PEDOMAN KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN

BAB I

DEFINISI

1.1. Latar belakang

Pada Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang

keselamatan pasien rumah sakit pada Bab IVSasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit pasal 8, berbunyi
ayat (1) Setiap rumahsakit wajib mengupayakan pemenuhan Sasaran Keselamatan pasien, ayat (2)
SasaranKeselamatan Pasien sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi tercapainya hal-halsebagai
berikut : Ketepatan identifikasi pasien, peningkatan komunikasi yang efektif ,peningkatan keamanan
obat yang perlu diwaspadai, kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur,tepat-pasien operasi ,pengurangan
risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan dan pengurangan resiko pasien jatuh. Maksud dan tujuan
ketepatan identifikasi pasien adalah kesalahan karena keliru dalam mengidentifikasi pasien dapat terjadi
di hampir semua aspek/tahapan diagnosis dan pengobatan. Kesalahan identifikasi pasien bisa terjadi
pada pasien yang dalam keadaan terbius/tersedasi, mengalami disorientasi, tidak sadar, bertukar
tempattidur/kamar/lokasi di rumah sakit, adanya kelainan sensori, atau akibat situasi lain. Maksud
sasaran ini adalah untuk melakukan dua kali pengecekan yaitu; pertama, untuk identifikasi pasien
sebagai individu yang dimaksudkan untuk mendapatkan pelayanan atau pengobatan; dan kedua, untuk
kesesuaian pelayanan atau pengobatan terhadap individu tersebut. Maka rumah sakit perlu membuat
kebijakan dan atau pedoman secara kolaboratif dikembangkan untuk memperbaiki proses identifikasi,
khususnya pada proses untuk mengidentifikasi pasien ketika pemberian obat, darah, atau produk darah;
pengambilan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis; atau pemberian pemberian pengobatan atau
tindakan lain. Kebijakan dan atau pedoman memerlukan sedikitnya dua cara untuk mengidentifikasi
seorang pasien, seperti nama pasien, nomor rekam medis, tanggal lahir, gelang identitas pasien. Nomor
kamar pasien atau lokasi tidak bisa digunakan untuk identifikasi. Kebijakan dan atau pedoman juga
menjelaskan penggunaan dua identitas berbeda di lokasi yang berbeda di rumah sakit seperti di
pelayanan rawat jalan,unit pelayanan gawat darurat atau ruang operasi termasuk identifikasi pasien
pada pasien koma tanpa identitas. Suatu proses kolaboratif digunakan untuk mengembangkan kebijakan
dan atau prosedur agar dapat memastikan semua kemungkinan situasi untuk dapat diindentifikasi.

1.2 Kebijakan
1. UU No.36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan
2. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.1691/MENKES/PER/VIII/2011 Tentang
keselamatan pasien rumah sakit.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/Menkes/Per/III/2008
tentang Rekam Medis
5. SK Direktur tentang Kebijakan Identifikasi Pasien
1.3 Tujuan
1. Tujuan Umum
Untuk membedakan antara pasien satu dengan pasien yang lainnya,sehingga mempermudah dalam
proses pemberian pelayanan kesehatan kepada pasien yang datang berobat dan mencegah kesalahan
dan kekeliruan dalam proses pemberian pelayanan ,pengobatan tindakan atau prosedur.
2. Tujuan Khusus
a. Mencegah kesalahan atau kekeliruan pemberian pelayanan di unit rawat jalan,rawat darurat, dan
ruang operasi.
b. Mencegah kesalahan atau kekeliruan sebelum pemberian obat, darah, atau produk darah.
c. Mencegah kesalahan atau kekeliruan sebelum mengambil darah dan specimen lain untuk
pemeriksaan klinik.
d. Mengarahkan pelaksanaan identifikasi pasien yang konsisten pada semua situasi dan lokasi.

