FORM REGISTER RESIKO

NO KEJADIAN RESIKO DAMPAK KEMUNGKINAN SCORE TINGKAT RESIKO RENGKING RESIKO TINDAKAN
(S) /PELUANG (L) (SxL)
1 TERTUSUK JARUM 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1-25 L M H E

2 PENOLONG PERSALINAN TANPA APD

3 PASIEN RAMAI

4 OBAT TERTUKAR

5 STATUA TIDAK LENGKAP

1. DAMPAK (SEVERITY )
LEVEL DESKRIPSI
1 INSIGNIFICANT (TIDAK PENTING )
2 MINOR (KECIL)
3 MODERATE (SEDANG )
4 MAJOR (BESAR )
5 CATHASTROPIC (BENCANA )
CONTOH DESKRIPSI
Tidak ada cedera, kerugian keuangan kecil
 Dapat diatasi dengan pertolongan pertama,
 kerugian keuangan sedang
 Berkurangnya fungsi motorik / sensorik / psikologis atau intelektual secara
semipermanent / reversibel / tidak berhubungan dengan penyakit
 Setiap kasus yang memperpanjang perawatan

 Cedera luas
 Kehilangan fungsi utama permanent (motorik, sensorik, psikologis, intelektual),
permanen / irreversibel/ tidak berhubungan dengan penyakit
 Kerugian keuangan besar

 Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit.
 Kerugian keuangan sangat besar.
2. KEMUNGKINAN
LEVEL FREKUENSI KEJADIAN AKTUAL
1 SANGAT JARANG Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun

2 JARANG Dapat terjadi dalam 2 – 5 tahun

3 MUNGKIN Dapat terjadi tiap 1 – 2 tahun

4 SERING Dapat terjadi dalam 1 tahun

5 SANGAT SERING Terjadi dalam 1 minggu- 1 bulan

RESIKO PENILAIAN
FREKUENSI POTENSI/KONSEKUENSI
INSIGNIFICANT MINOR (KECIL) MODERATE MAJOR (BESAR ) CATHASTROPIC
(TIDAK PENTING ) 2 (SEDANG ) 4 (BENCANA )
1 3 5
Sangat Sering Terjadi SEDANG SEDANG TINGGI EKSTREM EKSTREM
(Tiap mgg /bln)
5

Sering terjadi SEDANG SEDANG TINGGI EKSTREM EKSTREM

(Bebrp x /thn)
4

Mungkin terjadi RENDAH SEDANG TINGGI EKSTREM EKSTREM

(1-2 thn/x)
3

Jarang terjadi RENDAH RENDAH SEDANG TINGGI EKSTREM

(2-5 thn/x)
2

Sangat jarang sekali (>5 thn/x) RENDARENDAHH SEDANG TINGGI EKSTREM

1

DI TANGANI SENDIRI PIMPINANA HARUS MENILAI KONSEKUENSI ULASAN TERPERINCI DAN PERAWATAN TINDAKAN SEGERA OLEH MANAGEMENT
TERHADAP BIAYA PERAWATAN RESIKO MENDESAK