1

Lampiran:
LAPORAN
PRAKTIK PROFESI NERS

MANAJEMEN DAN KEPEMIMPINAN DALAM KEPERAWATAN

DI RUANG ...... RSUD ABDUL WAHAB SYAHRANIE SAMARINDA

OLEH : KELOMPOK I
(Nama kelompok di Cover 2)

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES KALTIM

PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS

TAHUN AKADEMIK 2018/2019

Buku Panduan Praktik Profesi Manajemen Keperawatan

 2

LEMBAR PENGESAHAN

PRAKTIK PROFESI NERS

MANAJEMEN DAN KEPEMIMPINAN DALAM KEPERAWATAN

DI RUANG ...... RSUD ABDUL WAHAB SYAHRANIE SAMARINDA

Oleh

KELOMPOK I

Telah diperiksa dan disetujui oleh Tim Pembimbing

Pada hari............./ tanggal.........................

(.....................................................) (....................................................)

Pembimbing Pendidikan Pembimbing Klinik

Mengetahui,

Program Studi Pendidikan Profesi Ners

Ketua,

(...................................................)

Buku Panduan Praktik Profesi Manajemen Keperawatan

 3

LAPORAN

PRAKTIK PROFESI NERS

MANAJEMEN DAN KEPEMIMPINAN DALAM KEPERAWATAN

SAMPUL DEPAN
LEMBAR PENGESAHAN
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
DAFTAR TABEL
DAFTAR GAMBAR
LAMPIRAN

BAB I PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
B. WAKTU DAN TEMPAT PELAKSANAAN
C. TUJUAN
1. TUJUAN UMUM
2. TUJUAN KHUSUS
D. CARA PENGKAJIAN
1. OBSERVASI
2. WAWANCARA
3. STUDI DOKUMENTASI
4. SURVEY
E. KATEGORI PENILAIAN
1. Kriteria baik = 76 – 100%
2. Kriteria cukup = 56 – 75%
3. Kriteria kurang = ≤ 55%

F. PRAKTIKAN

Buku Panduan Praktik Profesi Manajemen Keperawatan

 4

BAB II HASIL PENGKAJIAN

A. PROFIL DAN GAMBARAN UMUM RUANG PERAWATAN

1. Profil ruangan (visi misi RS dan ruangan, jenis pelayanan, denah ruangan, daftar
tarif)
B. SISTEM MANAJEMEN KEPERAWATAN
1. UNSUR INPUT
1) Pasien
a. Kajian Teori
b. Kajian Data ( Jumlah pasien dan 10 penyakit terbanyak 3 bulan terakhir
serta asal daerah pasien)
c. Analisa Data
2) Mahasiswa
a. Kajian Teori
b. Kajian Data (Jumlah mahasiswa praktikan 3 bulan terakhir)
c. Analisa Data
3) Ketenagaan
a . Kuantitas (Penetapan jumlah tenaga keperawatan di ruangan)
- Kajian Teori
a) Menurut Gillies (1982)
b) Menurut Depkes (2002)
- Kajian Data
a) Menurut Gillies (1982)
b) Menurut Depkes (2002)
c) Perbandingan Kebutuhan Perawat Menurut Beberapa Teori
- Analisa Data
b. Kualitas (Kualifikasi pendidikan formal, tingkat pendidikan, masa kerja
dan pelatihan tenaga keperawatan di ruangan)
- Kajian Teori
- Kajian Data
- Analisa Data
4) Sumber Dana
a. Kajian Teori
b. Kajian Data (pengelolaan keuangan di ruangan)
c. Analisa Data
5) Fasilitas / Alat
a. Kajian Teori
b. Kajian Data (Alat tenun, alat kesehatan dan keperawatan, alat rumahtangga,
alat pencatatan dan pelaporan)
contoh tabel :

