Anda di halaman 1dari 17

17

BAB 4
ASUHAN KEPERAWATAN KELOLAAN

2.1 Pengkajian Pada Anak


I. Anamnesa
Pengkajian tanggal 30 Desember 2019, Pukul 10.00 WIB.
1. Identitas pasien
Nama klien : An. A.
TTL : Surabaya, 21 Agustus 2001
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Kristen Katolik
Suku : Jawa
Pendidikan :-
Alamat :-
Diagnosa medis : Cerebral Palsy
2. Identitas penanggung jawab
Nama klien : Nn.S
TTL : Maluku, 14 febuari 1988
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Kristen Katolik
Suku : Ambon
Pendidikan : S1-Sikologi
Pekerjaan : Pegawai Panti
Alamat : Panti Bakti Luhur Surabaya
Hubungan keluarga : Pengasuh
3. Keluhan utama
Nn. S mengatakan An. A mengalami kelemahan ditangannya dan dikakinya.
4. Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang

17
18

sejak An. A Lahir mengalami kelemahan di kedua tanganya dan dikakinya


sehingga rutin melakukan terapi znozelan dan pisioterapi pada hari senin .
b. Riwayat kesehatan lalu
Klien anak pertama menurut data dari RS waktu hamil ibu klien sering
mual dan muntah, serta ibu jarang ke dokter.
c. Riwayat kesehatan keluarga
An. A masuk panti asuhan bakti luhur diantar orang tuanya sejak 10
september 2010, dan sudah mengalami kelainan fisik sejak dibawa
kepanti asuhan bakti luhur.
d. Susunan genogram 3 (tiga) generasi
Tidak terkaji
II. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum
An. A tanpak duduk dikursi roda, An. A tangan dan kaki tanpak kaku tanpak
sulit bergerak, aktivitas An. A seperti berdiri, berjalan dan mandi dibantu oleh
pengasuh dengan skala 5.
2. Tanda vital
Tekanan darah : -
Nadi : 87 x/Mnt
Suhu : 36, 4 0C
Respirasi : 21x/mnt
3. Kepala dan wajah
a. Ubun-ubun pada An. A telah menutup dengan sempurna tidak ada
hidrocefalus dan microcephalus.
b. Warna rambut An. A terlihat warna hitam dengan keadaan tidak rontok,
tidak mudah dicabut serta tidak terlihat kusam. An. A mengatakan jika
rambut mulai terlihat panjang, maka rambutnya akan dicukur plontos lagi.
c. Keadaan kulit kepala terlihat bersih, tidak ada kotoran/ketombe serta
tidak nampak peradangan/benjolan lain.
19

d. Bentuk mata An. A. Simetris, konjungtiva bermarna merah muda tidak


anemis, sklera berwarna putih bersih, refleks pupil spontan dan saat
diberikan cahaya pupil An. A terlihat mengecil refleks cahaya isokor kiri
dan kanan, tidak terlihat/teraba oedema palpebra, ketajaman penglihatan
An. A terbatas dapat melihat dalam batas 60 derajat baik kiri dan kanan.
e. Bentuk telinga simetris, terlihat bersih, tidak ada peradangan, ketajaman
pendengaran An. A dapat mendengar gesekan kerta kurang dari 30
centimeter dengan mata tertutup tetapi lebih dari itu An. A kurang mampu
mendengar dan tidak ada kelainan lain pada telinga An. A.
f. Hidung An. A simetris, fungsi penciuman tidak terkaji dan tidak terdapat
kelaianan pada hidung An. A.
g. Pada bibir An. A terlihat lembab tidak terlihat sianosis dan keadaan
palatum keras.
h. Pertumbuhan gigi An. A. sempurna,terdapat karies gigi pada gigi ke 2
kanan dan kiri, tidak ada gangguan dalam mengunyah, tidak ada gigi
yang goyang ataupun tanggal.
4. Leher dan tenggorokan
Bentuk leher simetris, refleks menelan bagus, tidak ada pergeseran trakhea,
tidak ada pembesaran kelenjar disekitar leher dan belakang telinga, tonsil
dalam batas normal, tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak ada benjolan
atau kelainan lain yang terdapat pada An. A.
5. Dada
Bentuk dada An. A simetris, tidak ada keluhan chest pain, tipe pernafasan
dada dan perut, pukulan iktus cordis pada dinding dada tidak teraba, bunyi
nafas terdengar vesikuler diseluruh lapang paru dextra dan sinistra, tidak
terdengar suara nafas tambahan dan tidak ada benjolan atau peradangan lain.
6. Punggung
Bentuk punggung simetris serta tidak ada peradangan atau benjolan lain yang
terdapat di punggung An. A.
20

