Beasiswa Stimulan Mahasiswa Dalam Provinsi Penyelesaian

Tugas Akhir.

Tanjung Selor, ……… 2019

Kepada
Perihal : Permohonan Beasiswa Yth. Gubernur Kalimantan Utara
Kaltara Cerdas Th. 2019 C.q.Dewan Pendidikan
(Beasiswa Prov. Kalimantan Utara
dalam Provinsi Penyelesaian
Tugas Akhir) Di –
Tanjung Selor.

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ARLINA MARIA KANNA

Tempat Tgl Lahir : BOLOKAN,04 MARET 1992
Alamat Kost : Jl. Semangka Rt.84 Rw.31
Nomor Telp/HP : 081254834770
Univ./Perg.Tinggi/Fakultas : UNIKALTARA/MIPA
Program Study : FISIKA
Jenjang Pendidikan : S-1
Semester / Indeks Prestasi (IPK/IPS) : X/3,37
NIM / NIRM : 201422002
Nama Orang Tua (Ayah / Ibu) : ABDUL HAMID
Nomor Telp / HP (Orang Tua) : 081250468133
Alamat Lengkap Orang Tua : Jl.Semangka Rt.84 Rw.31

Dengan ini mengajukan permohonan Beasiswa Stimulan

Mahasiswa Dalam Provinsi Penyelesaian Tugas Akhir Pemerintah
Provnsi Kalimantan Utara Tahun 2019 dan sebagai bahan
pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :
1. Surat Keterangan Aktif Kuliah Asli yang dikeluarkan oleh
Perguruan tinggi sebagai mahasiswa Tahun 2019;
2. Fotocopy Indeks Prestasi Komulatif (IPK) terakhir yang telah
dilegalisir asli oleh pejabat yang berwenang Tahun 2019;
3. Fotocopy Kartu Mahasiswa yang telah dilegalisir oleh pejabat
yang berwenang Tahun 2019;
4. Surat Keterangan asli dari Perguruan Tinggi yang bersangkutan
yang menerangkan bahwa mahasiswa yang bersangkutan
sedang dalam proses penyelesaian laporan akhir;
5. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk Provinsi Kalimantan Utara yang
masih berlaku;
6. Fotocopy Kartu Keluarga (KK) Prov. Kaltara yang telah
ditandatangani oleh pejabat yang berwenang;
7. Fotocopy Buku Tabungan yang masih aktif yang dilegalisir oleh
Pihak Bank dan menuliskan nama dan nomor rekening tersebut;
8. Surat Pernyataan penerima beasiswa Tahun 2019;
9. Fotocopy Proposal Laporan Akhir, Skripsi, Thesis beserta lembar
persetujuan yang telah ditandatangani oleh Dosen Pembimbing
(Asli).
Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan harapan
Bapak dapat mempertimbangkannya.

Tanjung Selor,20 November 2019

Pemohon,

Arlina Maria Kanna

(*) Coret yang tidak perlu

 SURAT PERNYATAAN
PENERIMA BEASISWA STIMULAN MAHASISWA DALAM PROVINSI
PENYELESAIAN TUGAS AKHIR
PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN UTARA TAHUN 2019

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Arlina Maria Kanna
Tempat Tgl Lahir : Bolokan, 04 Maret 1992
Alamat Kost : Jl. Semangka Rt.84 Rw.31
Nomor Telp/HP : 081254834770
Univ./Perg.Tinggi/Fakultas : UNIKALTARA/MIPA
Program Study : FISIKA
Jenjang Pendidikan : S-1
Semester / Indeks Prestasi (IPK/IPS) : X/3,37
NIM / NIRM : 201422002
Nama Orang Tua (Ayah / Ibu) : Abdul Hamid
Nomor Telp / HP (Orang Tua) : 081250468133
Alamat Lengkap Orang Tua : JL.Semangka Rt.84 Rw.31

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

1. Bukan berstatus sebagai CPNS / PNS / TNI / POLRI;
2. Tidak sedang menerima beasiswa/bantuan pendidikan lainnya
yang sejenis dari Pemkab / Kota / Provinsi / BUMN / BUMD /
Perusahaan swasta / Lembaga manapun Tahun 2019;
3. Bersedia mengembalikan beasiswa yang diterima apabila
terbukti memberikan keterangan yang tidak benar dan/atau
melakukan pelanggaran administratif pada berkas yang
diajukan, berhenti/mengundurkan diri, meninggal dunia serta
melakukan tindak pidana.
4. Benar Memiliki rekening pada bank BPD atas nama ARLINA
MARIA KANNA dengan Nomor Rekening ……………………………….
yang diperuntukan guna menampung dana beasiswa tersebut
dan rekening tersebut sampai pada saat penyaluran/pencairan
bantuan tersebut dalam keadaan aktif / tidak diblokir oleh Pihak
Bank.
5. Saya tidak akan menuntut Dewan Pendidikan Provinsi
Kalimantan Utara ketika penyaluran beasiswa tersebut ternyata
rekening saya tersebut diatas tidak aktif / diblokir oleh Pihak
Bank dan mengakibatkan saya tidak menerima bantuan tersebut
serta saya menyadari sepenuhnya bahwa kesalahan tersebut
disebabkan oleh saya sendiri.
6. Akan menggunakan dana beasiswa tersebut dalam rangka
mendukung proses pendidikan saya dan bertanggungjawab
sepenuhnya secara mutlak atas keseluruhan berkas (proposal)
yang diajukan dan penggunaan dana beasiswa tersebut.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sadar, tanpa
paksaan, rekayasa dan tekanan dari pihak manapun serta bersedia
dituntut dan menerima sanksi hukum sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.
Tanjung Selor,2019

Mengetahui :
Rektor/Ketua/Direktur Perguruan Yang Menyatakan.
Tinggi/BAAK
Materai
Rp.6.000,-

___________________________ Arlina Maria Kanna

Nama, Tandatangan, stempel 201422002

(*) Coret yang tidak perlu

(*) Coret yang tidak perlu