Buku Panduan Praktik Profesi Manajemen Keperawatan

 5

Standar
No Nama Alat Jumlah Data Analisa
Rasio
1. Sprei 1:3 75 75 Cukup
2. Steek laken 1:3 75 65 Kurang
Sumber : Standar fasilitas dan peralatan keperawatan ruangan, 2016 dan hasil
observasi
c. Analisa Data
6) Mesin
a. Kajian Teori (peralatan yang digerakkan oleh mesin maupun elektronik)
b. Kajian Data
c. Analisa Data
7) Metode (Standar Asuhan Keperawatan, prosedur tetap)
a. Kajian Teori
b. Kajian Data
c. Analisa Data
2. UNSUR PROSES
1) Proses Asuhan Keperawatan
a. Kajian Teori
- Intrumen A
- Instrumen C
b. Kajian Data
- Hasil observasi instrumen A
No Aspek yang dinilai Hasil (%) Keterangan
1. Pengkajian
2. Diagnosa keperawatan
3. Perencanaan
4. Implementasi
5. Evaluasi
6. Dokumentasi Keperawatan

- Hasil Observasi instrumen C (penilaian selama 2 hari)

No Perasat Frekuensi Nilai (%) Keterangan
1. Mengukur TTV 6 100 Sesuai SOP
2. Melakukan dressing 5 75 Kesenjangan
infus antara SOP dan
hasil observasi
3.
4.
c. Analisa Data
a) Instrumen A
- Pengkajian
- Diagnosa Keperawatan
- Perencanaan
Buku Panduan Praktik Profesi Manajemen Keperawatan
 6

- Implementasi
- Evaluasi
- Dokumentasi Keperawatan
b) Instrumen C (penjelasan kesenjangan antara SOP dengan hasil observasi)
3. UNSUR OUTPUT
1) Efisiensi Ruang Rawat
a. Kajian Teori
Efisiensi pelayanan meliputi 4 (empat) indikator mutu pelayanan kesehatan
rumah sakit, yang meliputi:

a) BOR (Bed Occupancy Rate), menunjukkan seberapa jauh pemakaian

tempat tidur yang tersedia di rumah sakit dalam jangka waktu tertentu.
Standar nasional untuk RSU dalam satu tahun adalah 75 – 85%.

Perhitungan BOR:
BOR = Jumlah hari perawatan x 100%
jumlah TT x hari perawatan

Keterangan: TT: tempat tidur

b) LOS (Length Of Stay), menunjukkan lama waktu yang dirawat pada setiap
pasien. Waktu rawat yang baik maksimum 12 hari. Standar nasional untuk
rumah sakit dalam satu tahun adalah 7 – 10 hari.
Perhitungan LOS:

LOS = Lama hari perawatan x 100%

Jumlah pasien keluar hidup atau mati

c) TOI (Turn Over Internal), menunjukkan waktu rata-rata suatu tempat tidur
kosong atau waktu antara satu tempat tidur ditinggalkan oleh pasien sampai
dengan diisi lagi. Standar 1 – 3 hari untuk RSU dalam satu tahun.
Perhitungan TOI:

TOI = Jumlah hari rawat x 100%

Jumlah tempat tidur

Buku Panduan Praktik Profesi Manajemen Keperawatan

 7

d) BTO (Bed Turn Over), menunjukkan frekuensi pemakaian tempat tidur rumah
sakit satu satuan waktu tertentu. BTO menggambarkan tentang tingkat
pemakaian tempat tidur. Standar 40 – 45 kali untuk RSU dalam satu tahun,
sedangkan yang baik lebih dari 40 kali (Djojobroto, 1997).
Tabel ...
Indikator Efisiensi Ruangan
No. Indikator Standar
1. BOR 75-85 %
2. LOS 7-10 Hari
3. TOI 1-3 Hari
4. BTO 40-45 Kali
Sumber: Djojobroto, 1997

b. Kajian Data
Effisiensi ruang rawat inap ....................

Tabel ...

Efisiensi Ruang ...............

