Anda di halaman 1dari 38

MAKALAH PRESENTASI KASUS

STROKE ec INFARK CEREBRI BERULANG

DISUSUN OLEH:

dr. Analisa Ilmiaty

PROGRAM DOKTER INTERNSHIP RSUD KOTA TANGERANG


PERIODE JUNI 2018 – JUNI 2019

BORANG INTERNSHIP RSUD KOTA TANGERANG


PERIODE JUNI 2018 – JUNI 2019
dr. Analisa Ilmiaty
Nama Peserta : dr. Analisa Ilmiaty
Nama Wahana : RSUD Kota Tangerang
Topik : Stroke ec Infark Cerebri Berulang
Sistem Carotis Kanan
Tangggal kasus : 9 Juli 2018
Nama Pasien : Tn H. S, 47 tahun RM : 00163154
Tanggal Presentasi : 27 Agustus 2018 Nama Pendamping : dr. Tintin Supriatin
Tempat Presentasi : Ruang Komite Medik
Objek Presentasi:
 Keilmuan  Keterampilan  Penyegaran  Tinjauan
Pustaka
 Diagnostik  Manajemen  Masalah  Istimewa
 Neonatus  Bayi  Anak  Remaja  Dewasa  Lansia  Bumil

 Deskripsi

 Tujuan

 Bahan  Tinjauan  Riset  Kasus  Audit


Bahasan Pustaka
Cara Membahas  Diskusi  Presentasi dan  Email  Pos
Diskusi

BORANG ISHIP RSUD KOTA TANGERANG JUNI 2018 – JUNI 2019 2


dr. Analisa Ilmiaty
Data Pasien
Nama : Tn. H.S 47 tahun RM : 001631xx
Data utama untuk bahan diskusi:
1. Diagnosis / Gambaran Klinis
Diagnosis :
 Stroke ec Infark Cerebri Berulang Sistem Karotis Kanan
 Hipertensi
Pasien datang dengan keluhan tiba-tiba tidak sadar sejak 1 hari SMRS. Keluhan di dahului
bicara pelo. Keluhan ini dirasakan saat pasien sedang beraktivitas. Pasien merasa sulit
menggerakkan mulutnya terutama bagian kanan. Bibir mencong ke kiri. Pasien meneteskan
air liur, pasien juga merasakan kelemahan separuh tubuh bagian kanan.
Nyeri kepala, kejang, demam, mual, tersedak, baal sekitar mulut, dan pandangan
berbayang disangkal. Tidak ada riwayat kepala terbentur atau trauma. Pasien juga tidak ada
keluhan muntah, pusing berputar, dan juga telinga berdenging. BAK dan BAB pasien tidak
ada keluhan.

2. Riwayat Penyakit Dahulu


Riwayat Stroke (+) Januari 2016 kelemahan sepatuh tubuh bagian kiri
Riwayat hipertensi (+) Januari 2016 tidak terkontrol
Riwayat DM (-)
Riwayat penyakit ginjal (-)
Riwayat penyakit jantung (-)
Riwayat asma, TB paru (-)
3. Riwayat Pengobatan
Pasien mengonsumsi obat Amlodipin 1x10 mg, dan tidak rutin minum obat.
4. Riwayat Keluarga
Keluarga pasien tidak ada yang mengalami hal serupa. Riwayat DM, HT, Asma
pada keluarga tidak diketahui.
5. Riwayat Pekerjaan dan Lingkungan
Pasien sudah tidak bekerja. Sehari-hari pasien hanya di rumah semenjak serangan
stroke yang pertama.
6. Riwayat Kebiasaan

BORANG ISHIP RSUD KOTA TANGERANG JUNI 2018 – JUNI 2019 3


dr. Analisa Ilmiaty
Kebiasaan merokok disangkal, minum alkohol disangkal, minum kopi disangkal,
minum obat-obat pegal linu atau obat warung disangkal.

Daftar Pustaka
Adams, HP. Et al. emergent Use of Anticoagulation for Treatment of
Patient With Ischemic Stroke. Stroke. 2002;33:856-861.

AHA/ASA Guideline. Guideline for the early management of adults with


ischemic stroke. Stroke 2007; 38:1655-1711.
Baehr M, Frotscher M. Duus. 2010. Topical Diagnosis in Neurology. 4th
revised edition. NewYork : Thieme.
Broderick J et al. Guideline for the Management of Spontaneous
Intracerebral Hemorrhage in Adults: 2007 Update. Stroke 2007,
38:2001-2023
Coull B.M, et al. anticoagulants and Antiplatelet Agents in Acute
Ischemic Stroke. Report of the Joint Stroke Guideline
Development Committee of the American Academy of Neurology
and the American Stroke Association (a Division of the American
Heart Association). Stroke. 2002;33;1934-1942.
Kelompok Studi Stroke PERDOSSI. 2007. Pencegahan Sekunder Stroke
dalam Guideline Stroke. Jakarta.
Lumbantobing, S.M. Neurologi klinis Pemeriksaan Fisik dan
Mental.Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta. 2010.
Mardjono, M. Sidharta, P. Neurologi klinis Dasar. Dian Rakyat. Jakarta.
2006.
Ringleb PA et al. Guideline for Management of Ischemic Stroke and
Transiengt Ischemic Attack 2008. The European Stroke
Organization (ESO) Executive Committee and the ESO Writing
Committee.
Setyopranoto, Ismail. 2011. Stroke: Gejala dan Penatalaksanaan. Kepala
Unit Stroke RSUP Dr Sardjito/ Bagian Ilmu Penyakit Saraf,
Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada : Yogyakarta.
Hasil Pembelajaran :
1. Diagnosis Stroke