1.4 Sasaran
Sesuai dengan tujuan pelaksanaan ketepatan identifikasi yakni untuk membedakan pasien satu dengan
pasien yang lainnya dan mencegah kesalahan dan kekeliruan dalam proses pemberian pelayanan
pengobatan tindakan / prosedur. Maka sasaran identifikasi pasien tersebut dikaitkan dengan
pencapaian tujuan tersebut
Sasaran ketepatan identifikasi adalah
1. Bayi baru lahir
2. Pasien sadar
3. Pasien tidak sadar ( kasus kecelakan, meninggal, koma )
4. Pasien rawat jalan, gawat darurat, rawat inap.
5. Pasien pada saat sebelum pemberian tindakan operasi.
6. Pasien pada saat sebelum pengambilan darah dan specimen lain untuk pemeriksaan klinis
7. Pada saat sebelum pemberian pengobatan dan tindakan atau prosedur.
8. Bagi bayi, identifikasi juga dilakukan sebelum mentransfer pasien dari kamar bayi ke kamar ibu
9. Pasien pada saat sebelum pemberian diet pasien.

1.5 Definisi
5.i.1. Rumah Sakit adalah insitusi pelayanan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan
secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, gawat darurat.
5.i.2. Gawat darurat adalah keadaan klinis pasien yang membutuhkan tindakan medis segera guna
penyelamatan nyawa pencegahan kecacatan lebih lanjut.
5.i.3. Dalam Pereturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/MENKES/PER/III/2008
tentang rekam medik disebutkan bahwa rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan
dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah
diberikan pada pasien.
5.i.4. Identifikasi pasien adalah suatu proses pemberian tanda atau pembeda yang mencakup nomor
rekam medis dan identitas pasien dengan tujuan agar dapat membedakan antara pasien satu dengan
pasien yang lainnya guna ketepatan pemberian pelayanan, pengobatan dan tindakan atau prosedur
kepada pasien.
5.i.5. Pasien adalah setiap orang yang melakukan yang melakukan konsultasi masalah kesehatannya
untuk memperoleh pelayanan kesehatan yang diperlukan, secara langsung dan tidak langsung di rumah
sakit.
 BAB II
TATA LAKSANA

3.1 Pemberian identitas pasien

1. Sistem Penamaan Pasien Sistem penamaan dalam pengidentifikasi pasien adalah tata cara penulisan
nama seseorang yang bertujuan untuk membedakan satu pasien dengan pasien lain dan untuk
memudahkan dalam pengindeksan data base pasien sebagai Indeks UtamaPasien (IUP) secara
komputeriasi. Sistem penamaan yang digunakan di RSIA Sayyidah adalah dengan memberikan identitas
kepada seorang pasien serta membedakan antara pasien satu dengan pasien lainnya, sehingga
mempermudah / memperlancar di dalam memberikan pelayanan rekam medis kepada pasien yang
datang berobat ke RSIA Sayyidah. Prinsip utama yang harus ditaati oleh petugas identifikasi khususnya
petugas admission adalah :
a. Nama pasien sendiri terdiri dari satu suku kata atau lebih
b. Penulisan nama sesuai dengan KTP/SIM/PAPSOR yang masih berlaku
c. Untuk keseragaman penulisan nama pasien digunakan ejaan baru yang disempurnakan dengan
menggunakan huruf cetak/capital.
d. Apabila pasien berkewarganegaraan asing maka penulisan namanya harus disesuaikan dengan paspor
yang berlaku di Indonesia
e. Bila seorang bayi baru lahir hingga saat pulang belum mempunyai nama, maka penulisan namanya
adalah Bayi Ny. Xxx
f. Tulisan harus jelas dapat terbaca oleh orang lain dan tidak ada penghapusan Tip Ex jika terjadi
kesalahan pembetulannya diberi paraf dan tulisan yang diubah
masih dapat dibaca.
g. Penulisan nama menggunakan nama asli pasien bukan nama samaran atau panggilan.
Adapun cara penulisannya adalah sebagai berikut :
a. Pada pasien yang berobat jalan maupun rawat inap diberikan satu nomor rekam medis.
b. Nomor dokumen rekam medis terdiri atas 6 (enam) digit mulai dari 00 00 00 sd. 99 99 99.
c. Sebagai kendali nomor yang akan digunakan dibuatkan buku bank nomor. Untuk Bayi baru lahir
mempunyai nomor rekam medis tersendiri yang bertujuan agar tidak terjadi kesalahan pada
penomoran, ketentuannya adalah bayi baru lahir mempunyai nomor rekam medis tersendiri tidak
disamakan dengan nomor rekam medis ibunya.
Sistem penomoran yang digunakan di unit Rekam Medis RSIA Sayyidah mempergunakan nomor “ Unit
Numbering System “ yaitu pada saat seorang penderita berkunjung pertama kali ke rumah sakit apakah
sebagai penderita berobat jalan ataupun untuk dirawat, kepadanya diberikan satu nomor
(Admitting Number) yang akan dipakai selamanya untuk kunjungan seterusnya,sehingga rekam medis
penderita tersebut hanya tersimpan didalam satu berkas dibawah satu nomor. Satu problem yang biasa
sering timbul dalam sistem unit adalah bertambahnya satu rekam medis satu rekam medis menjadi
berjilid-jilid karena seringnya penderita tersebut mendapatkan pelayanan (dirawat) di rumah
sakit. Dalam penanganan dokumen rekam medis yang terlalu tebal, ketentuannya sebagai berikut :
a. Pada dokumen rekam medis yang terlalu tebal maka dibuatkan jilid yang baru
b. Pada saat dokumen rekam medis di jilid maka harus dibuatkan catatannomor jilid dan jumlah jilidnya,
missal : Jilid 1 dari 2, Jilid 2 dari 2.
c. Dokumen yang dijilid masih menggunakan nomor rekam medis yang sama.
3. Data Base Pasien Sebagai Indeks Utama Pasien.
Indeks utama pasien adalah salah satu cara menunjang kelancaran pelayanan terhadap pasien, karena
apabila seorang pasien lupa membawa kartu berobat maka indeks utama pasien yang tersimpan dalam
database computer akan membantu untuk mencarikan data pasien yang diperlukan. Indeks utama
pasien merupakan kunci utama bagi setiap pasien baru yang disimpan selamanya. Indeks utama pasien
disimpan berdasarkan atas ringkasan klinik yang diperoleh dari tempat penerimaan pasien. Karena IUP
merupakan sumber data yang selamanya harus disimpan, makaharus dibuat selengkap mungkin. Dalam
IUP memuar data identitas pasien yang harus dibuat secara terperinci dan lengkap, antara lain :
c.i.1.a. Nama lengkap pasien
c.i.1.b. Nomor rekam medis
c.i.1.c. Tempat/ Tanggal lahir
c.i.1.d. Jenis kelamin
c.i.1.e. Alamat lengkap
c.i.1.f. Nama Ayah
c.i.1.g. Nama Ibu

