Banjarmasin, 15 Mei 2019

Kepada Yth.
Nomor : 35 / MT - BA / V / 2019 Gubernur Kalimantan Selatan
Lampiran : Up. Kepala Biro Kesra
Perihal : Permohonan Pencairan Setda Prov. Kalsel
Bantuan Hibah di -
BANJARBARU

Berdasarkan Peraturan Daerah Provinsi Kalimantan Selatan Nomor 18 Tahun 2018 tentang Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah Provinsi Kalimantan Selatan Tahun Anggaran 2019, bersama ini kami
mengajukan permohonan pencairan Bantuan Hibah sebesar Rp.1.000.000.000,- (Satu milyar rupiah)
dimaksud dengan persyaratan sebagaimana terlampir.
Penyaluran Dana agar di transfer ke rekening :

Nama : PEMBANGUNAN MUSHOLLA BANI ARSYADI

Alamat : Jl. Sungai Jingah No. 35 RT. 05 Kel. Surgi Mufti Banjarmasin
No. Rekening : 901.00.01.00.305.2
Bank/Cabang : BANK KALSEL SYARIAH BANJARMASIN

Demikian untuk menjadikan periksa.

Ketua, Sekretaris, Bendahara,

Drs. H. M. HAWARI Drs. H. IRHAMSYAH SAFARI Drs. H. NABEHANI

Mengetahui,
Lurah Kelurahan Lepasan

...........................................
 RINCIAN RENCANA PENGGUNAAN DANA HIBAH ATAS BEBAN
APBD PROV. KALSEL TA. 2019
SEBESAR Rp 1.000.000.000,- (Satu milyar rupiah)

DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA

Kegiatan : Pembangunan Mesjid (Musholla) "Bani Arsyadi" Surgi Mufti Sungai Jingah Kota Banjarmasin
Pekerjaan : Pemancangan bagian bawah/pondasi Pembangunan Mesjid (musholla) "Bani Arsyadi" Surgi Mufti Sungai Jingah

Lokasi : Kota Banjarmasin

No. Uraian Satuan Perkiraan Harga Jumlah

Kuantitas Satuan Harga-Harga
(Rupiah) (Rupiah)
a b c d e f = (d x e)

I STRUKTUR
1 Pengadaan Tiang Pnc. Beton Prestressed SP. 50 Type C M' 763,00 1.025.000,00 782.075.000,00
2 Pemancangan Tiang Pnc. Beton Prestressed SP. 50 C M' 763,00 275.000,00 209.825.000,00
3 Penyambungan Tiang Pnc. Beton Prestressed SP.50 C Btg 26,00 350.000,00 9.100.000,00

Jumlah Harga Pekerjaan 1.001.000.000,00

Dibulatkan 1.000.000.000,00
Terbilang : " Satu Milyar Rupiah"

K e t u a,

Drs. H. M. Hawari
(materai 6000)
 PAKTA INTEGRITAS HIBAH DAERAH / SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

PERMOHONAN PENCAIRAN BELANJA HIBAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drs. H. M. Hawari

Jabatan : Ketua

Bertindak untuk dan atas nama :

Nama Lembaga : Badan Pengelola Pembangunan Musholla Terapung BANI ARSYADI

Alamat Lembaga : Jl. Sungai Jingah No. 35 RT. 05 Kel. Surgi Mufti Banjarmasin
Nomor KTP : 6371041206580005
Telepon/HP/Fax : 0812 5015 5533
Email :

Dalam rangka pelaksanaan Hibah Daerah sesuai Naskah Perjanjian Hibah Daerah Nomor ....... Tahun
2019 dan Nomor .............................. Tanggal ................. 2019, dengan ini menyatakan dengan
sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan transparansi dan akuntabilitas penggunaan dana belanja
hibah sebagai berikut :

a. Akan menggunakan dana sesuai dengan peruntukan yang telah ditetapkan dalam Naskah
Perjanjian Hibah Daerah;
b. Bertanggungjawab secara formal dan material atas pelaksanaan Hibah Daerah;
c. Melaporkan penggunaan Hibah Daerah sesuai ketentuan yang tertuang dalam Naskah
Perjanjian Hibah Daerah;
d. Bertanggungjawab secara penuh baik secara perdata maupun pidana atas penggunaan dana
hibah;
e. Bersedia diaudit secara independen sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Apabila Saya melanggar hal-hal yang saya nyatakan dalam Fakta Integritas Hibah Daerah ini, saya
bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggungjawab serta tidak ada
unsur paksaan dari pihak manapun.