BORANG ISHIP RSUD KOTA TANGERANG JUNI 2018 – JUNI 2019 4


dr. Analisa Ilmiaty
2. Tatalaksana pada pasien Stroke
3. Tatalaksana pada pasien Stroke dengan Hipertensi
4. Informasi dan edukasi mengenai penyakit pasien dan perubahan gaya hidup.
Hari I, Tanggal : Rabu, 11 Juli 2018
1. Sub Pasien datang dengan keluhan tiba-tiba tidak sadar sejak 1 hari SMRS. Keluhan di
jek- dahului bicara pelo. Keluhan ini dirasakan saat pasien sedang beraktivitas. Pasien
tif merasa sulit menggerakkan mulutnya terutama bagian kanan. Bibir mencong ke
kiri. Pasien meneteskan air liur, pasien juga merasakan kelemahan separuh tubuh
bagian kanan.
Nyeri kepala, kejang, demam, mual, tersedak, baal sekitar mulut, dan pandangan
berbayang disangkal. Tidak ada riwayat kepala terbentur atau trauma. Pasien juga
tidak ada keluhan muntah, pusing berputar, dan juga telinga berdenging. BAK dan
BAB pasien tidak ada keluhan.
Sejak tahun 2016 pasien sudah menderita Stroke, kelemahan separuh tubuh bagian,
pengobatan hipertensi sejak dua tahun yang lalu dengan Amlodipin 1x10 mg, dan
tidak rutin minum obat. Sehari-hari pasien hanya aktivitas di rumah saja semenjak
serangan stroke yang pertama.
2. Obj KU tampak sakit berat
ekti Kesadaran : koma E1 M1 V1 (GCS: 3)
f Tanda vital :
 TD : 190/110mmHg
 HR : 109 x/menit
 Suhu : 37ºC
 RR : 26x/menit
 SpO2: 99%
Status generalisata :
 Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, reflex cahaya langsung +/+,
reflex cahaya tidak langsung +/+
 Mulut : Mukosa bibir basah (+), bibir tidak simetris (ke kanan), sianosis
(-), lidah kotor (-), lidah mencong ke kanan, lidah tremor (-), faring
hiperemis (-), tonsil T1-T1.
 Leher : KGB tidak membesar
 Jantung : BJ I/II regular, murmur (-) gallop (-)

BORANG ISHIP RSUD KOTA TANGERANG JUNI 2018 – JUNI 2019 5


dr. Analisa Ilmiaty
 Paru : vesikuler +/+ , rhonki -/-, wheezing -/-
 Abdomen : supel, BU (+), normal, nyeri tekan epigastrium (-)
 Ekstremitas : akral hangat, oedem tungkai -/-, ulkus (-)
 Rangsang Meningeal
Kaku Kuduk :-
Kernig sign : tidak terbatas
Brudzinski I/II/III : -/-/-

 Saraf Kranial
o N.I (Olfaktorius)
Daya Pembau : Tidak dapat dilakukan

o N.II (Optikus )
Kanan Kiri
Visus
Tidak dapat di nilai
Lapang Pandang
Tidak dapat di nilai
Funduskopi
Tidak dilakukan
Papil
Arteri; vena

o N.III (Okulomotorius)
o Kanan Kiri
Ptosis : - -
Gerakan Bola Mata
Atas :
Bawah : Tidak dapat dilakukan
Medial :
Pupil : Bulat, isokor, Ø ODS 3 mm
Refleks cahaya langsung : + /
+

BORANG ISHIP RSUD KOTA TANGERANG JUNI 2018 – JUNI 2019 6


dr. Analisa Ilmiaty
Refleks cahaya tidak langsung : + /
+
Akomodasi : baik
baik

o N.IV (Trokhlearis) Kanan


Kiri
Gerakan mata ke medial bawah : Tidak dapat dilakukan

o N.V (Trigeminus) Kanan


Kiri
Menggigit : Tidak dapat dilakukan
Membuka Mulut :
Sensibilitas
5.1.(oftalmikus) :
5.2.(maksilaris) : Tidak dapat dilakukan
5.3 (mandibularis) :
Reflek kornea :
Refleks bersin :

o N.VI (ABDUSENS) Kanan


Kiri
Gerakan mata ke lateral : Tidak dapat dilakukan

o N.VII (FASIALIS) Kanan


Kiri
Kerutan kulit dahi : Tidak dapat dilakukan
Menutup mata kuat :
Mengangkat alis :
Menyeringai : Tidak dapat dilakukan
Daya Kecap Lidah 2/3 depan :

BORANG ISHIP RSUD KOTA TANGERANG JUNI 2018 – JUNI 2019 7


dr. Analisa Ilmiaty
o N.VIII (Vestibulochoclearis) Kanan
Kiri
Tes Bisik : tidak dilakukan
Tes Rinne : tidak dilakukan
Tes Weber : tidak dilakukan

Tes Schwabach : tidak dilakukan

o N. IX (Glosofaringeus) dan N. X (Vagus)


Arkus faring :
Daya kecap lidah 1/3 belakang :
Uvula : Tidak dapat dilakukan
Menelan :
Refleks muntah :

o N. XI (Aksesorius) Kanan Kiri


Memalingkan Kepala : Tidak dapat dilakukan
Mengangkat Bahu :

o N.XII (Hipoglosus)
Sikap lidah : Deviasi ke kanan
Atropi otot lidah : (-)
Tremor lidah : (-)
Fasikulasi lidah : (-)
Kesan : Parese N. XII dextra

Motorik
Kekuatan Otot : Lateralisasi ke kanan

Tonus : Normal Normal


Normal Normal

BORANG ISHIP RSUD KOTA TANGERANG JUNI 2018 – JUNI 2019 8


dr. Analisa Ilmiaty
Atropi : - -
- -
Klonus
Kaki : -/-
Patella : -/-

Sensorik
Nyeri : Ektremitas Atas : hemihipalgesia dextra
Ekstremitas Bawah : hemihipalgesia dextra
Raba : Ektremitas Atas : hipestesia dextra
Ekstremitas Bawah : hipestesia dextra
Suhu : tidak dilakukan
Fungsi Vegetatif
Miksi : baik
Defekasi : baik
Keringat : baik

Fungsi luhur
MMSE : tidak dilakukan

Reflek Fisiologis Refleks Patologis

Reflek bisep : ++/++ Babinski : -/-


Reflek trisep : ++/++ Chaddock : -/-
Reflek brachioradialis : ++/++ Oppenheim : -/-
Reflek patella : ++/++ Gordon : -/-
Reflek Achilles : ++/++

Laboratoirum (Senin, tgl 9 Juli 2018)