e) Gelang berwarna putih sebagai tanda identifikasi untuk pasien-pasien (biasanya bayi yang baru lahir)
yang tidak/ belum jelas jenis kelaminnya
f) Gelang berwarna ungu sebagai tanda identifikasi untuk pasien-pasien dengan kategori ‘do not
resuscitate’ (DNR)
Contoh pemberian identitas pada gelang pasien :
a.i.1.a. Pasien dengan jenis kelamin laki-laki
a.i.1.b. Pasien Bayi Baru Lahir
3.3 Prosedur Pemakaian Gelang Pengenal
1) Semua pasien harus diidentifikasi dengan benar sebelum pemberian obat, darah, atau produk darah;
pengambilan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis; atau pemberian pengobatan atau
tindakan lain.
2) Pakaikan gelang pengenal di pergelangan tangan pasien yang dominan,jelaskan dan pastikan gelang
tepasang dengan baik dan nyaman untuk pasien.
3) Pada pasien dengan fistula arterio-vena (pasien hemodialisis), gelang pengenal tidak boleh dipasang
di sisi lengan yang terdapat fistula.
4) Jika tidak dapat dipakaikan di pergelangan tangan, pakaikan dipergelangan kaki. Pada situasi di mana
tidak dapat dipasang dipergelangan kaki, gelang pengenal dapat dipakaikan di baju pasien di
area yang jelas terlihat. Hal ini harus dicatat di rekam medis pasien.
5) Gelang pengenal harus dipasang ulang jika baju pasien diganti dan harus selalu menyertai pasien
sepanjang waktu.
6) Pada kondisi tidak memakai baju, gelang pengenal harus menempel pada badan pasien dengan
menggunakan perekat transparan/tembus pandang. Hal ini harus dicatat di rekam medis pasien.
7) Gelang pengenal hanya boleh dilepas saat pasien keluar/pulang dari rumah sakit.
8) Gelang pengenal pasien sebaiknya mencakup 3 detail wajib yang dapat
mengidentifikasi pasien, yaitu:
- a. Nama pasien dengan maksimal 2 suku kata ( nama depan dan belakang)
- b. Pasien harus diinformasikan akan risiko yang dapat terjadi jika gelang pengenal tidak dipakai. Alasan
pasien harusdicatat pada rekam medis.

c. Jika pasien menolak menggunakan gelang pengenal, petugas harus lebih waspada dan mencari cara
lain untuk mengidentifikasi pasien dengan benar sebelum dilakukan prosedur kepada pasien.