No Bulan Indikator
BOR LOS TOI BTO 1 tahun
1 Januari 102.96 5.78 0.00 5.25

2 Pebruari 111.31 5.09 0.00 3.67

3 Maret 99.19 5.78 0.00 3.75

4 April 93.89 4.98 0.00 4.25

5 Mei 90.32 5.71 0.69 4.33

6 Juni 83.61 5.05 1.34 3.67

7 Juli 92.20 5.25 0.00 4.58

8 Agustus 107.26 5.67 0.00 3.83

9 September 89.44 4.74 0.88 3.58

10 Oktober 96.51 5.10 0.00 3.50

11 November 99.72 4.46 0.00 3.25

Buku Panduan Praktik Profesi Manajemen Keperawatan

 8

12 Desember 99.19 4.58 0.00 3.00

Jumlah 97.13 5.18 0.24 46.66

Standar 75 – 85% 7 – 10 hari 1 – 3 hari 5 – 45 kali

Sumber : Rekam Medis RS ................ Januari-Desember 2019

c.A nalisa Data

- BOR
- LOS
- TOI
- BTO

2) Mutu Asuhan Keperawatan (SAK) Instrumen B

Instrumen B
a. Kajian teori
Salah satu indikator mutu asuhan keperawatan adalah dilihat dari persepsi klien
tentang mutu asuhan keperawatan yang diberikan. Dan untuk mengevaluasi hal ini
juga perlu suatu instrument yang baku. (Sesuaikan instrumen baku yang digunakan
pihak RS).

b. Kajian data
Pengumpulan data dilakukan dengan cara memberikan angket pada beberapa pasien
(. org) atau keluarga pasien.

- Tabel tingkat pendidikan pasien (%)

- Tabel pekerjaan pasien (%)
- Tabel Evaluasi Hasil Mutu Asuhan Keperawatan
c. Analisa data
3. Kepuasan Kerja Perawat
a. Kajian Teori
b. Kajian Data
- Tabel tingkat kepuasan kerja perawat
c. Analisa Data

Buku Panduan Praktik Profesi Manajemen Keperawatan

 9

C. PROSES MANAJEMEN PELAYANAN KEPERAWATAN

1. Perencanaan
a. Kajian Teori (Teori perencanaan, tugas kepala ruang dalam perencanaan)
b. Kajian Data (Kajian Planning meliputi : jadual dinas, koordinasi dengan perawat di
ruangan, perencanaan bulanan)
c. Analisa Data
2. Pengorganisasian
a. Kajian Teori (teori MPKP)
b. Kajian Data ( Penerapan MPKP di ruangan)
- Evaluasi tugas Kepala Ruang
- Evaluasi tugas Perawat Penanggung Jawab
- Evaluasi tugas Perawat Pelaksana
- Pelaksanaan Operan
- Pelaksanaan Pre Conference
- Pelaksanaan Post Conference
- Pelaksanaan Informasi Pasien Baru
- Pelaksanaan Ronde Keperawatan
c. Analisa Data (Gunakan tabel Hasil rekapitulasi evaluasi penerapan MPKP)
3. Actuiting atau menggerakkan
a. Kajian Teori
b. Kajian Data
- Kajian Actuiting dalam bentuk tabel
4. Controlling atau pengawasan
a. Kajian Teori
b. Kajian Data
- Kajian Controling dalam bentuk tabel
c. Analisa Data

Buku Panduan Praktik Profesi Manajemen Keperawatan

 10

BAB III MASALAH DAN RENCANA KEGIATAN

A. IDENTIFIKASI MASALAH
1. INPUT
2. PROSES
3. OUTPUT

BAB IV PELAKSANAAN DAN EVALUASI

A. KEGIATAN 1 (disesuaikan dengan identifikasi masalah yang ada)

1. Langkah langkah kegiatan (dalam bentuk tabel)
2. Perencanaan dan Pelaksanaan Kegiatan (Dalam bentuk tabel)
3. Anggaran Biaya Kegiatan
4. Evaluasi dan Hasil
a. Evaluasi (Evaluasi pelaksanaan kegiatan sebelum dan sesudah intervensi dalam
bentuk tabel)
b. Hasil kegiatan (dalam bentuk tabel)

BAB V KESIMPULAN DAN SARAN

A. KESIMPULAN
B. SARAN

DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN

Buku Panduan Praktik Profesi Manajemen Keperawatan

 11

Jadwal Perencanaan Kegiatan Praktek Klinik Manajemen Keperawatan di RSUD Abdul

Wahab Sjahranie Samarinda

Buku Panduan Praktik Profesi Manajemen Keperawatan

 PROGRAM PENDIDIKAN PROFESIKEPERAWATAN
Lampiran 1

DAFTAR HADIR PESERTA DIDIK (PRECEPTEE)

Nama Preceptee :
……………………………………………………..