Darah Lengkap
Hemoglobin 12.2
Hematokrit 34

BORANG ISHIP RSUD KOTA TANGERANG JUNI 2018 – JUNI 2019 9


dr. Analisa Ilmiaty
Eritrosit 5.53
Leukosit 12.2
Trombosit 661.000
Laju Endap Darah 18
MCV 62
MCH 18
MCHC 30
Elektrolit
Natrium 147
Kalium 3.6
Klorida (Cl) 106
Kalsium Ion 1.14
Fungsi Ginjal
Ureum 40
Kreatinin 1.5
Glukosa Sewaktu 119

BORANG ISHIP RSUD KOTA TANGERANG JUNI 2018 – JUNI 2019 10


dr. Analisa Ilmiaty
Rontgen Thoraks (Senin, 9 Juli 2018)

Pemeriksaan Foto Thoraks AP


Trakea di tengah.
Cor :
Bentuk dan letak normal
Tampak elongasio aorta
Pulmo:
Corakan vaskuler tak meningkat
Tak tampak infiltrate paru kanan kiri
Kontur diafragma baik
Sinus kostofrenikus kanan-kiri lancip
Kesan:
Cor tak membesar, elongation aorta
Pulmo dalam batas normal

BORANG ISHIP RSUD KOTA TANGERANG JUNI 2018 – JUNI 2019 11


dr. Analisa Ilmiaty
EKG (Senin, 9 Juli 2018)

Kesan : sinus reguler, HR 100x/menit, gelombang P normal, interval PR normal,


kompleks QRS normal, abnormalitas segmen ST elevasi pada V3 dan V4. Terdapat
RVH dan LVH.

CT Brain Non-Kontras (Senin, 9 Juli 2018)

BORANG ISHIP RSUD KOTA TANGERANG JUNI 2018 – JUNI 2019 12


dr. Analisa Ilmiaty
Kesan :
Cenderung infark luas pada teritori arteri cerebri media dan anterior kiri.
Watershed infarction posterior kanan dan infark pada pons paramedian kiri.
Tak tampak tanda peningkatan tekanan intracranial saat ini.

Follow up (hari I Selasa, 10 Juli 2018)


S : Pasien dilaporkan apnea
O : Kesadaran: Koma GCS: 3 E1 M1 V1
Cek Respon (-)
Mata : Pupil midriasis maksimal +/+, reflex cahaya langsung dan tidak langsung
-/-, refleks kornea -/-
Nadi karotis : Tidak teraba
Jantung : BJ tidak terdengar
Paru : Suara nafas tidak ada
Abdomen : BU tidak ada
Ekstremitas : Akral dingin +/+
EKG: flat
A : Brain Death
P : Pasien DNR (+)
Pasien dinyatakan meninggal pkl 08.19 WIB

BORANG ISHIP RSUD KOTA TANGERANG JUNI 2018 – JUNI 2019 13


dr. Analisa Ilmiaty
3. Asse Definisi
ss- Menurut WHO stroke adalah suatu gangguan fungsi saraf akut yang disebabkan
ment oleh karena gangguan peredaran darah otak, dimana secara mendadak( dalam
beberapa detik) atau secara cepat (dalam beberapa jam) timbul gejala dan tanda
yang sesuai dengan daerah fokal di otak yang terganggu.
Etiologi
- Infark otak (80%)
a. Emboli
b. Aterotrombotik
- Perdarahan intraserebral (15%)
c. Hipertensi
d. Malformasi arteri-vena
e. Angiopati amiloid
- Perdarahan subarachnoid (5%)
Faktor resiko
Faktor risiko yang tidak dapat Faktor risiko yang dapat diubah
diubah
Usia Hipertensi
Jenis kelamin pria Diabetes mellitus
Ras Merokok
Riwayat keluarga Penyalahgunaan alcohol dan obat
Riwayat TIA atau stroke Kontrasepsi oral
Penyakit Jantung Hematokrit meningkat
Koroner Bruit karotis asimptomatis
Fibrilasi atrium Hiperurisemia dan dislipidemia
Heterozigot/homozigot
homosistinemia

Klasifikasi
a. Berdasarkan Patologi Anatomi dan Penyebabnya
a. Stroke Iskemik
i. Transient Ischemic Attack (TIA)
ii. Trombosis serebri

BORANG ISHIP RSUD KOTA TANGERANG JUNI 2018 – JUNI 2019 14


dr. Analisa Ilmiaty
iii. Emboli serebri
b. Stroke Hemoragik
i. Perdarahan intra serebral
ii. Perdarahan subarakhnoid
b. Berdasarkan stadium / pertimbangan waktu
i. TIA
ii. Stroke-in-evolution
iii. Completed stroke

c. Berdasarkan sistem pembuluh darah


i. Sistem karotis
ii. Sistem vertebro-basilar

Diagnosis dengan sistem skoring


Skore Stroke Siriraj

(2,5 x kesadaran) + (2 x muntah) + (2 x


sakit kepala) + (0,1 x tekanan diastolik)
– (3 x penanda ateroma) – 12
Keterangan
 Derajat kesadaran Nyeri kepala
 Komposmentis = 0 - Ada =1
 Somnolen =1 - Tidak ada = 0
 Sopor/koma =2
 Vomitus Ateroma (diabetes, angina,
penyakit
 Ada =1 pembuluh darah )
 Tidak ada =0 - Ada = 1 (Hipertensi)
- Tidak ada =0
Skor > 1 : Perdarahan otak
< -1: Infark otak
Sensivitas : Untuk perdarahan: 89.3%.
Untuk infark : 93.2%.
Ketepatan diagnostik: 90.3%.

