Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUMBSERSARI
Jl. Letjen Panjaitan No. 42 Jember Telp. (0331) 337344
Kode Pos 68122
BERITA ACARA PEMUSNAHAN RESEP DAN DOKUMEN FARMASI

Pada Hari ini ..........................tanggal.............................bulan..............................


Tahun...................................................................................................................
sesuai dengan Permenkes No.922/MENKES/SK/X/2002, kami yang bertanda tangan dibawah
ini:
Nama : dr.Niluh Ketut Susi Andarini, M.Kes
Jabatan : Penanggung Jawab Pelayanan Puskesmas Sumbersari
NIP : 19810111 201101 2 008

Dengan Disaksikan Oleh :

1. Nama : Muhamad Furqan, Apt


Jabatan : Apoteker
NIP : 19860602 201402 1 004
2. Nama : Iryana Firdausy
Jabatan : Tenaga Teknis Kefarmasian
NIP : 19851221 201412 2 003

Telah melakukan Pemusnahan Resep pada Ruang Farmasi Puskesmas Sumbersari, yang
telah melebihi batas waktu penyimpanan selama 3 (Tiga) tahun, yaitu
Resep dan Lembar Pemakaian Obat dari tanggal ...................................................
sampai tanggal....................................................................................................
Seberat :.................................Kg
Jumlah Resep :.................................Lembar
Tempat Dilakukan Pemusnahan : Puskesmas Sumbersari

Demikian Berita acara ini dibuat.Berita acara ini dibuat rangkap 4 dikirim kepada:
1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur
2. Kepala BBPOM Surabaya
3. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jember
4. Arsip Puskesmas Sumbersari

Jember, ....................................
Yang Membuat Berita Acara

Nama : dr.Niluh Ketut Susi Andarini, M.Kes (.............................................)


NIP : 19810111 201101 2 008

Saksi- Saksi

1. Nama : Muhamad Furqan, Apt (.............................................)


NIP : 19860602 201402 1 004

2. Nama : Iryana Firdausy (.............................................)


NIP : 19851221 201412 2 003