NIM :
..............................................................................

No Hari/ Tempat Kasus Jam Paraf

Tanggal Praktik
Datang Pulang Preceptee Preceptor
Klinik
(Nama)

10

11

12

Buku Panduan Praktik Profesi Manajemen Keperawatan

 PROGRAM PENDIDIKAN PROFESIKEPERAWATAN
13

14

15

16

17

18

19

20

Samarinda,………………………………………….

Koordinator MK

(…………………………………………)

Buku Panduan Praktik Profesi Manajemen Keperawatan

 PROGRAM PENDIDIKAN PROFESIKEPERAWATAN

Surat Perjanjian dan Informasi Personal

Nama Mahasiswa :

ID/NIM :

Tanggal lahir :

Kebangsaan :

Alamat :

Telp Rumah :

Telp HP :

Saya mahasiswa program pendidikan profesi dengan ini berjanji:

 Semua pernyataan di atas adalah benar
 Saya akan mematuhi setiap peraturan ruangan yang telah dibuat, seragam
dan jadwal praktik
 Saya akan menghormati nilai-nilai pelayanan dan etikakeperawatan
 Saya akan berperilaku professional, baik dengan sesama perawat ataupun
tenaga kesehatan yang lain.
 Saya akan menjaga penggunaan sarana, prasaran yang ada di ruangan
dan setelah digunakan akan mengembalikannya ke ruang perawat (dan bila
hilang saya akan membayar ganti rugi)

TTD Mahasiswa

Tanggal

Buku Panduan Praktik Profesi Manajemen Keperawatan

 FORMAT EVALUASI KEGIATAN KEPALA RUANGAN

Uraian Tugas Hari/Tanggal/Ttd Pembimbing

No Dan Tanggung Bobot
Jawab Kepala
Ruangan 1 2 3 4 5 6
1 Membuat rencana
mingguan, dan
harian (Mahasiswa
hanya membuat 15
rencana harian dan
mingguan selama
berperan sebagai
2 Mengorganisir
pembagian tim
dan pasien sesuai 15
dengan jumlah
perawat dan
3 Menciptakan iklim
komunikasi yang
terbuka
dengan semua staf
dengan mengadakan 15
pre
dan post conference,
pertemuan ruangan
dan rutin
4 Memberi pengarahan
kepada seluruh staf
15
yang ada
diruangannya
5 Melakukan
pengawasan
15
terhadap
seluruh
6 Memfasilitasi
kolaborasi tim
10
dengan anggota tim
kesehatan lainnya.
7 Melakukan audit
asuhan dan
pelayanan 15
keperawat

Total

Buku Panduan Praktik Profesi Manajemen Keperawatan

 FORMAT EVALUASI KEGIATAN KETUA TIM/PERAWAT PRIMER

Uraian Tugas Dan Hari/Tanggal/Tanda Tangan

No
Tanggung Jawab Ketua Bbt
Tim /Perawat Primer 1 2 3 4 5 6
1 Membuat rencana bulanan,
mingguan, dan harian
(Mahasiswa hanya
10
membuat rencana harian
selama berperan sebagai
Ketua
2 Mengatur jadwal dinas tim-
nya yang 5
dikoordinasikan
3 Membagi pasien ke
anggota
tim sehingga masing-
masing pasien
mempunyai perawat yang 15
bertanggung jawab
terhadap kesinambungan
asuhan keperawatan
pasien dari sejak pasien
4 Membagi tugas yang
harus dilakukan oleh
setiap
15
anggota tim dan
memberikan
bimbingan
5 Melakukan pengkajian,
perencanaan,
pelaksanaan, 10
evaluasi asuhan
keperawatan bersama-
6 Memberikan pengarahan
pada perawat
10
pelaksana tentang
pelaksanaan asuhan
7 Melakukan kolaborasi
dengan tim kesehatan
10
lainnya dalam
pelaksanaan asuhan
8 Melakukan audit asuhan
keperawatan yang 15
menjadi tanggung jawab
9 Melakukan perbaikan
pemberian 10
asuhan
Total

Buku Panduan Praktik Profesi Manajemen Keperawatan

 FORMAT EVALUASI SUPERVISI
ASUHAN KEPERAWATAN SECARA TIDAK LANGSUNG
(DOKUMENTASI ASKEP)

