dengan untuk mempertahankan kadar
kalium dalam batas normal
b. Klien berpartisipasi untuk melaporkan tanda-tanda klinis
hypokalemia/hyperkalemia
c. Kadar kalium dalam batas normal/dapat ditoleransi
INTERVENSI

a. Penurunan kadar kalium

1) Observasi tanda dan gejala hypokalemia (vertigo, hipotensi ariotmia,diare,dll)
2) Catat asupan dan haluaran
3) Tentukan status hidrasi klien bila terjadi hypokalemia
4) Kenali perubahan tingkah laku yang merupakan tanda-tanda hypokalemia
5) Anjurkan klien dan keluarga untuk mengkonsumsi makanan hingga klaium
6) Pantau nilai kalium serum pada klien yang mendapatkan obat diuretic dan steroid
b. Peningkatan kadar kalium
1.) Observasi tanda dan gejala hyperkalemia (gradikardia, kram abdomen, oliguria, dll)
2.) Kaji haluaran urine sdikitnya 25ml/jam atau 600 ml/hari
3.) Laporkan jika nilai klaium serum yang melebihi 5 meq/ l batasi asupan kalium jika perlu
4.) Pantau EKG