BORANG ISHIP RSUD KOTA TANGERANG JUNI 2018 – JUNI 2019 15


dr. Analisa Ilmiaty
Skor stroke Gadjah Mada
Penurunan Nyeri kepala Babinski Jenis stroke
kesadaran
+ + + Perdarahan

+ _ _ Perdarahan

_ + _ Perdarahan

_ _ + Iskemik

_ _ _ Iskemik

Manifestasi Klinis
- Kelumpuhan wajah dan anggota badan atau anggota badan (biasanya
hemiparesis) yang timbul mendadak.
- Gangguan sensibilitas pada satu atau lebih anggota badan (gangguan
hemisensorik)
- Perubahan mendadak status mental (konfusi, delirium, letargi, stupor atau
koma)
- Afasia (bicara tidak lancar, kurangnya ucapan, atau kesulitan memahami
ucapan)
- Disartria (bicara pelo atau cadel)
- Gangguan penglihatan (hemianopia atau monookuler) atau diplopia
- Ataksia (trunkal atau anggota badan)=
- Vertigo, mual, muntah atau nyeri kepala.

BORANG ISHIP RSUD KOTA TANGERANG JUNI 2018 – JUNI 2019 16


dr. Analisa Ilmiaty
Gejala Perdarahan Perdarahan Stroke Non Hemoragik
Klinis Intraserebral Subarachnoid
(PIS) (PSA)
Gejala Berat Ringan Berat/ringan
defisit fokal
TIA - - +
sebelumnya
Onset Menit-jam 1-2 menit Pelan (jam-hari)

Nyeri Hebat Sangat hebat Ringan/tidak ada kecuali lesi di


kepala batang otak

Muntah pd Sering Sering -


awalnya
Hipertensi +++ - ++

Penurunan ++ + +/-
Kesadaran
Kaku kuduk +/- + -

Hemiparesis Sering sejak Permulaan Sering sejak awal


awal tidak ada
Deviasi ++ + +/-
mata
Gangguan ++ +++ ++
bicara
Perdarahan ++ + -
subhialoid
Paresis/ - + -
gangguan
N.III

Perdarahan Perdarahan
No. Gejala Klinis Intraserebral Subaraknoid Stroke Non-Hemorhagik (SNH)
(PIS) (PSA)

BORANG ISHIP RSUD KOTA TANGERANG JUNI 2018 – JUNI 2019 17


dr. Analisa Ilmiaty
Gejala defisit
1. Berat Ringan Berat/Ringan
fokal
2. Awitan (onset) Menit/Jam 1-2 menit Pelan (jam/hari)
3. Nyeri kepala Hebat Sangat hebat Ringan/tidak ada
Muntah pada
4. Sering Sering Tidak ada, kecuali lesi di batang otak
awalnya
Biasanya
5. Hipertensi Hampir selalu Sering
tidak
6. Kaku kuduk Jarang Biasanya ada Tidak ada
Biasanya
Biasanya
7. Kesadaran hilang Dapat hilang
hilang
sebentar
Sering sejak Awal tidak
8. Hemiparesis Sering sejak awal
awal ada
9. Deviasi mata Biasa ada Jarang Mungkin ada
Sering
10. Likuor Berdarah Jernih
berdarah
4. Pla PENATALAKSANAAN UMUM STROKE
n-
nin A. Penatalaksanaan di Ruang Gawat Darurat

g 1. Evaluasi Cepat dan Diagnosis


Oleh karena jendela terapi dalam pengobatan stroke akut
sangat pendek, maka evaluasi dan diagnosis harus dilakukan
dengan cepat, sistematik, dan cermat (AHA/ASA, Class I, Level
of evidence B). Evaluasi gejala dan klinik stroke akut meliputi:
a. Anamnesis, terutama mengenai gejala awal, waktu awitan,
aktivitas penderita saat serangan, gejala seperti nyeri
kepala, mual, muntah, rasa berputar, kejang, cegukan
(hiccup), gangguan visual, penurunan kesadaran, serta
faktor risiko stroke (hipertensi, diabetes, dan lain-lain).1
b. Pemeriksaan fisik, meliputi penilaian respirasi, sirkulasi,
oksimetri, dan suhu tubuh. Pemeriksaan kepala dan leher
(misalnya cedera kepala akibat jatuh saat kejang, bruit
karotis, dan tanda-tanda distensi vena jugular pada gagal
jantung kongestif). Pemeriksaan torak (jantung dan paru),
abdomen, kulit dan ekstremitas.1
c. Pemeriksaan neurologis dan skala stroke. Pemeriksaan
neurologis terutama pemeriksaan saraf kranialis, rangsang

BORANG ISHIP RSUD KOTA TANGERANG JUNI 2018 – JUNI 2019 18


dr. Analisa Ilmiaty
selaput otak, sistem motorik, sikap dan cara jalan refleks,
koordinasi, sensorik dan fungsi kognitif. Skala stroke yang
dianjurkan saat ini adalah NIHSS (National Institutes of
Health Stroke Scale) (AHA/ASA, Class 1, Level of evidence
B).1
2. Terapi Umum
a. Stabilisasi Jalan Napas dan Pernapasan
 Pemantauan secara terus menerus terhadap status
neutologis, nadi, tekanan darah, suhu tubuh, dan Saturasi
oksigen dianjurkan dalam 72 jam, pada pasien dengan
defisit neurologis yang nyata (ESO, Class IV, GCP).2
 Pembetian oksigen dianjurkan pada keadaan dengan
saturasi oksigen < 95% (ESO, Class V, GCP).2
 Perbaiki jalan nafas termasuk pemasangan pipa orofaring
pada pasien yang tidak sadar. Berikan bantuan ventilasi
pada pasien yang mengalami penurunan kesadaran atau
disfungsi bulbar dengan gangguan jalan napas (AHA/ASA,
Class I, Level of evidence C).1
 Terapi oksigen diberikan pada pasien hipoksia (AHA/ASA, Class I, Level
of evidence C).1
 Pasien stroke iskemik akut yang nonhipoksia tidak mernerlukan terapi
oksigen (AHA/ASA, Class I, Level of evidence C).1
 Intubasi ETT (Endo Tracheal Tube) atau LMA (Laryngeal
Mask Airway) diperlukan pada pasien dengan hipoksia (p02
<60 mmHg atau pCO2 >50 mmHg), atau syok, atau pada
pasien yang berisiko untuk terjadi aspirasi.
 Pipa endotrakeal diusahakan terpasang tidak lebih dari 2
minggu. Jika pipa terpasang lebih dari 2 rninggu, maka
dianjurkan dilakukan trakeostomi.
b. Stabilisasi Hemodinamik
 Berikan cairan kristaloid atau koloid intravena (hindari
pernberian cairan hipotonik seperti glukosa).
 Dianjurkan pemasangan CVC (Central Venous Catheter),
dengan tujuan untuk memantau kecukupan cairan dan

BORANG ISHIP RSUD KOTA TANGERANG JUNI 2018 – JUNI 2019 19


dr. Analisa Ilmiaty
sebagai sarana untuk rnemasukkan cairan dan nutrisi.
 Usahakan CVC 5 -12 mmHg.