Nama : Hari/tanggal :
Ruangan : Jabatan :

No Aspek Yang dinilai Dilakuka Tidak

A PENGKAJIAN
1 Mencatat data yang dikaji dengan pedoman
pengkajian
2 Data dikaji sejak pasien masuk sampai
sekarang
3 Masalah dirumuskan berdasarkan
kesenjangan
antara status kesehatan dengan norma
B DIAGNOSA KEPERAWATAN
4 Diagnosa keperawatan berdasarkan masalah
yang telah dirumuskan
5 Diagnosa keperawatan actual/potensial
6 Merumuskan diagnosa keperawatan
actual/potensial
C RENCANA TINDAKAN
7 Berdasarkan diagnosa keperawatan
8 Disusun menurut urutan prioritas
9 Rumusan tujuan mengandung komponen
pasien/ subjek perubahan, perilaku,
kondisi pasien dan atau kriteria
1 Rencana tindakan mengacu pada tujuan
0 dengan kalimat perintah, terinci dan jelas
dan atau melibatkan pasien/keluarga
1 Rencana tindakan menggambarkan
1 kerjasama
D TINDAKAN
1 Tindakan dilaksanakan sesuai rencana
1 Perawat mengobservasi respon pasien
3 terhadap tindakan keperawatan
1 Revisi tindakan berdasarkan hasil evaluasi
1 Semua tindakan yang telah dilaksanakan
5 dicatat ringkas dan jelas
E EVALUASI
1 Evaluasi mengacu pada tujuan
1 Hasil evaluasi dicatat

Buku Panduan Praktik Profesi Manajemen Keperawatan

 F CATATAN ASUHAN KEPERAWATAN
1 Menulis pada format yang baku
1 Pencatatan dilakukan sesuai dengan tindakan
9 yang dilaksanakan
2 Setiap melakukan tindakan perawat
0 mencantumkan paraf/nama jelas dan
tanggal jam dilakukan tindakan
2 Berkas catatan keperawatan disimpan sesuai
1 dengan ketentuan yang berlaku
TOTAL NILAI

Buku Panduan Praktik Profesi Manajemen Keperawatan

 ASUHAN KEPERAWATAN SECARA LANGSUNG

Nama : Hari/tanggal :
Ruangan : Jabatan :

No Aspek Yang dinilai Dilakuka Tidak

A PENGKAJIAN
1 Membuat kontrak dengan klien
2 Melakukan pengkajian
3 Merumuskan masalah
4 Merumuskan diagnosa keperawatan
5 Merumuskan prioritas diagnosa keperawatan
6 Mendokumentasikan rencana
tindakan
B RENCANA TINDAKAN
7 Memberikan pendidikan kesehatan
8 Menciptakan lingkungan teraupetik
9 Melakukan tindakan mandiri
keperawatan
1 Melakukan tindakan kolaboratif
1 Mendokumentasikan rencana
1 tindakan
C PELAKSANAAN
1 Hubungan teraupetik (sikap dan
2 tehnik
1 Metode pemberian tindakan keperawatan
1 Peran serta pasien (terkait dalam
4 rencana
1 Mendokumentasikan tindakan keperawatan
D EVALUASI
1 Menilai kemampuan/respon klien yang dicapai
1 Memodifikasi rencana tindakan
1 Membuat kontrak yang akan datang
1 Mendokumentasikan evaluasi keperawatan
TOTAL NILAI

Buku Panduan Praktik Profesi Manajemen Keperawatan

 FORMAT EVALUASI PERAWAT PRIMER

N0 Kegiat Dilakuk Tida

I Identifikasi perawat primer :
1. Memberi nama perawat dan pasien
pada papan perkembangan
2. Memberi nama perawat asosiet
II Deskripsi catatan pasien saat masuk
1. Data dasar lengkap
2. Terdapat rencana asuhan keperawatan
3. Pengkajian fisik lengkap
III Rencana Asuhan Keperawatan
1. Diagnosa keperawatan diidentifikasi
2. Tujuan yang diharapkan diidentifikasi
3. Tindakan keperawatan diidentifikasi
4. Tujuan pemulangan pasien diidentifikasi
5. Terdapat tanda tangan PP pada
rencana keperawatan
IV Catatan keperawatan saat pemindahan pasien:
1. Pengkajian fisik lengkap
2. Terdapat rencana keperawatan
3. Terdapat catatan pemulangan

