ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN............PADA BAPAK/IBU........

DI RUANG.......................RUMAH SAKIT.............................

Setting : Rumah Sakit Masyarakat

Ruangan : ......................... Puskesmas : .......................
No. RM : ......................... No. Register : .......................

Tanggal Pengkajian : ....................... jam : ................ WIB

I. Informasi Umum :
Nama : ………………………...............................………….. ( L / P ) coret yang tidak perlu
Umur : …… tahun
Status perkawinan : Belum menikah Menikah Janda / Duda
Agama : …………….................... Pendidikan : .................................................
Pekerjaan : …………….................... Pendapatan : ..................................................
Suku / Bangsa : ………………………....
Alamat : ………………………....………………………..................................…….
RT …. RW ..... Desa / Kelurahan .................................................................
Kota / Kabupaten .........................................................................................

Informan :
Nama : ……………………………………………...………..… ( L / P ) coret yang tidak perlu
Umur : …… tahun
Pekerjaan : ………………………....……………...………....………………………...
Hubungan dengan pasien : ……………..................................................................
Tinggal serumah dengan pasien : Ya Tidak
Alamat : .....................................................................................................................
RT …. RW ..... Desa / Kelurahan ...............................................................
Kota / Kabupaten ........................................................................................
No Telp / HP : ........................................... / ........................................................................
Diagnosa Gangguan :
II. Keluhan Utama  Perilaku Kekerasan
........................................................................................................................  Resiko Perilaku kekerasan
........................................................................................................................  Resiko bunuh diri
 Halusinasi
........................................................................................................................
 ....................................
.........
III. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Biologik
a. Riwayat kesehatan sebelumnya
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................

b. Genetik
Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Ya Tidak
 Hubungan keluarga Gejala Riwayat pengobatan/perawatan
............................... ............................................ .............................................................
............................... ............................................ .............................................................

2. Psikososial
a. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan Diagnosa Gangguan :
.................................................................................................  Penatalaksanaan regimen
................................................................................................. terapeutik tidak efektif : individu
 Penatalaksanaan regimen
.................................................................................................
terapeutik tidak efektif : keluarga
.................................................................................................  ..........................................................
.................................................................................................

b. Riwayat penganiayaan
Pelaku / Usia Korban / Usia Saksi / Usia
Aniaya Fisik

Aniaya Seksual

Penolakan

Kekerasan Dalam Keluarga

Tindak Kriminal

Jelaskan : .............................................................................................
Diagnosa Gangguan :
.................................................................................................................
 Mencederai diri
 Sindroma pascatrauma
c. Genogram  ………………................

Diagnosa Gangguan :
 Koping keluarga yang tidak efektif
 Inefektif penatalaksanaan regimen
terapeutik
 ........................................................

Pengambilan keputusan : .....................................................

Pola komunikasi : ..............................................................................................................

IV. FAKTOR PRESIPITASI

1. Peristiwa yang baru dialami dalam waktu dekat
Diagnosa Gangguan :
.................................................................................................................  Resiko bunuh diri
.................................................................................................................  Resiko PK
 HDR
 ………………................
 2. Perubahan aktivitas hidup sehari- hari
.................................................................................................................
.................................................................................................................
3. Perubahan fisik
...............................................................................................................................................................
4. Lingkungan penuh kritik
...............................................................................................................................................................

V. FISIK Diagnosa Fisik :

1. Tanda Vital TD : ....... N : ....... S : ....... P : .......  Gangguan pemenuhan nutrisi: kurang/lebih
 Gangguan oksigenasi : ventilasi
2. Ukur TB : ....... BB : ........  Gangguan keseimbangan cairan
 Gangguan rasa nyaman : nyeri
 Gangguan integritas kulit
Turun Naik
 Cemas / panik
3. Keluhan Fisik : Ya Tidak  Resiko tinggi cedera
 ......……….
Jelaskan : ................................................................... …………..........................................
....................................................................................
Diagnosa Keperawatan : ............................................

VI. SOSIAL-KULTURAL-SPIRITUAL
1. Konsep diri : Diagnosa Gangguan :
 Harga diri rendah kronis
Citra tubuh : ........................................................................... Diagnosa Psikososial :
................................................................................................. Gangguan citra tubuh
................................................................................................. Gangguan penyesuaian
Identitas : ....................................................................  Harga diri rendah situasional
................................................................................................. …………………………………......
.................................................................................................
Peran : ..............................................................................................................................
........................................................................................................................................................
Ideal diri : .............................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
Harga diri : ...................................................................................................................................
........................................................................................................................................................

2. Hubungan sosial
Diagnosa Gangguan :
a. Orang terdekat :  Isolasi sosial
...........................................................................................................
Diagnosa Psikososial :
...........................................................................................................
 Harga diri rendah situasional
 ................................................
 b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat :
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................