7. Abdomen
Bentuk abdomen simetris, saat dilakukan pengkajian terdengar bising usus 9
x/mnt, tidak terdapat adanya nyeri tekan, asites, massa atau kelainan lain.
8. Ekstremitas
Ektremitas bawah pada dextra melengkung dan spastik sehingga pergerakan
3 2
sangat terbatas, skala kekuatan otot ,tidak terdapat oedema, sianosis
2 2
atau clubbing fingger, keadaan turgor kulit bagus, kulit langsung kembali
kebentuk asalnya saat diperiksa turgor kulit An. A, kulit An. A teraba kering.
9. Genetalia
Kebersihan genetalia An. A, cukup bersih, testis lengkap serta tidak ada
kelainan lain pada genetalia.
III. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan
1. Gizi : An. A tiap harinya diberikan makanan biasa
dengan frekuensi 3x/ sehari berupa nasi, ikan,
sayur dan buah serta susu.
2. Kemandirian dalam bergaul : An. A dalam melakuan aktivitas dibantu orang
lain
3. Motorik halus : An. A, tidak dapat memegang sendok dan
mainan lainnya, belum bisa menulis dan
bermain bola tangan.
4. Motorik kasar : An. A belum bisa bermain sepeda, bermain
bola sepak atau menendang-nendang dengan
kaki, An. A juga tidak bisa naik kursi secara
mandiri.
5. Kognitif dan bahasa : An. A tidak bisa menyebut kata-kata dengan
jelas, menyebut kata-kata secara terbata-bata.
6. Psikososial : An. A dapat berinteraksi dengan anak-anak
yang lain, baik anak yang berbeda wisma
maupun yang tinggal dalam satu wisma.
21

IV. Pola aktivitas sehari-hari


1. Nutrisi : An. A makan 3x/sehari, nafsu makan baik, jenis
makanan nasi, sayur, lauk-pauk dan buah serta minum
air putih dan susu.
2. Eliminasi : An. A tidak dapat pergi ke toilet secara mandiri, jumlah
BAK ± 1500 cc/ hari dengan frekuensi ± 3-4 kali/ hari
dengan konsistensi kuning bening bau khas aromatik,
BAB ± 1 x/ hari dengan konsistensi lembek dan warna
kuning, tidak ada melena ataupun darah segar pada
feses.
3. Istirahat/tidur : Menurut penuturan pengasuh. An. A tidak susah dalam
tidur An. A tidur siang ± 1-2 jam setiap hari dan tidur
malam ± 6-7 jam setiap harinya.
4. Personal hygiene : Menurut penuturan pengasuh, An. A mandi 2 x/hari
yaitu pagi dan sore hari dengan air bersih dan sabun
mandi, An. A disampo 2-3 kali setiap minggunya, sikat
gigi An. A dilakukan 1-2 kali setiap harinya semua
dilakukan dengan bantuan dari pengasuh.
V. Data penunjang
Tidak ada.

Surabaya, 02 Januari 2020


Mahasiswa,

Prisca Maria Wunghe M


NIM: 2019.NS.A.07.020
25

2.2 Analisa Data

Data Subyektif dan Data


No. Kemungkinan Penyebab Masalah
Obyektif
1 Ds : Nn. S mengatakan An.A Defisiensi Stimulus Gngguan
sudah mengalami kecacatan tumbuh
sejak lahir. kembang
Do :
1. Motorik halus : An. A
hanya mampu
menggenggam dengan
lemah ketika
diberikan suatu benda
ditngannnya
2. Motorik kasar : An. A
tidak mampu
melakukan aktivitas
seperti menulis,
melempar, berdiri dan
berjalan.
3. Pertumbuhan fisik
terganggu
4. Pola tidur terganggu
5. Respon sosial
terlambat
6. Kontak mata terbatas
7. Kognitif dan bahasa
An. A tidak mampu
berbicara hanya
mengerang saja.