V Dokumentasi pendidikan kesehatan pasien

1. Terdapat dokumentasi
pendidikan keperawatan
2. Terdapat dokumentasi tentang
respon pasien
VI Wawancara dengan pasien
A. Siapa nama perawat primer anda?
B. Jika jawaban A ”ya”
1. Apakah perawat primer telah
mendiskusikan rencana
keperawatan saudara?
2. Apakah perawat primer telah
mendiskusikan mengenai
rencana pulang dari rumah
VII Wawancara dengan perawat primer
1. Apakah saudara melakukan ronde dengan
PA?
2. Apakah saudara memberi
bimbingan kepada PA?

Buku Panduan Praktik Profesi Manajemen Keperawatan

 3. Apakah saudara menilai PA tentang
pemanfaatan rencana perawatan pasien?
4. Apakah saudara menilai dokumentasi
yang dilakukan PA?
VII Wawancara dengan perawat asosiet
I 1. Apakah saudara mendapat bimbingan
dari perawat primer?
2. Apakah saudara menggunakan
rencana perawatan sebagai acuan
dalam melaksanakan tindakan
keperawatan?
3. Apakah saudara
mendokumentasikan tindakan yang
sudah dilakukan?
4. Apakah dokumentasi tindakan yang

Buku Panduan Praktik Profesi Manajemen Keperawatan

 FORMAT EVALUASI OPERAN

N Aspek Yang dinilai Dilakuka Tida

1 Kedua kelompok dinas sudah siap
2 Shift yang mau menyerahkan/mengoperkan
mempersiapkan hal-hal yang akan disampaikan
3 Ketua tim/Kepala Jaga yang mau
menyerahkan/mengoperkan menyampaikan :
a. Kondisi/keadaan umum klien
b. Tindak lanjut untuk dinas yang menerima
operan c. Rencana kerja untuk dinas yang
menerima
4 Penyampaian nomor 3 dilakukan dengan jelas,
singkat, akurat dan tidak terburu-buru
5 Ketua tim dan semua anggota tim bersama-sama
langsung melihat keadaan klien
6 Tim yang mengoperkan tugas memberi
kesempatan
kepada tim yang akan menjalankan tugas
7 Tim yang mengoperkan tugas menyerahkan semua
berkas catatan perawatan kepada tim yang
akan menjalankan tugas untuk menerima
TOTAL NILAI

Buku Panduan Praktik Profesi Manajemen Keperawatan

 FORMAT EVALUASI PRE CONFERENCE

N Aspek Yang dinilai Dilakuka Tida

1 Semua anggota tim hadir dalam diskusi awal
(konferensi awal)
2 Memberi pengarahan kepada anggota tim tentang
rencana asuhan pasien pada hari tersebut
berdasarkan hasil evaluasi kemarin dan
kondisi klien yang dilaporkan oleh dinas
malam. Hal-hal yang disampaikan oleh PP
meliputi :
 Keadaan umum klien
 Keluhan klien
 Tanda-tanda vital dan kesadaran
 Hasil pemeriksaan
laboratorium/diagnostic terbaru
 Masalah keperawatan
 Rencana keperawatan hari ini
 Perubahan terapi medis
3 Memberi penugasan kepada anggota tim bila ada
pasien baru
4 Memberi kesempatan kepada anggota tim untuk
bertanya
5 Memberi penekanan pada hal-hal yang perlu
diperhatikan
6 Memberi kesempatan pada pendidikan pasien
7 Membahas pasien-pasien yang menjadi prioritas
pada shift tersebut
8 Menanyakan kesiapan fisik, mental anggota dalam
melakukan asuhan
9 Semua anggota tim menyepakati pertemuan diskusi
akhir
1 Mengucapkan selamat bekerja kepada anggota tim
TOTAL NILAI