 Optimalisasi tekanan darah (Iihat Bab V.A Penatalaksanaan


Tekanan Darah pada Stroke Akut)

 Bila tekanan darah sistolik <120 mmHg dan cairan sudah


mencukupi, maka obat-obat vasopressor dapat diberikan
secara titrasi seperti dopamin dosis sedang/ tinggi,
norepinefrin atau epinefrin dengan target tekanan darah
sistolik berkisar 140 mmHg.

 Pemantauan jantung (cardiac monitoring) harus dilakukan


selama 24 jam pertama setelah serangan stroke iskernik
(AHA/ASA, Class I, Level of evidence B).

 Bila terdapat adanya penyakit jantung kongestif, segera atasi (konsultasi


Kardiologi).

 Hipotensi arterial harus dihindari dan dicari penyebabnya.


Hipovolemia harus dikoreksi dengan larutan satin normal
dan aritmia jantung yang mengakibatkan penurunan curah
jantung sekuncup harus dikoreksi (AHA/ASA, Class I, Level
of evidence C).1

c. Pemeriksaan Awal Fisik Umum

 Tekanan darah

 Pemeriksaan jantung

 Pemeriksaan neurologi umum awal:

i. Derajat kesadaran

ii. Pemeriksaan pupil dan okulomotor

iii. Keparahan hemiparesis

d. Pengendalian Peninggian Tekanan Intrakranial (TIK)

 Pemantauan ketat terhadap penderita dengan risiko


edema serebral harus dilakukan dengan memperhatikan

BORANG ISHIP RSUD KOTA TANGERANG JUNI 2018 – JUNI 2019 20


dr. Analisa Ilmiaty
perburukan gejala dan tanda neurologis pada hari-hari
pertama setelah serangan stroke (AHA/ASA, Class I,
Level of evidence B).1
 Monitor TIK harus dipasang pada pasien dengan GCS
<9 dan penderita yang mengalami penurunan kesadaran
karena kenaikan TIK (AHA/ASA, Class V, Level of
evidence C).1

 Sasaran terapi adalah TIK kurang dari 20 mmHg dan CPP >70
mmHg.

 Penatalaksanaan penderita dengan peningkatan tekanan intrakranial


meliputi :

i. Tinggikan posisi kepala 200 - 300

ii. Posisi pasien hendaklah menghindari tekanan vena jugular

iii. Hindari pemberian cairan glukosa atau cairan hipotonik

iv. Hindari hipertermia

v. Jaga normovolernia

vi. Osmoterapi atas indikasi:

o Manitol 0.25 - 0.50 gr/kgBB, selama >20


menit, diulangi setiap 4 - 6 jam dengan target
≤ 310 mOsrn/L. (AHA/ASA, Class III, Level
of evidence C). Osmolalitas sebaiknya
diperiksa 2 kali dalam sehari selama
pemberian osmoterapi.

o Kalau perlu, berikan furosemide dengan dosis inisial 1


mg/kgBB i.v.

vii. Intubasi untuk menjaga normoventilasi (pCO2


35 - 40 mmHg). Hiperventilasi mungkin
diperlukan bila akan dilakukan tindakan
operatif.

viii. Paralisis neuromuskular yang dikombinasi

BORANG ISHIP RSUD KOTA TANGERANG JUNI 2018 – JUNI 2019 21


dr. Analisa Ilmiaty
dengan sedasi yang adekuat dapat mengurangi
naiknya TIK dengan cara mengurangi naiknya
tekanan intratorakal dan tekanan vena akibat
batuk, suction, bucking ventilator (AHA/ASA,
Class III-IV, Level of evidence C). Agen
nondepolarized seperti vencuronium atau
pancuronium yang sedikit berefek pada
histamine dan blok pada ganglion lebih baik
digunakan (AHA/ASA, Class III-IV, Level of
evidence C). Pasien dengan:

Kenaikan krtitis TIK sebaiknya diberikan relaksan otot


sebelum suctioning atau lidokain sebagai alternative.3
ix. Kortikosteroid tidak direkomendasikan untuk
mengatasi edema otak dan tekanan tinggi intracranial
pada stroke iskemik, tetapi dapat diberikan kalau
diyakini tidak ada kontraindikasi. (AHA/ASA, Class
III, Level of evidence A).1

x. Drainase ventricular dianjurkan pada hidrosefalus


akut akibat stroke iskemik serebelar (AHA/ASA, Class
I, Level of evidence B).1

xi. Tindakan bedah dekompresif pada keadaan iskemik


sereberal yang menimbulkan efek masa, merupakan
tindakan yang dapat menyelamatkan nyawa dan
memberikan hasil yang baik. (AHA/ASA, Class I, Level
of evidence B).

e. Penanganan Transformasi Hemoragik

Tidak ada anjuran khusus tentang terapi transformasi


perdarahan asimptomatik (AHA/ASA, Class Ib, Level of
evidence B).1 Terapi transformasi perdarahan simtomatik sama
dengan terapi stroke perdarahan, antara lain dengan
memperbaiki perfusi serebral dengan mengendalikan tekanan

BORANG ISHIP RSUD KOTA TANGERANG JUNI 2018 – JUNI 2019 22


dr. Analisa Ilmiaty
darah arterial secara hati-hati.

f. Pengendalian Kejang

 Bila kejang, berikan diazepam bolus lambat


intravena 5-20mg dan diikuti oleh fenitoin, loading
dose 15-20 mg/kg bolus dengan kecepatan
maksimum 50 mg/menit.

 Bila kejang belum teratasi, maka perlu dirawat di ICU.