3.4 Manfaat dan bahaya jika menolak menggunakan gelang Untuk mengantisipasi dan mencegah hal
yang tidak diharapkan pada pasien maka petugas khususnya yang merawat pasien perlu menjelaskan
manfaat dan bahaya jika pasien menolak menggunakan gelang, dan perlu juga dibuat peraturan rumah
sakit yang mewajibkan setiap pasien yang dirawat harus menggunakan gelang pasien. Adapun prosedur
tetap dalam menjelaskan manfaat dan bahaya jika menolak menggunakan gelang yaitu :
 Setiap hari petugas pendaftaran rawat inap menyiapkan gelang pasien
o Setelah dokter/perawat menganamnesa pasien dan menegakan diagnose masuk di unit gawat darurat,
perawat menginformasikan kepada petugas pendaftaran rawat inap jika pasien memiliki kondisi alergi
atau resiko jatuh.
o Petugas mengisi identitas pada gelang pasien. Pemilihan warna gelang disesuaikan dengan jenis
kelamin serta kondisi pasien jika pasien tersebut beresiko jatuh atau alergi obat.
o Gelang pasien diserahkan ke petugas keperawatan agar gelang tersebut segera dipasangkan di tangan
pasien.
o Sebelum pemasangan gelang, perawat menjelaskan manfaat dan bahaya jika pasien / keluarganya
menolak menggunakan gelang
o Perawat juga harus menyampaikan atau mengingatkan pasien ketika perawat atau dokter atau
petugas lainnya agar mengidentifikasi terlebih dahulu sebelum memberikan pelayanan.
o Penjelasan manfaat dan bahaya jika pasien menolak menggunakan gelang sebagai berikut :
 Manfaat pemasangan gelang, meliputi ;
- Petugas dapat mengidentifikasi pasien dengan mudah sebelum memberikan pelayanan,pengobatan
atau tindakan
- Petugas mampu mengenali pasien dengan pasien yang beresiko jatuh dan mempunyai indikasi alergi
obat, yang dilihat dari warna gelang
- Mencegah terjadinya kesalahan dan kekeliruan pada saat pemberian pelayanan,pengobatan dan
tindakan.
 Bahaya jika pasien menolak menggunakan gelang
- Petugas mengalami kesulitan dalam proses indentifikasi
- Petugas maupun pasien mempunyai resiko besar terjadinya kesalahan
dalam pemberian pelayanan.
- Dapat menimbulkan peningkatkan angka kejadian yang tidak diharapkan (KTD) di rumah sakit.
Pemilihan gelang juga memerlukan perhatian khusus oleh rumah sakit.
Spesifikasi gelang yang baik antara lain ;
a.i.1.b.i.1.a. Gelang tidak mudah terlepas,yang dimaksud adalah gelang digunakan satu kali pakai dan
tidak bisa dilepas.
a.i.1.b.i.1.b. Identitas yang tercantum pada gelang pasien tidak mudah terhapus atau sifatnya
permanen.
a.i.1.b.i.1.c. Jenis gelang juga harus nyaman ketika dipakai oleh pasien,dan berbahan lentur tanpa
melukai tangan pasien.
3.5 Identifikasi pada bayi baru lahir
e. Gelang tersebut dipasang pada pergelangan tangan kanan bayi.
f. Gelang merah muda untuk bayi perempuan dan gelang biru untuk bayi laki-
laki.
g. Pada RM.20 dibubuhkan :
 Cap ibu jari tangan kanan ibu.
 Cap kedua telapak kaki bayi.
 Dan terisi secara lengkap dan benar
h. Dibox tempat bayi diruang perinatologi dipasang kartu identitas yang meliputi : nama bayi/ibu, berat
badan, hari/ tanggal/jam lahir, jenis kelamin,nama DPJP
i. Pada waktu penderita pulang, ibu (keluarga yang mewakili) agar menandatangani pernyataan
penyerahan bayi disaksikan oleh petugas yang menyerahkan.
3.6 Identifikasi pasien dengan alergi
a. pasien harus dipastikan memiliki riwayat alergi atau tidak sebelum mondok/ diobati
b. gelang identifikasi alergi berwarna merah dikenakan di salah satu pergelangan tangan dan harus
dicantumkan nama allergen dengan jelas