Buku Panduan Praktik Profesi Manajemen Keperawatan

 FORMAT EVALUASI POST CONFERENCE

N Aspek Yang dinilai Dilakuka Tida

1 Semua anggota tim hadir dalam konferensi akhir
2 Menanyakan hasil dari kegiatan yang sudah
dilaksanakan anggota tim terkait dengan
asuhan keperawatan
3 Mengevaluasi tentang kelengkapan dokumentasi
ASKEP, pelaksanaan program dan
administrasi pasien
4 Memberikan pujian akan apa yang telah
dilaksanakan dengan baik
5 Mengevaluasi hambatan yang dialami setiap
anggota tim
6 Memberi umpan balik kepada anggota tentang
pelaksanaan yang telah dilakukan
7 Mengucap terima kasih atas kerjasama anggota tim
8 Semua anggota tim menyepakati pertemuan
konferensi selanjutnya.
TOTAL NILAI

Buku Panduan Praktik Profesi Manajemen Keperawatan

 FORMAT EVALUASI RONDE KEPERAWATAN

N Aspek Yang dinilai Dilakuka Tida

A PERSIAPAN
1 Membuat Satuan Acara Ronde untuk kegiatan
bimbingan (dalam bentuk tertulis)
2 Mempersiapkan tempat yang cukup sesuai
jumlah peserta ronde
3 Mendapatkan data mengenai kondisi pasien
yang
akan dilakukan ronde keperawatan serta
4 Menyiapkan alat yang diperlukan
5 Mengatur lingkungan fisik untuk ronde
keperawatan sehingga mudah dilihat
dan didengar oleh peserta
B PELAKSANAAN
Ruangan Perawat
6 Membuka kegiatan ronde dengan
mengucapkan
7 Menjelaskan tentang kegiatan, waktu, tujuan
ronde keperawatan
8 Menjelaskan tentang hasil yang diharapkan dari
hasil ronde
9 Menjelaskan secara umum pasiennya (data
fokus, diagnosa keperawatan, rencana
tindakan, catatan perkembangan, masalah
yang belum bisa dipecahkan)
1 Mengajak peserta menuju ruang pasien
Ruangan Pasien
1 Mengucapkan salam, validasi kontrak untuk
1 ronde keperawatan dan menanyakan
kondisi kepada pasien
1 Mereview masalah yang dikeluhkan pasien,
1 tindakan keperawatan dan medis yang
sudah dilakukan serta perkembangan
1 Memberikan kesempatan untuk bertanya dan
2 berdiskusi pada peserta yang
lain, keluarga/pasien
1 Memberikan pujian pada pasien/keluarga atas
3 kerjasamanya dalam melaksanakan
kegiatan ronde keperawatan.

Buku Panduan Praktik Profesi Manajemen Keperawatan

 C EVALUASI
Ruangan Perawat
1 Mereview hasil diskusi di ruangan pasien
1 Menyimpulkan kegiatan ronde keperawatan
1 Memberikan pujian pada peserta
1 Rencana tindak lanjut setelah kegiatan ronde
7 keperawatan
1 Menutup kegiatan ronde keperawatan
TOTAL NILAI

Buku Panduan Praktik Profesi Manajemen Keperawatan

 FORMAT EVALUASI RONDE RUANGAN

N Aspek Yang dinilai Dilakuka Tida

A PERSIAPAN
1 Membuat Satuan Acara Ronde untuk kegiatan
bimbingan (dalam bentuk tertulis)
2 Mempersiapkan tempat yang cukup sesuai
jumlah peserta ronde
3 Mendapatkan data mengenai kondisi pasien
yang akan dilakukan ronde ruangan
serta meminta ijin pasien.
4 Menyiapkan alat yang diperlukan
5 Mengatur lingkungan fisik untuk ronde ruangan
sehingga mudah dilihat dan didengar
oleh peserta
B PELAKSANAAN
Ruangan Perawat
6 Membuka kegiatan ronde dengan
mengucapkan salam
7 Menjelaskan tentang kegiatan, waktu, tujuan
ronde ruangan
8 Menjelaskan tentang hasil yang diharapkan
dari hasil ronde
9 Menjelaskan secara umum pasiennya (data
fokus, diagnosa ruangan, rencana
tindakan, catatan perkembangan, masalah
yang belum bisa dipecahkan)
1 Mengajak peserta menuju ruang pasien
Ruangan Pasien
1 Mengucapkan salam, validasi kontrak untuk
1 ronde ruangan dan menanyakan
kondisi kepada pasien
1 Mereview masalah yang dikeluhkan pasien,
1 tindakan ruangan dan medis yang sudah
dilakukan serta perkembangan kondisi
1 Memberikan kesempatan untuk bertanya dan
2 berdiskusi pada peserta yang
lain, keluarga/pasien
1 Memberikan pujian pada pasien/keluarga atas
3 kerjasamanya dalam melaksanakan
kegiatan ronde ruangan.

