SURAT PERNYATAAN BIODATA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : SUPARNO

Tempat/Tgl. Lahir : PURBOLINGGO, 01 MEI 1975

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat lengkap : DUSUN SIDOREJO RT/RW: 01/00 Desa Tinombala Sejati

Kec. Ongka Malino, Kab. Parigi Moutong, Sulawesi Tengah

No. KTP : 7208070105750002

No. NPWP : 47.309.451.4.831.000

No. HP : 085345307870

Nama Ibu Kandung : KARSEM

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Bersedia memberikan Data Pribadi sebenar-benarnya sesuai identitas yang berlaku

2. Untuk keperluan Perbankan
3. Bersedia menyelesaikan administrasi bank sesuai ketentuan

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa adanya paksaan dari
pihak manapun.

Apa bila nanti saya melanggar ataupun dalam membuat surat penyataan ini salah atau tidak
benar maka saya siap dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku dan bersedia menerima
segala konsekuensinya.

Probolinggo, 28 Desember 2019

Hormat saya,

(SUPARNO)