Lampiran 1.

Form Pengkajian

INSTRUMEN MAN (M1)

A. Menetapkan Waktu Kerja Tersedia (WKT) dalam 1 tahun

Jam per Hari per

Hari jam per hari
minggu minggu
Jumlah Hari
Kerja

TOTAL
WAKTU TIDAK BEKERJA
Cuti Tahunan hari per tahun
Hari Libur Nasional hari per tahun
Pendidikan dan Pelatihan hari per tahun
Ketidak hadiran kerja hari per tahun
TOTAL Waktu tidak bekerja hari per tahun
minggu per tahun
Jumlah Minggu per tahun

WAKTU KERJA TERSEDIA = (Jumlah minggu – total minggu tidak bekerja) x hari
kerja per
minggu
WKT per jam = WKT per hari x (Jam kerja efektif/6)
WKT per menit = WKT per jam x 60

B. Perhitungan Standart Beban Kerja

Norma WKT
Jenis
NO Kegiatan Pokok Waktu Satuan per SBK
Tugas
(Menit) Menit

C. Penyusunan Standart Tugas Penunjang/Kelonggaran

No Jenis Kegiatan Rata- Satua Waktu WKT FTP

 rata
Waktu (menit/t
Tugas n (menit/th) (%)
(Menit h)
)
1 Kegiatan Briefing
Penunjang
2 Doa Pagi
Kerja Bakti
3
kebersihan
4 Ishoma
Rapat
5
Akreditasi
Rapat
6
Panitia
Kebutuhan
7 Pribadi
(toilet)
Merapikan
8
Diri
9 Briefing

Faktor Tugas Penunjang (FTP) dalam %

Standar Tugas Penunjang (STP)

D. Perhitungan Kebutuhan SDM

Jenis Capaian Kebutuhan

No Kegiatan SBK
Tugas (1 tahun) Perawat
- Anamnesa
- Pemeriksaan Fisik
- Mengukur TTV
Menegakkan Diagnosa
keperawatan
Rencana Tindakan
Keperawatan
Serah tima pasien baru
Menyiapkan alat
pemasangan IV line
Memasang infus
Mengatur tetesan infus
Memperbaiki infus yang
macet
Melepas infus
 Mengambil spesimen
darah
Merawat luka
Lavage lambung
Pemeriksaan EKG
Melakukan injeksi
Melakukak suction
lendir
Menyiapkan O2 ke
ruangan pasien
Memberikan oksigen
Membersihkan alat
Memasang kateter
Melepas kateter
Melayani nebulizer
Membereskan selang
nebul dan bereskan alat
Pendidikan kesehatan
Melakukan operan
Melakukan ronde
keperawatan
Melakukan
pencatatan/dokumentasi
Observasi/evaluasi
Jumlah kebutuhan tenaga tugas pokok perawat
Tugas
Standar Tugas Penunjang (STP)
Penunjang
Total Kebutuhan Perawat = (Capaian (1 tahun) /SBK) X STP

E. Form Daftar Tenaga di RS

Tenaga Keperawatan

Jumlah
No. Kualifikasi Jenis Jumlah Prosentase
Total
Tetap
1. Ners
Kontrak
Tetap
2. DIII Keperawatan
Kontrak
Jumlah
Tenaga Non Keperawatan

No. Kualifikasi Jumlah

1. Dokter Spesialis
2. Tenaga Farmasi
3. Tenaga Gizi
4. Tenaga Non Medis
Jumlah
F. Form Kualitas Tenaga Keperawatan

Status Masa Jenjang

No. Nama Jabatan Pendidikan
Kepegawaian Kerja Karir
1.
2.
3.
4.
5.

G. Form Tingkat Ketergantungan

Tingkat
Nama
Kategori Kamar Dx Medis Ketergantungan
Klien
M P T
Kardiologi Teratai 3
Teratai 4
Teratai 3
Teratai 5
Teratai 5
Anyelir 6
Anyelir 6
Anyelir 3
Anyelir 2
Anyelir 1
Anyelir 1
Alamanda 5
Teratai 6
Teratai 4
Interna Alamanda 1
Alamanda 1
Alamanda 2
Alamanda 3
Alamanda 3
Alamanda 4
Alamanda 4
Alamanda 5
 Alamanda 6
Alamanda 6
Kemuning 1
Kemuning 2
Kemuning 3
Kemuning 4
Kemuning 4
Kemuning 5
Kemuning 6
Anyelir 4
Anyelir 5
Teratai 3
Neurologi Teratai 5
Teratai 5
Teratai 5
Alamanda 2
Kemuning 3
Anyelir 3
Anyelir 4
Anyelir 2
Alamanda 2
Prosentase : Total = (jumlah pasien kebutuhan total / jumlah total pasien) x 100%

Partial = (jumlah pasien kebutuhan partial / jumlah total pasien) x 100%

Minimal = (jumlah pasien kebutuhan minimal / jumlah total pasien) x

100%

H. Form Observasi Tingkat Pengetahuan Perawat

INSTRUMEN MATERIAL DAN MACHINE (M2)

A. Check List Peralatan Medis, Non Medis, Habis Pakai, dan Pencatatan & Pelaporan

No. Nama alat Standar Ketersediaan Tanggal Kondisi Keterangan

1.
 2.