3. Spiritual : Diagnosa Gangguan :

a. Nilai dan keyakinan  Distress spiritual
........................................................................................................... Risiko distress spiritual
........................................................................................................... Mekanisme koping individu
b. Kegiatan ibadah tidak efektif
 …………………...................
.......................................................................................................
.....
...............................................................................................................................................................
c. Pengaruh spritual terhadap koping individu
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................

VII. STATUS MENTAL

1. Deskripsi Umum

a. Penampilan
Cara berpakaian Diagnosa Gangguan :
Tidak rapi Tidak seperti biasanya  Kurang perawatan diri : berpakaian/berhias
Penggunaan pakaian tidak sesuai  ……………………………………………..
Jelaskan ...................................................................
.............................................................................................................................................

Cara berjalan dan sikap tubuh :

Jelaskan ............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
Kebersihan :
Jelaskan ............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................

Ekspresi wajah dan kontak mata :

Jelaskan ............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................

b. Pembicaraan Diagnosa Gangguan :

Frekuensi : Cepat Lambat  Isolasi sosial
Volume : Keras Lembut  Perilaku kekerasan
Karakteritik : Gagap Inkoherensi Ekolalia  Kerusakan komunikasi verbal
Jumlah : Membisu Bicara berlebihan  ................................................
Jelaskan : ….……………………………………………………. .......
...........................................................................................................................................
 c. Aktifitas motorik
Tingkat aktifitas :
Letargik Gelisah Agitasi Tegang
Diagnosa Gangguan :
Jenis aktifitas :
 Isolasi sosial
Grimacen Tremor Tic  Perilaku kekerasan
Isyarat tubuh : Diagnosa Psikososial :
Kompulsif Manirisme Kataton  Ansietas
 ......
Interaksi selama wawancara : ……………………...........
Manipulatif Seduktif Defensif Apatis Mudah tersinggung
Mengeluh Curiga Hati-hati Tidak kooperatif Bermusuhan
Kontak mata kurang
Jelaskan : ……….……………......................…......................................................…………..…….
............................................................................................................................................

2. Status Emosi
Diagnosa Gangguan :
 Resiko bunuh diri
a. Alam perasaan  Perilaku kekerasan
Sedih Gembira Cemas  Berduka antisipasi
berlebihan  Berduka disfungsional
Kesepian Marah Mudah terkejut Sindroma paska trauma
Putus asa Apatis Gugup Diagnosa Psikososial :
Getir Sombong Murung  Ansietas
Perasaan meluap Rasa bersalah  ........................................
Kurang rasa malu/kurang rasa bersalah ............

Jelaskan : ……………………………………………….……………
..............................................................................................................................................................
Diagnosa Gangguan :
 Isolasi sosial
b. Afek  Berduka disfungsional
Datar Tumpul Ambivalensi  Keputusasaan
Labil Tidak sesuai  .....................................
Jelaskan : ……………………………………………….………. .........
..............................................................................................................................................................

3. Persepsi

a. Halusinasi Diagnosa Gangguan :

Pendengaran Penglihatan Penciuman  Gangguan sensori persepsi : halusinasi
Pengecapan Perabaan  ........................................................
Jelaskan : ……….………………......................….....................................................…………..…….
...............................................................................................................................................................
b. Ilusi
a. Jelaskan : …………………………………………………..………………………………………….
b. ...............................................................................................................................................................
 c. c. Depersonalisasi
b. Jelaskan : …………………………………………………..………………………………………….
c. ...............................................................................................................................................................
d. d. Derealisasi
e. Jelaskan : …………………………………………………..………………………………………….
f. ...............................................................................................................................................................
g.
4. Proses Pikir

a. Bentuk pikir
Dereisme/dereistik Otistik Non realistik
Jelaskan : ………………………………………………..………………………………………….

b. Arus pikir
Flight of ideas Logik Logorea
Inkoherensi Blocking Irelevansi
Sirkumstatial Tangensial Perseverasi
Jelaskan : ………………………………………………….
..............................................................................................
c. Isi pikir (verbal maupun non verbal)
Diagnosa Gangguan :
Fantasi Depersonalisasi Phobia
 Gangguan proses pikir
Obsesi Pikiran magis Pesimistis
 Kebingungan kronik
Ide bunuh diri Pikiran-hubungan  Kerusakan komunikasi
Ide yang terkait Ide untuk membunuh  …………………………………...
Rasa bersalah yang berlebihan

Waham
Agama Somatik Kebesaran
Curiga Nihilistik Sisip pikir
Siar pikir Kontrol pikir
Jelaskan : …………………………...……………………….
.................................................................................................