Buku Panduan Praktik Profesi Manajemen Keperawatan

 C EVALUASI
Ruangan Perawat
1 Mereview hasil diskusi di ruangan pasien
1 Menyimpulkan kegiatan ronde ruangan
1 Memberikan pujian pada peserta
1 Rencana tindak lanjut setelah kegiatan ronde
7 ruangan
1 Menutup kegiatan ronde ruangan
TOTAL NILAI

Buku Panduan Praktik Profesi Manajemen Keperawatan

 FORMAT LAPORAN PELAKSANAAN SUPERVISI DAN TINDAK LANJUT

Ttd Ttd
No Nama Jabatan Supervisor Materi Nilai Tindak Lanjut

Buku Panduan Praktik Profesi Manajemen Keperawatan

 Ttd Ttd
No Nama Jabatan Supervisor Materi Nilai Tindak Lanjut

Buku Panduan Praktik Profesi Manajemen Keperawatan

 FORMAT EVALUASI SIKAP / PERILAKU
Departemen : Preseptee :
Periode : Perceptor :

Bbt Nilai( diisi setiap minggu)

No Aspek Yang Dinilai
1 2 3 4 5 6
1 Komunikasi 30
Mahasiswa
menunjukkan
kemampuan :
a. Menciptakan interaksi dengan
pasien / keluarga dengan
penuh percaya diri
b. Menggunakan
komunikasi verbal
yang efektif
2 Keterampilan Dasar 35
Mahasiswa
menunjukkan
kemampuan :
a. Melakukan pengkajian
(wawancara, pemeriksaan
fisik)
dengan benar
b. Melakukan tindakan yang
sudah direncanakan
c. Melakukan tindakan
pencegahan terhadap
infeksi
d. Menciptakan keamanan
3 Perilaku Profesional 35
Mahasiswa
menunjukkan
kemampuan :
a. Menampilkan sikap baik
dan sopan
b. Melaksanakan kontrak
dengan pasien
c. Mengambil inistiatif dalam
situasi
belajar
d. Memperlihatkan sikap
selalu tepat waktu
Total

Buku Panduan Praktik Profesi Manajemen Keperawatan

 FORMAT KESEDIAAN MENJADI PRECEPTOR

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :
Unit kerja :
RS :

Dengan ini menyatakan kesediaannya menjadi preceptor mahasiswa profesi:

Program ;
Institusi ;
Periode :
Departemen :

Demikian surat kesediaan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat
digunakan sesuai dengan kebutuhan.

Samarinda,

Ttd
 LOGBOOK KEGIATAN

Departemen : Preseptee :
Periode : Preceptor :
Jam Kegiatan Ket

Kasus yang dikelola :

1. 4.
2. 5.
3. 6.
Mengetahui,
Perseptor Perseptor
Institusi Klinik
 LOGBOOK KEGIATAN

Departemen : Preseptee :
Periode : Preceptor :
Jam Kegiatan Ket

Kasus yang dikelola :

1. 4.
2. 5.
3. 6.
Mengetahui,
Perseptor Perseptor
Institusi Klinik
 LOGBOOK KEGIATAN

Departemen : Preseptee :
Periode : Preceptor :
Jam Kegiatan Ket

Kasus yang dikelola :

1. 4.
2. 5.
3. 6.
Mengetahui,
Perseptor Perseptor
Institusi Klinik
 LOGBOOK KEGIATAN

Departemen : Preseptee :
Periode : Preceptor :
Jam Kegiatan Ket

Kasus yang dikelola :

1. 4.
2. 5.
3. 6.
Mengetahui,
Perseptor Perseptor
Institusi Klinik