2 Ds : Nn. S mengatakan An.A gangguan neuromuskular Gangguan


mengalami kelemahan dikaki mobiltas fisik
dan ditamgannya

Do :
1. Skala kekuatan otot An. A
3 2
2 2
26

2. An. A tampak duduk


dikurisi roda.
3. An. A tampak kesulitan
menggerakan tangan dan
kaki
4. Skala ADL ( memerlukan
bantuan penuh, makan,
minum, mandi, BAK, dan
BAB
5. Gerakan terbatas
6. Fisik An. A lemah
27

2.3 Prioritas Masalah

1 . Gangguan tumbuh kembang berhubungan dengan difisiensi stimulus ditandai


dengan pola makan terganggu pertumbuhan fisik terganggu, respon sosial
terlambat, motorik kasar An. A tidak mampu melakukan aktivitas seperti berdiri
dan berjalan dan motorik halus An. A hanya mampu menggenggam dengan
lemah ketika klien diberikan suatu benda.
2 . Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskular
ditandai dengan An. A tampak duduk dikursi roda, An. A tampak sulit
menggenggam tangan kaki, skala ADL ( tanpak bantuan penuh, makan,
minuman, BAK dan BAB ), gerakan terbbatas dan fisik An. A lemah.
28

2.4 Intervensi/Rencana Keperawatan

Diagnosa Tujuan (Kriteria


No. Intervensi/Rencana Rasional
Keperawatan Hasil)
1 Gangguan tumbuh Setelah dilakukan 1. pantau kemampuan klien 1. pengunaan motorik
kembang behungan tindakan keperawatan dalam menggunakan motorik halus dan motorik
dengan Difisiensi selama 3 x 7 jam halus dan motorik kasar kasar sesuai usia
stimulus diharapkan gangguan 2. Motivasi dan berikan indikator pencapaian
tumbuh kembang anak apresiasi kepada anak dalam tumbuh kembang
teratasi dengan kriteria memenuhi kebutuhan 2. apresiasi dapat
hasil : fisiknya memberikan
1. Skala ADL An. A 3. Ajarkan klien untuk semangat dan
meningkat ke arah melakukan kebutuhan adl penyegaran bagi anak
yang lebih baik 4. Kalaborasi dengan fisioterapi 3. kemampuan ADL
dengan skala 1 untuk mengatasi kontraktur mandiri indikator
(bantuan alat 5. Kolaborasi dengan ahli terapi pencapayan tumbuh
minimal) akupasi kembang
2. Anak mampu 4. ahli fisioterapi dapat
menggunakan memberikan
motorik halus dan pemilihan terapi yang
motorik kasar secara tepat bagi anak untuk
bertahap mengatasi
3. Respon sosial mulai masalahnya
meningkat. 5. untuk meningkatkan
4. Kognitif bahasa An. kemandirian individu
A mulai mampu pada anak aktivitas
berbicar kehidupan sehari-hari.
29

Diagnosa
No. Tujuan (Kriteria Hasil) Intervensi/Rencana Rasional
Keperawatan
2 Gangguan mobiltas Setelah dilakukan 1. Kaji drajat mobilasi yang 1. klien dibatasi oleh
fisik berhungan tindakan keperawatan dihasilkan oleh cidera/ pandangan diri
dengan gangguan selama 3 kali 7 jam pengobatan dan perhatiakan persepsi diri tentang
neuromuskular diharapkan kerusakan persepsi kllien terhadap keterbatas inervensi
gangguan mobilitas fisik imobiliasi. untuk meningkatkan
anak mulai teratasi 2. Bantu klien dalam pemenuhan kemajuan kesehatan.
dengan kriteria hasil; kebutuhan dasar manusia seperti 2. untuk memenuhi
1. mobilitas klien dapat makanan, minuman dan potong kebutuhan dasar
mengalami kuku. manusia/klien
peningkatan 3. Istruksi klien untuk bantu dalam 3. meningkatkan aliran
2. kekuatan / fungsi rentang gerak klien aktif pada darah ke otot dan
bagian ekstermitas ekstermitas yang sakit dan yang tulang untuk
yang sakit ( lemah) tak sakit. meningkatkan tonus
dapat meningkat 4. Kalaborasi dengan pengasuh otot mempertahankan
dengan baik. panti agar membawa klien ruitin gerak sendi mencegah
3. klien dapat dalam terapi mobilitas. kontraktur.
menggerakan 4. mengurangi resiko
eksermitas yang dekubitus dan
lemah meningkatkan
kekuatan otot.
30