5. Sensori dan Kognisi

a. Tingkat kesadaran :
Koma Bingung Sedasi Stupor Mengantuk
Disorientasi orang Disorientasi waktu Disorientasi tempat
Jelaskan : …………………………………………………..………………………………………….
...............................................................................................................................................................

b. Daya Ingat (memory)

Amnesia Hiperamnesia Konfabulasi
Jangka panjang Jangka pendek Saat ini
 Jelaskan : …………………………………………………..………………………………………….
...............................................................................................................................................................

c. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Mudah beralih Tidak mampu berkonsentrasi
Serial inattention Tidak mampu menghitung sederhana
Jelaskan : …………………………………………………..………………………………………….
...............................................................................................................................................................

d. Insight
Menerima sakitnya Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Mengingkari gangguan penyakit yang dideritanya
Jelaskan : …………………………………………………..………………………………………….
...............................................................................................................................................................

e. Pengambilan keputusan (Judgment)

Jelaskan : …………………………………………………..………………………………………….
...............................................................................................................................................................

VIII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

Makan Diagnosa Gangguan :
 Kurang perawatan diri : makan
Mandiri Bantuan minimal Bantuan total
 ............................................................
Jelaskan : ……………………………...……………………. ........
.................................................................................................

BAB/BAK
Diagnosa Gangguan :
Mandiri Bantuan minimal Bantuan total  Kurang perawatan diri : toileting
Jelaskan : ……………………....…………………………….  ..........................................................
..................................................................................................

Mandi
Diagnosa Gangguan :
Mandiri Bantuan Bantuan total  Kurang perawatan diri : mandi/
minimal hygiene
Jelaskan : …………………………………………………  ..........................................................
............................................................................................. .......

Berpakaian / berhias
Mandiri Bantuan minimal Bantuan total Diagnosa Gangguan :
 Kurang perawatan diri: berpakaian/
Jelaskan : ……………………………………….………….
berhias
..............................................................................................  ...........................................................
...........
Istirahat dan tidur
Diagnosa Psikososial :
Mandiri Bantuan minimal Bantuan total
 Gangguan pola tidur
Jelaskan : …………………………………………………….  .........................................................
..................................................................................................
 Tidur siang lama : ........................................... s.d ........................................................................
Tidur malam hari : .......................................... s.d ........................................................................
Aktivitas sebelum / sesudah tidur : ................. s.d ........................................................................

Penggunaan obat
Mandiri Bantuan minimal Bantuan total
Jelaskan : …………………………………..................................................................……………….
................................................................................................................................................................

Pemeliharaan kesehatan Diagnosa Psikososial :

Ya Tidak  Koping keluarga melemah
Perawatan lanjutan  .......................................................
Sistem pendukung .
Jelaskan : …………………………………..................................................................……………….
................................................................................................................................................................

Aktifitas didalam rumah

Ya Tidak
Mempersiapkan makanan
Menjaga kerapihan rumah
Mencuci pakaian
Pengatur keuangan
Jelaskan : …………………………………..................................................................……………….
................................................................................................................................................................

Aktifitas diluar rumah

Ya Tidak
Belanja
Transpotasi
Lain-lain
Jelaskan : …………………………………..................................................................……………….
................................................................................................................................................................

IX. MEKANISME KOPING

Adatif Maladatif
Bicara dengan orang lain Minum alkohol
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi formasi
Lambat/berlebihan Teknik relokasi
Mencederai diri Bekerja berlebihan
Aktifitas kontruksi Menghindar
Olah raga Lainnya Lainnya
Jelaskan : …………………………………..................................................................……………….
................................................................................................................................................................
X. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan
..........................................................................................................................................................................
Masalah berhubungan dengan lingkungan, uraikan
..........................................................................................................................................................................
Masalah dengan pendidikan, uraikan
..........................................................................................................................................................................
Masalah dengan pekerjaan, uraikan
..........................................................................................................................................................................
Masalah dengan perumahan, uraikan
..........................................................................................................................................................................

XI. KURANGNYA PENGETAHUAN

Penyakit jiwa Sistem pendukung
Faktor presipitasi Penyakit fisik
Koping Obat-obatan
Obat-obatan
Diagnosa keperawatan : ..………………….................................................................……………….

XII. ASPEK MEDIK

Diagnosa medik : ..........................................................................................................
Terapi medik : ..........................................................................................................
Riwayat alergi : ..........................................................................................................
Riwayat penggunaan obat : ..........................................................................................................
Hasil pemeriksaan Lab : ..........................................................................................................

XIII. ANALISA DATA

XIV. POHON MASALAH

XV. DIAGNOSA KEPERAWATAN

.1. ........................................................................................................................................................................
.2. .........................................................................................................................................................................
.3. .........................................................................................................................................................................
.4. .........................................................................................................................................................................
.5. .........................................................................................................................................................................