3.

INSTRUMEN METHODE (M3)

A. From Pengkajian Operan Antar Shif

Tanggal
No Aspek yang diobservasi
Pagi Sore
1. Persiapan alat dan ruangan
a. Masing-masing tim sudah dalam keadaan siap
b. Masing-masing tim menyiapkan catatan medic (CM) tindakan keperawatan
c. Masing-masing tim menyiapkan buku ceklist Timbang terima alat dan obat
emergency
2 Pelaksanaan Timbang terima
a. Timbang terima dibuka oleh kepala ruangan/wakil kepala ruangan. Untuk untuk
timbang terima dari malam ke pagi dihadiri seluruh petugas jaga pagi.
Sedangkan untuk timbang terima dari shift pagi ke shift sore dibuka oleh
kepala ruangan/wakil kepala ruangan, perawat primer dan diikuti oleh perawat
jaga
b. Dimulai dengan mengucapkan salam, memperkenalkan diri, dan
memperkenalkaan penanggung jawab pasien
c. Hal yang dioperkan meliputi kondisi pasien, masalah, tindakan yang sudah
dilakukan, dan perlu diingat ketertiban dan kebersihan ruangan secara umum

d. Timbang ruangan hanya untuk klarifikasi timbang terima yang sudah dilakukan
di kantor
e. Bila ada masalah baik ketidakcocokan kamar operasian antara Timbang terima
dan kenyataan, kesalah penulisan CM, akan diklasrifikasi bersama-sama
f. CM tindakan keperawatan ditandatangani oleh yang mengoperkan dan yang
menerima timbang terima
TOTAL NILAI
PERSENTASE
Rata-rata

Keterangan:
 : Dilakukan
× : Tidak Dilakukan
 B. Pengkajian Preconverence dan Postconverence

No Kegiatan Tanggal
. Keterangan

1. Persiapan
a. Menyiapkan catatan medis
b. Kepala ruangan, ketua tim, perawat pelaksana siap untuk
melakukan preconference//post confernce
2. Pelaksanaan
a. Ketua tim/perawat primer membuka acara preconference
b. Ketua tim/perawat rimer membagi tugas perawatan pasien
kepada perawat pelaksana
c. Ketua tim/perawat primer member pengarahan kepada
perawat pelaksana tentang rencana asuhan keperawatan
masing-masing pasien yang akan dilakukan kepada hari
itu berdasarkan hasil evaluasi shift sebelumnya dan
kondisi klien dilaporkan
d. Ketua tim/perawat primer memberi kesempatan kepada
perawat pelaksana untuk bertanya
e. Member penekanan pada hal-hal yang perlu diperhatikan
missal SPO tindakan, sasarankeselamatan pasien,
keelamatan kerja
f. Ketua tim menanyakan kesiapan fisik dan mental anggota
tim dalam melakukan asuhan keperawatan
g. Ketua tim menutup kegiatan dan memberi reinforcement

TOTAL NILAI

PRESENTASE

RATA-RATA
Keterangan:
 : Dilakukan
× : Tidak Dilakukan
 FORM AUDIT CUCI TANGAN
AUDIT KEBERSIHAN TANGAN

Ruangan : Indikasi cuci tangan=5 momen

Tanggal : 1.Sebelum kontak dengan pasien
Observasi : 2.Sebelum prosedur bersih/aseptik
Jam : 3.Setelah kontak dengan cairan tubuh
4.Setelah kontak dengan pasien
*Opp=opportruangany/keharusancucitangan 5.Setelah kontak dengan lingkungan sekitar pasien
Profesi/Kode Nama: Profesi/ Kode Nama: Profesi/ Kode Nama: Profesi/ Kode Nama:
Jumlah: Jumlah: Jumlah: Jumlah:

Opp Indikasi CuciTangan Opp Indikasi CuciTangan Opp Indikasi CuciTangan Opp Indikasi CuciTangan

1 1 1 1

2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub

1 3 Wash 1 3 Wash 1 3 Wash 1 3 Wash

4 4 4 4 Tidak

5 Tidak 5 Tidak 5 Tidak 5

Opp Indikasi CuciTangan Opp Indikasi CuciTangan Opp Indikasi CuciTangan Opp Indikasi CuciTangan

1 1 1 1

2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub

2 3 Wash 2 3 Wash 2 3 Wash 2 3 Wash

4 4 4 4

5 Tidak 5 Tidak 5 Tidak 5 Tidak

Opp Indikasi CuciTangan Opp Indikasi CuciTangan Opp Indikasi CuciTangan Opp Indikasi CuciTangan

1 1 1 1

2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub

3 3 Wash 3 3 Wash 3 3 Wash 3 3 Wash

4 4 4 4

5 Tidak 5 Tidak 5 Tidak 5 Tidak

CuciTangan(Rub+Wash)(N1)

Jumlah Opportruangany (N2)

Kepatuhan

PENGKAJIAN PENGGUNAAN APD

No. Indikator Penggunaan APD 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

1. Memakai Masker
2. Memakai Sarung Tangan

3. Memakai Sepatu Pelindung

Total nilai
Presentase (%)
Rata-rata presentasi (%)