 Pemberian antikonvulsan profilaksis pada penderita


stroke iskemik tanpa kejang tidak dianjurkan
(AHA/ASA, Class III, Level of evidence C).1

 Pada stroke perdarahan intraserebral, obat


antikonvulsan profilaksis dapat diberikan selama 1
bulan, kemudian diturunkan, dan dihentikan bila
tidak ada kejang selama pengobatan (AHA/ASA,
Class V, Level of evidence C).3

g. Pengendalian Suhu Tubuh

 Setiap pederita stroke yang disertai demam harus


diobati dengan antipiretika dan diatasi penyebabnya
(AHA/ASA, Class I, Level of evidence C).1 Berikan
Asetaminofen 650 mg bila suhu lebih dari 38,5 oC
(AHA/ASA Guideline)1 atau 37,5 oC (ESO
Guideline).3

 Pada pasien febris atau berisiko terjadi infeksi, harus


dilakukan kultur dan hapusan (trakea, darah dan urin)
dan diberikan antibiotik. Jika memakai kateter
ventrikuler, analisa cairan serebrospinal harus dilakukan
untuk mendeteksi meningitis.

 Jika didapatkan meningitis, maka segera diikuti terapi


antibiotic (AHA/ASA Guideline).3

BORANG ISHIP RSUD KOTA TANGERANG JUNI 2018 – JUNI 2019 23


dr. Analisa Ilmiaty
h. Pemeriksaan Penunjang

 EKG

 Laboratorium (kimia darah, fungsi ginjal, hematologi,


faal hemostasis, kadar gula darah, analisis urin, analisa
gas darah, dan elektrolit)

 Bila perlu pada kecurigaan perdarahan subaraknoid,


lakukan punksi lumbal untuk pemeriksaan cairan
serebrospinal

 Pemeriksaan radiologi

i. Foto rontgen dada

ii. CT Scan

B. Penatalaksanaan Umum di Ruang Rawat

1. Cairan

a. Berikan cairan isotonis seperti 0,9% salin dengan


tujuan menjaga euvolemi. Tekanan vena sentral
dipertahankan antara 5-12 mmHg.

b. Pada umumnya, kebutuhan cairan 30 ml/kgBB/hari (parenteral


maupun enteral).

c. Balans cairan diperhitungkan dengan mengukur


produksi urin sehari ditambah dengan pengeluaran
cairan yang tidak dirasakan (produksi urin sehari
ditambah 500 ml untuk kehilangan cairan yang tidak
tampak dan ditambah lagi 300 ml per derajat Celcius
pada penderita panas).

d. Elektrolit (natrium, kalium, kalsium dan magnesium)


harus selalu diperiksa dan diganti bila terjadi
kekurangan sampai tercapai nilai normal.

e. Asidosis dan alkalosis harus dikoreksi sesuai dengan hasil analisa


gas darah.

BORANG ISHIP RSUD KOTA TANGERANG JUNI 2018 – JUNI 2019 24


dr. Analisa Ilmiaty
f. Cairan yang hipotonik atau mengandung glukosa
hendaklah dihindari kecuali pada keadaan hipoglikemia.

2. Nutrisi

a. Nutrisi enteral paling lambat sudah harus diberikan


dalam 48 jam, nutrisi oral hanya boleh diberikan setelah
hasil tes fungsi menelan baik.

b. Bila terdapat gangguan menelan atau kesadaran


menurun makanan, nutrisi diberikan melalui pipa
nasogastrik.

c. Pada keadaan akut, kebutuhan kalori 25-30 kkal/kg/hari dengan


komposisi:

 Karbohidrat 30-40 % dari total kalori;

 Lemak 20-35 % (pada gangguan nafas dapat lebih tinggi


35-55 %);

 Protein 20-
30% (pada keadaan stress kebutuhan
protein 1.4-2.0 g/kgBB/hari (pada
gangguan fungsi ginjal <0.8 g/kgBB/hari).

d. Apabila kemungkinan pemakaian pipa nasogastrik


diperkirakan >6 minggu, pertimbangkan untuk
gastrostomi.

e. Pada keadaan tertentu yaitu pemberian nutrisi enteral


tidak memungkinkan, dukungan nutrisi boleh diberikan
secara parenteral.

f. Perhatikan diit pasien yang tidak bertentangan dengan


obat-obatan yang diberikan. Contohnya, hindarkan
makanan yang banyak mengandung vitamin K pada
pasien yang mendapat warfarin.4

3. Pencegahan dan Penanganan Komplikasi

BORANG ISHIP RSUD KOTA TANGERANG JUNI 2018 – JUNI 2019 25


dr. Analisa Ilmiaty
a. Mobilisasi dan penilaian dini untuk mencegah
komplikasi subakut (aspirasi, malnutrisi, pneumonia,
thrombosis vena dalam, emboli paru, dekubitus,
komplikasi ortopedi dan kontraktur) perlu dilakukan
(AHA/ASA, Level of evidence B and C).1 Berikan
antibiotika atas indikasi dan usahakan sesuai dengan tes
kultur dan sensitivitas kuman atau minimal terapi
empiris sesuai dengan pola kuman (AHA/ASA, Level of
evidence A).1

b. Pencegahan dekubitus dengan mobilisasi terbatas


dan atau memakai kasur antidekubitus.

c. Pencegahan thrombosis vena dalam dan emboli paru.

d. Pada pasien tertentu yang beresiko menderita


thrombosis vena dalam, heparin subkutan 5000 IU dua
kali sehari atau LMWH atau heparinoid perlu diberikan
(AHA/ASA, Level of evidence A).5 Resiko perdarahan
sistemik dan perdarahan intraserebral perlu
diperhatikan.6 Pada pasien imobilisasi yang tidak bias
menerima antikoagulan, penggunaan stocking eksternal
atau aspirin direkomendasikan untuk mencegah
thrombosis vena dalam. (AHA/ASA, Level of evidence
A and B).6

4. Penatalaksanaan Medis Lain

a. Pemantauan kadar glukosa darah sangat diperlukan.