Banjarmasin, 15 Mei 2019

Ketua,

Drs. H. M. HAWARI
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA HIBAH

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua Pembangunan Musholla BANI ARSYADI
menyatakan bahwa saya bertanggung jawab penuh baik secara perdata maupun pidana atas
penggunaan dana hibah sebesar Rp.1.000.000.000,- ( Satu milyar rupiah ) yang bersumber dari
APBD Provinsi Kalimantan Selatan Tahun Anggaran 2019, sesuai Naskah Perjanjian Hibah Daerah
Nomor...........................Tahun 2019 dan Nomor......................... ,
Tanggal..........................................2019

Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai penerima dana hibah telah menggunakan dana
hibah tersebut sesuai dengan usulan proposal hibah dan Naskah Perjanjian Hibah Daerah serta
pelaksanaannya telah memenuhi Peraturan Gubernur Kalimantan Selatan terkait Tata Cara
Penganggaran, Pelaksanaan dan Penatausahaan, Pertanggungjawaban dan Pelaporan serta Evaluasi
Hibah dan Bantuan Sosial yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah dan
Peraturan Perundang-undangan yang berlaku serta saya akan bertanggung jawab mutlak terhadap
penggunaan dana hibah dimaksud dan saya akan menyerahkan bukti-bukti dukung sebagaimana
peruntukannya.

Apabila di kemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam penggunaannya sehingga

kemudian menimbulkan kerugian daerah, maka saya bersedia mengganti maka saya bersedia
mengganti dan menyetorkan kerugian tersebut ke kas daerah serta bersedia menerima sanksi sesuai
dengan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.

Bukti-bukti transaksi atas penggunaan dana tersebut disimpan sesuai ketentuan yang berlaku
untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawasan fungsional.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dan dengan penuh kesadaraan dan rasa tanggung
jawab serta untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banjarmasin, 15 Mei 2019

Ketua,

Materai 6.000

Drs. H. M. HAWARI
(materai 6000)
Mengetahui,
Lurah Kelurahan SURGI MUFTI
Kecamatan Banjarmasin Utara

FARID RIDHONY, S. Sos

NIP. 19750313 200801 1 021
 SURAT PERNYATAAN TIDAK TERJADI KONFLIK INTERNAL

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua Pembangunan Musholla BANI ARSYADI , dalam rangka
pemberian Hibah dari Pemerintah Provinsi Kalimantan Selatan sebagaimana kesepakatan bersama
yang tertuang dalam NPHD Nomor ................................... Tahun 2019, dengan ini saya menyatakan
bahwa di dalam kepengurusan organisasi kami tidak terjadi konflik internal.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa adanya tekanan dari pihak
manapun, serta apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar maka saya bersedia
dituntut di muka pengadilan dan dikenakan sanksi sesuai Peraturan Perundang-undangan yang
berlaku.

Banjarmasin, 15 Mei 2019

Ketua,

Drs. H. M. HAWARI
(materai 6000)
Mengetahui,
Lurah Kelurahan SURGI MUFTI
Kecamatan Banjarmasin Utara

FARID RIDHONY, S. Sos

NIP. 19750313 200801 1 021

(materai 6000)
 Banjarmasin, 15 Mei 2019

Nomor : 36 / MT - BA / V / 2019 Kepada Yth.

Lampiran : 1 (satu) berkas GUBERNUR KALIMANTAN SELATAN
Perihal : Laporan Penggunaan Hibah Up.Kepala Badan Keuangan Daerah Prov.Kalsel
Daerah di -
BANJARBARU

Bersama ini kami sampaikan kepada Bapak Gubernur Kalimantan Selatan Laporan
Penggunaan Dana Hibah, sejumlah Rp .1.000.000.000,- (Satu milyar rupiah)
Dana Bantuan Hibah yang kami terima telah digunakan sesuai dengan peruntukannya
dengan rincian sebagai berikut :

RINCIAN PENGGUNAAN DANA BANTUAN HIBAH

Demikian di sampaikan untuk menjadi maklum.

Hormat Kami,
Penerima Hibah
Ketua,

Drs. H. M. HAWARI
Tembusan:
1. Kepala Biro Kesra Setda Prov. Kalsel
2. Inspektorat Prov. Kalsel