2.5 Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

Hari/Tanggal, TTD
No. Implementasi Evaluasi (SOAP)
Jam Perawat
1 Senin, 30-12- 1. Memantau kemampuan anak dalam S:
19 menggunakan motorik halus dan
Pukul 07.05 kasar setiap hari selama masa dinas O:
WIB 2. Mengajajarkan anak lima kosak 1. Anak hanya mampu mengingat 2
kata berbeda setiap hari selama kosa kata setiap hari
Pukul 07.20 masa dinas 2. Anak mampu memegang sendok
WIB 3. Mengajarkan anak menggunakan makan dan pulpen
tangan untuk beberapa aktivitas 3. Anak mampu menunjukan posisi
Pukul 08.00 minimal kaki, kepala dan mata menggukan
WIB 4. Mengajarkan anak menggunakan tangan
tangan untuk menunjukan anggota 4. Anak kooperatif selama proses
Prisca
Pukul 08.30 tubuh seperti kaki, tangan, dan pengajaran
WIB kepala 5. An. A tersenyum dan senang ketika Maria
5. Mengkolaborasikan dengan ahli dipuji
Pukul 09.00 fisioterapi untuk mengatasi
WIB kekakuan A : Masalah belum teratasi
6. Mengkolaborasikan dengan dokter
Pukul 11.00 dalam pemberian obat ruboransia. P :Lanjutkan intervensi
WIB
31

No. Hari/Tanggal, Implementasi Evaluasi (SOAP) TTD


Jam Perawat
2 Senin, 30-12- 1. Memantau skala kekuatan otot anak S:
19 setiap hari selama masa dinas.
Pukul 09.00 2. Memantau frekuensi dan O: 4 3
WIB karakteristik terjadinya spastik setiap 1. Skala kekuatan otot An. A
Pukul 09.05 hari selama masa dinas. 3 3
WIB 3. Memantau terjadinya kekakuan pada 2. Kontraktor pada ekstermitas atas dan
ekstermitas setiap hari selama masa bawah, tidak ada kontraktor
Pukul 09.10 dinas. tambahan.
WIB 4. Mengajarkan anak dalam melakukan 3. Anak kooperatif selama proses
Range Of Mousen (ROM) sederhana pengajaran
Pukul 09.15 aktif selama 5 menit setiap hari 4. An. A tersenyum dan senang ketika
Prisca
WIB selama masa dinas dipuji
5. Membantu anak dalam melakukan Maria
kebutuhan-kebutuhan tertentu yang A : Masalah belum teratasi
Pukul 09. 25 memerlukan mobilitas maksimal
WIB 6. Melakukan masage pada bagian- P :Lanjutkan intervensi
bagian ekstremitas atas dan bawah
yang mengalami kekakuan
Pukul 09.40
WIB
32

2.6. Catatan Perkembangan

Diagnosa Hari/
No Catatan Perkembangan Paraf
Keperawatan Tanggal
1 Gangguan Senin, 30-12- S :
pertumbuhan 2019 O:
dan 1. Anak hanya mampu mengingat 1 kosa kata
2. Anak belum mampu memegang benda seperi sendok makan atau
perkembangan
buku
berhubungan 3. Anak belum mampu menunjukan posisi kaki kepala dan mata
dengan menggukan tangan
Difisiensi 4. Anak kurang kooperatif selama proses pengajaran
stimulus 5. An. A tersenyum dan senang ketika dipuji