Hiperglikemia (kadar glukosa darah >180 mg/dl) pada
stroke akut harus diobati dengan titrasi insulin
(AHA/ASA,Class I, Level of evidence C).1 Target yang
harus dicapai adalah normoglikemia. Hipoglikemia
berat (<50 mg/dl) harus diobati dengan dekstrosa 40%
intravena atau infuse glukosa 10-20%.

BORANG ISHIP RSUD KOTA TANGERANG JUNI 2018 – JUNI 2019 26


dr. Analisa Ilmiaty
b. jika gelisah lakukan terapi psikologi, kalau perlu
berikan minor dan mayor tranquilizer seperti
benzodiazepine short acting atau propofol bias
digunakan.

c. Analgesik dan antimuntah sesuai indikasi.3

d. Berikan H2 antagonis, apabila ada indikasi (perdarahan lambung).

e. Hati-hati dalam menggerakkan, penyedotan lender,


atau memandikan pasien karena dapat mempengaruhi
TTIK.

f, Mobilisasi bertahap bila hemodinamik dan pernafasan stabil.

g. Kandung kemih yang penuh dikosongkan,


sebaiknya dengan kateterisasi intermiten.

h. Pemeriksaan penunjang lanjutan seperti pemerikssan


laboratorium, MRI, Dupleks Carotid Sonography,
Transcranial Doppler, TTE, TEE, dan lain-lain sesuai
dengan indikasi.

i. Rehabilitasi.

j. Edukasi.

k. Discharge planning (rencana pengelolaan pasien di luar rumah sakit).

Prognosis
- Sekitar 50% penderita yang mengalami kesembuhan dan
kembali menjalankan fungsi normalnya.
- Penderita lainnya mengalami kelumpuhan fisik dan mental
dan tidak mampu bergerak, berbicara atau makan secara
normal.
- Sekitar 20% penderita meninggal di rumah sakit.

Diagnosis Hipertensi :

BORANG ISHIP RSUD KOTA TANGERANG JUNI 2018 – JUNI 2019 27


dr. Analisa Ilmiaty
 Anamnesis:
o Keluhan nyeri kepala disangkal.
o Pasien memiliki riwayat hipertensi yag tidak terkontrol.
 Pemeriksaan fisik:
 Tekanan Darah 160/100 mmHg

Etiologi:
o Usia
o Jenis kelamin
o Gaya hidup (Makan, olahraga)
o Keturunan
o Stress
Terapi:
 Non-Farmakologis:
o Perubahan gaya hidup : olahraga, mengurangi makanan ber-
lemak tinggi, mengurangi makan-makan yang asin,
mengurangi stress.
 Farmakologis:
1. ACE inhibitor
Gene Sedi Dosis Indikasi Kontrain Efek
rik aan dikasi Samping

Capto Tab Awal -Untuk - Pusing


pril 12,5 12,5 mg hiperten Hipersen atau
mg 3x/hari, si sitif limbungte
25 dapat sedang terhadap rutama
mg dinaikk dan captopril saat
50 an ringan atau bangkit
mg bertaha sampai captopril berdiri,
p sedang. atau batuk
hingga Untuk ACE kering,
25 mg HT inhibitor mual dan
3x/hari berat lainnya muntah,
digunak sulit tidur,

BORANG ISHIP RSUD KOTA TANGERANG JUNI 2018 – JUNI 2019 28


dr. Analisa Ilmiaty
Berikan an bila -Wanita mulut
saat terapi hamil kering
perut standar dan
kosong tidak menyusu
1 jam efektif i
sebelum atau -Gagal
makan tidak ginjal
atau 2 dapat -Stenosis
jam digunak Aorta
setelah an
makan -Gagal
jantung
kongesti
f,
digunak
an
bersama
diuretik
dan bila
mungki
n
digitalis
Enala Tab Awal 5 - - -Hipoten
pril 5-10 mg/hr Hiperte hipersen -Chest
mg lalu nsi sitif thdp pain
naikkan essensia Enalapril -sakit
bertaha l (yg - kepala
p jadi tidk Angioed -
10-40 diketahu ema yg Mual,mun
mg/hr i berhubu tah,
dosis penyeba ngan konstipasi
tunggal bnya) dengan -Batuk
semua terapi

BORANG ISHIP RSUD KOTA TANGERANG JUNI 2018 – JUNI 2019 29


dr. Analisa Ilmiaty
Dosis tingkata ACE
dewasa n inhibitor
dg - sebelum
kelaina Hiperte nya
n ginjal nsi -Pasien
2,5-5 renovas dg
mg/hr kular angioede
-Gagal ma
jantung idiopatik
kronik atau
herediter
-
Bilateral
renal
artery
stenosis
-
Kehamil
an trim 2
&3
Lisin Tab Awal 10 - - Pasien -Pusing,
opril 5- mg Hiperte dg sakit
10m 1x/hari. nsi angioede kepala
g Pemelih essensia ma -Mual dan
araan 20 l idiopatik muntah
mg sbg - atau -
dosis Hiperte herediter Gangguan
tunggal. nsi - pencernaa
Pada renovas Bilateral n dan sakit
terapi kular renal perut
jangka -Gagal artery -Merasa
panjang jantung stenosis kelelahan
80 -Diare

BORANG ISHIP RSUD KOTA TANGERANG JUNI 2018 – JUNI 2019 30


dr. Analisa Ilmiaty
mg/hr. kongesti - -Batuk
CHF f Kehamil kering
awal 2,5 -Sbg an trim 2
mg/hr terapi &3
kombin
asi dg
obat
antihipe
rtensi
lain bila
diperluk
an

2. ARB (Angiotensin II Receptor Blocker)


Generi Sedia Dosis Indikasi Kontraind ES
k an ikasi
Valsart Tab HT: - -Hamil -
an 40,80, 80mg Pengob dan laktasi Pusing
160 /hr atan HT - , sakit
mg dpt baik Kerusaka kepala
dinaik tunggal n hati yg -
kan atau berat, Hipote
smp dengan sirosis nsi
160m kombin Obstruksi saat
g/hr asi bilier berdiri
CHF: -Gagal atau
awal jantung berusa
40 mg ha
2x/hr duduk
lalu -Gg
naikk cerna
an Meras
jadi a