.............. ..................................... 2019

( .............................................................)
C. INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Klien : Ruangan :

Masalah Utama : No RM :

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

DIAGNOSA
TGGL/JAM TINDAKAN RASIONAL
KEPERAWATAN TUJUAN KRITERIA HASIL
KEPERAWATAN

D. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Klien : Ruangan :

Masalah Utama : No RM :

DIAGNOSA
TGGL/JAM IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
KEPERAWATAN

DS:

DO :
A :

P : * Klien :

* Perawat :
 PEDOMAN ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN GANGGUAN JIWA

N DX. TINDA PERTEMUAN

O KEP KAN 1 2 3 4 5 S.D 12
1. Identifikasi 1. Evaluasi 1. Evaluasi 1. Evaluasi 1. Evaluasi
penyebab isolasi kegiatan kegiatan kegiatan kegiatan
sosial: siapa berkenalan latihan latihan latihan
yang serumah, (berapa orang). berkenalan berkenalan, berkenalan,
siapa yang Beri pujian (berapa orang) bicara saat berbicara
dekat, yang 2. Latih cara & bicara saat melakukan saat
tidak dekat, dan berbicara saat melakukan empat melakukan
apa sebabnya melakukan dua kegiatan kegiatan kegiatan
2. Keuntungan kegiatan harian harian. Beri harian. Beri harian dan
punya teman (latih 2 kegiatan) pujian pujian sosialisasi.
dan bercakap- 3. Masukkan pada 2. Latih cara 2. Latih cara Beri pujian
cakap jadual kegiatan berbicara saat bicara sosial: 2. Latih
3. Kerugian untuk latihan melakukan meminta kegiatan
tidak punya berkenalan 2- 3 kegiatan sesuatu, harian
PASIEN teman dan tidak orang pasien, harian (2 menjawab 3. Nilai
bercakap-cakap perawat dan tamu, kegiatan baru) pertanyan kemampuan
4. Latih cara berbicara saat 3. Masukkan 3. Masukkan yang telah
berkenalan melakukan pada jadual pada jadual mandiri
dengan pasien kegiatan harian kegiatan untuk kegiatan 4. Nilai
dan perawat latihan untuk latihan apakah
atau tamu berkenalan 4-5 berkenalan isolasi sosial
5. Masukan orang, >5 orang, teratasi
pada jadual berbicara saat orang baru,
kegiatan untuk melakukan 4 berbicara
latihan kegiatan saat
berkenalan harian melakukan
kegiatan
harian dan
sosialisasi
ISO 1. Diskusikan 1. Evaluasi 1. Evaluasi 1. Evaluasi 1. Evaluasi
LASI masalah yg kegiatan keluarga kegiatan kegiatan kegiatan
1
SOSI dirasakan dalam dalam keluarga keluarga keluarga
AL merawat pasien merawat/melatih dalam dalam dalam
2. Jelaskan pasien berkenalan merawat/melat merawat/mel merawat/mel
pengertian, dan berbicara saat ih pasien atih pasien atih pasien
tanda & gejala, melakukan berkenalan, berkenalan, berkenalan,
dan proses kegiatan harian. berbicara saat berbicara berbicara
terjadinya Beri pujian melakukan saat saat
isolasi sosial 2. Jelaskan kegiatan melakukan melakukan
(gunakan kegiatan rumah harian. Beri kegiatan kegiatan
booklet) tangga yang dapat pujian harian/RT, harian/RT,
3. Jelaskan cara melibatkan pasien 2. Jelaskan berbelanja. berbelanja &
merawat isolasi berbicara (makan, cara melatih Beri pujian kegiatan lain
sosial sholat bersama) di pasien 2. Jelaskan dan follow
4. Latih dua rumah melakukan follow up ke up. Beri
KELUA
cara merawat 3. Latih cara kegiatan sosial RSJ/PKM, pujian
RGA
berkenalan, membimbing seperti tanda 2. Nilai
berbicara saat pasien berbicara berbelanja, kambuh, kemampuan
melakukan dan memberi meminta rujukan keluarga
kegiatan harian pujian sesuatu dll 3. Anjurkan merawat
5. Anjurkan 4. Anjurkan membantu pasien
membantu membantu pasien 3. Latih pasien sesuai
pasien sesuai sesuai jadual saat keluarga jadual 3. Nilai
jadual dan besuk mengajak kegiatan dan kemampuan
memberikan pasien belanja memberikan keluarga
pujian saat saat besuk pujian melakukan
besuk 4. Anjurkan kontrol ke
membantu RSJ/PKM
pasien sesuai
jadual dan
berikan pujian
saat besuk
1. Identifikasi 1. Evaluasi 1. Evaluasi 1. Evaluasi 1. Evaluasi