A : Masalah belum teratasi


P :Lanjutkan intervensi
I : Prisca
1. Memantau kemampuan anak dalam menggunakan motorik Maria
halus dan kasar setiap hari selama masa dinas
2. Mengajajarkan anak lima kosak kata berbeda setiap hari selama
masa dinas
3. Mengajarkan anak menggunakan tangan untuk beberapa
aktivitas minimal
4. Mengajarkan anak menggunakan tangan untuk menunjukan
anggota tubuh seperti kaki, tangan, dan kepala
5. Mengkolaborasikan dengan ahli fisioterapi untuk mengatasi
kekakuan
6. Mengkolaborasikan dengan dokter dalam pemberian obat
ruboransia.
33

Diagnosa Hari/
No Catatan Perkembangan Paraf
Keperawatan Tanggal
2 Gangguan Senin, 30-12- S:
mobilitas fisik 2019
berhubungan O:
3 3
1. Skala kekuatan otot An. A
dengan
3 3
gangguan 2. Kekakuan pada ekstermitas atas dan bawah, tidak ada kekakuan
neuromuskular tambahan.
3. Anakkurang kooperatif selama proses pengajaran
4. An. A tersenyum dan senang ketika dipuji

A : Masalah belum teratasi


Prisca
P :Lanjutkan intervensi Maria
I :
1. Memantau skala kekuatan otot anak setiap hari selama masa dinas.
2. Memantau frekuensi dan karakteristik terjadinya spastik setiap
hari selama masa dinas.
3. Memantau terjadinya kekakuan pada ekstermitas setiap hari
selama masa dinas.
4. Mengajarkan anak dalam melakukan Range Of Mousen (ROM)
sederhana aktif selama 5 menit setiap hari selama masa dinas
5. Membantu anak dalam melakukan kebutuhan-kebutuhan tertentu
yang memerlukan mobilitas maksimal
6. Melakukan masage pada bagian-bagian ekstremitas atas dan
bawah yang mengalami kekakuan
34

2.6. Catatan Perkembangan

Diagnosa Hari/
No Catatan Perkembangan Paraf
Keperawatan Tanggal
1 Hambatan Senin,09-10- S:
pertumbuhan dan 2017
perkembangan O:
1. Anak hanya mampu mengingat 2 kosa kata
berhubungan dengan
2. Anak mampu memegang sendok makan
proses penyakit 3. Anak mampu menunjukan posisi kaki kepala
4. Anak kooperatif selama proses pengajaran
5. An. A tersenyum dan senang ketika dipuji

A : Masalah belum teratasi

P :Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4, 5, 6
I : Prisca
1. Memantau kemampuan anak dalam menggunakan Maria
motorik halus dan kasar setiap hari selama masa dinas
2. Mengajajarkan anak lima kosak kata berbeda setiap hari
selama masa dinas
3. Mengajarkan anak menggunakan tangan untuk beberapa
aktivitas minimal
4. Mengajarkan anak menggunakan tangan untuk
menunjukan anggota tubuh seperti kaki, tangan, dan
kepala
5. Mengkolaborasikan dengan ahli fisioterapi untuk
mengatasi kekakuan
6. Mengkolaborasikan dengan dokter dalam pemberian
obat ruboransia.
35

Diagnosa Hari/
No Catatan Perkembangan Paraf
Keperawatan Tanggal
2 Kerusakan mobilitas Senin,09-10- S:
fisik berhubungan 2017
dengan kelemahan O:
4 4
1. Skala kekuatan otot An. A
otot sekunder akibat
3 3
kerusakan pada sensor 2. Kekakuan pada ekstermitas atas dan bawah, tidak ada Kekakuan
motorik tambahan.
3. Anak kooperatif selama proses pengajaran
4. An. A tersenyum dan senang ketika dipuji

A : Masalah belum teratasi

P :Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4, 5, 6

I : Eka A
1. Memantau skala kekuatan otot anak setiap hari selama masa dinas. Fransiska
2. Memantau frekuensi dan karakteristik terjadinya spastik setiap hari
selama masa dinas.
3. Memantau terjadinya kekakuan pada ekstermitas setiap hari selama
masa dinas.
4. Mengajarkan anak dalam melakukan Range Of Mousen (ROM)
sederhana aktif selama 5 menit setiap hari selama masa dinas
5. Membantu anak dalam melakukan kebutuhan-kebutuhan tertentu yang
memerlukan mobilitas maksimal
6. Melakukan masage pada bagian-bagian ekstremitas atas dan bawah
yang mengalami kekakuan
36