BORANG ISHIP RSUD KOTA TANGERANG JUNI 2018 – JUNI 2019 31


dr. Analisa Ilmiaty
80,16 kelela
0 mg han
2x/hr
Pasca
IMA:
awal
20 mg
2x/hr
lalu
naikk
an jd
40,80,
160
mg
2x/hr
Candes Tab Awal: -HT - Infeks
artan 8-16 4 mg -Gagal Hipersens i
mg 1x/hr jantung itif salura
dpt dan gg Candesart n
dinaik fungsi a napas
kan sitolik -Hamil bagian
smp ventrik dan laktasi atas,
16 mg el kiri -Gg hati nyeri
1x/hr ketika yg berat pungg
ACE dan/ketoa ung,
inhibito sidosis dan
r tidak pusing
ditolera
nsi
Irbesart Tab 150- - -Hamil -Nyeri
an 150- 300 Pengob dan laktasi otot
300 mg, atan HT - dan
mg pada HIpersens

BORANG ISHIP RSUD KOTA TANGERANG JUNI 2018 – JUNI 2019 32


dr. Analisa Ilmiaty
pasie essensi itif persen
n al terhadap dian
lanjut - Irbesartan -Mual
usia Menuru -Letih
dan nkan -
HD mikro Terasa
dosis dan ingin
awal makro pingsa
75 mg albumi n
nuria pd -
pasien Pusing
HT yg
mengid
ap
diabetik
nefrotik
yg
disebab
kan
NIDD
M

3. Beta Blocker
Generi Sedi Dosis Indikasi Kontrain ES
k aan dikasi
Propa 5mg Untuk -HT, -Asma, -
nolol , HT: pencega gagal Bronkos
10m Dosis han jantung pasme
g awal perdarah yg tidak -
20mg an terkontro Bradikar
3x/hr varises l, AV di
tingka pd HT blok Hipergli
tkan portal, jantung kemi

BORANG ISHIP RSUD KOTA TANGERANG JUNI 2018 – JUNI 2019 33


dr. Analisa Ilmiaty
jd 40 angina, derajat 2-
mg 3- aritmia, 3, syok
4x/hr krisis kadiogen
stlh 3 tirotoksi ik,
hr kosis, asidosis
pembesa metaboli
ran k
jantung,
takikardi
akibat
cemas
Atenol 50m 50- -HT, - -Pusing
ol g, 100 angina Bradikar dan
100 mg pektoris di terasa
mg - ingin
Bronkos pingsan
pasme jk tiba-
tiba
beranjak
bangun
dari
duduk
atau
berbating
-Akral
dingin
Sakit
atau
tidak
nyaman
di area
dada

BORANG ISHIP RSUD KOTA TANGERANG JUNI 2018 – JUNI 2019 34


dr. Analisa Ilmiaty
-Merasa
lelah

4. CCB (Calsium Channel Blocker)


Generik Dos Indikasi Kontrainsi ES
is kasi
Amlodi 5- -HT, - -Sakit kepala,
pine 10 angina Hipersensi peningkatan/pen
mg stabil tif urunan BB,
kronik, terhadap edema
angina Amlodipi
vasospa ne
stik
Nifedipi 30- - - -Sakit perut,
ne 60 Insufisi Hipersensi kembung,
mg ensi tif konstipasi, mual,
koroner terhadap bengkak pada
terutam Nifedipine kaki, sakit
a angina -Hamil kepala, pusing,
pectoris sulit bernafas,
dan batuk, kram otot
hiperten
si
urgensi

5. Diuretik
Generik Sedi Do Indikasi Kontrain ES
aan sis dikasi
Tiazid 25- 50- -HT, -Gg hati -
(Hidroklo 50 200 edema berat, gg Anoreks
rtiazid) mg mg/ ginjal ia,
hr berat, penurun
hipokale an nafsu

BORANG ISHIP RSUD KOTA TANGERANG JUNI 2018 – JUNI 2019 35


dr. Analisa Ilmiaty
mia makan,
refraktor iritasi
i, lambun
hiperkal g, diare,
semia, konstipa
hamil si,
dan pancreat
menyus itis,
ui anemia,
lemas,
gelisah,
kepala
teras
ringan,
vertigo

Loop Tab -Ht -Gg -Mulut


Diuretic 40 ringan defisiens kering,
(Furosemi mg smp i kalium, sensitif
d) Am sedang, GNA, terhadap
p 10 edema insufisie cahaya
mg/ nsi matahar
ml ginjal i,
akut, pusing,
hamil, sakit
dan kepala,
hipersen sakit
sitif perut,
Furosem merasa
id lelah,
pengliha
tan
buram

BORANG ISHIP RSUD KOTA TANGERANG JUNI 2018 – JUNI 2019 36


dr. Analisa Ilmiaty
Hemat Tab 50- -HT - -
Kalium 25 100 essensial, Insufisie Gineko
(Spironol mg, mg edema nsi mastia,
akton) 100 CHF, ginjal diare,
mg sirosis akut, urtikaria
hepatis, kerusaka , sakit
sindroma n ginjal, kepala
nefrotik anuria,
hiperkal
emi

Plan:
o Monitoring TD

BORANG ISHIP RSUD KOTA TANGERANG JUNI 2018 – JUNI 2019 37


dr. Analisa Ilmiaty
I. Edukasi : perubahan gaya hidup diperlukan untuk mencapai target BMI 20-
25, memperbaiki profil lipid, dan sensitivitas insulin. Dibandingkan dengan
pasien BMI normal, pasien obesitas cenderung memiliki tekanan darah
tinggi, dislipidemia, dan peningkatan resiko penyakit kardiovaskular. Hal
yang dapat dilakukan adalah meminimalisir intake garam menjadi <2gr per
hari. Olah raga juga dapat dilakukan untuk meningkatkan kesehatan
kardiovaskular dengan tujuan minimal 30 menit 5 kali seminggu. Konsumsi
alkohol juga perlu dikurangi untuk menurunkan tekanan darah. Hal lainnya
adalah berhenti merokok.

BORANG ISHIP RSUD KOTA TANGERANG JUNI 2018 – JUNI 2019 38


dr. Analisa Ilmiaty