c. data alergi harus terdokumentasi di rekam medis pasien
3.7 Identifikasi pasien dengan resiko jatuh
a. pasien dengan resiko jatuh adalah pasien dengan agitasi, agresi, delirium yang belum membaik,
geriatri , anak dan pasien lain dengan kebutuhan kekang
b. gelang identifikasi pasien dengan resiko jatuh berwarna kuning
c. pasien agitasi, agresi dan kebuituhan kekang yang beresiko membahayakan dirinya dan merusak
gelang yang dikenakan di pergelangan tangan dapat dikenakan dipergelangan kaki dan apabila pasien
sudah membaik dan tenang, gelang tidak perlu dipindahkan.
3.8 Identifikasi pasien DNR
a. DNR atau do-not-resuscitate adalah suatu perintah yang memberitahukan tenaga medis untuk tidak
melakukan CPR. CPR atau cardiopulmonary resuscitation adalah suatu prosedur medis yang digunakan
untuk mengembalikan fungsi jantung (sirkulasi) dan pernapasan spontan pasien bila seorang pasien
mengalami kegagalan jantung maupun pernapasan.
b. Perintah DNR dapat diminta oleh pasien dewasa yang kompeten mengambil keputusan, telah
mendapat penjelasan dari dokternya, atau bagi pasien yang dinyatakan tidak kompeten, keputusan
dapat diambil oleh keluarga terdekat, atau wali yang sah yang ditunjuk oleh pengadilan, atau oleh
surrogate decision-maker Dengan pertimbangan tertentu, hal-hal di bawah ini dapat menjadi bahan
diskusi perihal DNR dengan pasien/walinya:
i. Kasus-kasus dimana angka harapan keberhasilan pengobatan rendah atau CPR hanya menunda proses
kematian yang alami
ii. Pasien tidak sadar secara permanen
iii. Pasien berada pada kondisi terminal
iv. Ada kelainan atau disfungsi kronik dimana lebih banyak kerugian disbanding keuntungan jika
resusitasi dilakukan gelang identifikasi pasien dengan DNR berwarna ungu yang dikenakan di salah satu
pergelangan tangan dengan pencantuman nama pasien, jenis kelamin, nomor rekam medis dan tanggal
lahir
3.9 Pemantauan dan evaluasi dengan mengembangkan system pelapoan insiden Mengacu kepada
standar keselamatan pasien, maka harus dirancang proses baru atau memperbaiki proses yang ada,
memonitoring dan mengevaluasi kinerja melalui pengumpulan data, menganalisis secara intensif
insiden, dan melakukan perubahan untuk meningkatkan kinerja serta keselamatan pasien. Dengan cara
membangun komitmen dan focus yang kuat dan jelas tentang keselamatan pasien di rumah sakit. Dalam
memonitoring system tersebut maka harus ada pelaporan dilaporkan setiap bulannya tentang insiden
kejadian tidak diharapkan (KTD), Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kejadian Nyaris Cedera(KNC), Kejadian
Potensial Cedera (KPC).
Pelaporan insiden adalah suatu siystem untuk mendokumentasikan laporan insiden keselamatan pasien,
analisis dan solusi untuk pembelajaran. Dengan adanya pelaporan tersebut maka rumah sakit mampu
mengevaluasi sejauh mana tingkat kesukesan system pasien ini diterapkan.
 BAB III
DOKUMENTASI

Telah disusun Pedoman Pelaksanaan Sistem Identifikasi Pasien di RSIA Sayyidah yangdapat digunakan
sebagai acuan dan pedoman bagi seluruh petugas identifikasi dalam memberikan
pelayanan,pengobatan dan tindakan, dengan tujuan mencegah kesalahan pemberian penanganan pada
pasien sehingga meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit dan meningkatkan spesifik dalam
keselamatan pasien. Pedoman Pelaksanaan Sistem Identifikasi Pasien ini masih perlu untuk
disempurnakan, oleh sebab itu diharapkan partisipasi dari berbagai pihak untuk ikut memberikan
sumbang saran demi perbaikan dan penyempurnaan sistem ini