BAB III

TINJAUAN KASUS
ASUHAN KEBIDANAN PADA NY.N UMUR 34 TAHUN DENGAN KETUBAN PECAH
DINI
Tanggal 20 Januari 2013 Pukul 07.50 wib
Nomor register :050850
A. DATA SUBJEKTIF
1. Identitas
Klien Suami
Nama : Ny. N Tn. R
Umur : 34 tahun 40 tahun
Agama : Islam Islam
Suku : Melayu Melayu
Pendidikan : SMA SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga wiraswasta
Alamat : Jln. Alianyang No Jln. Alianyang No
rumah 337 RT/RW 58/04 337 RT/RW 58/04
Kelurahan Melayu Kelurahan Melayu
Kecamatan Kecamatan
Singkawang Barat. Singkawang Barat

2. Keluhan Utama
Ibu datang dengan keluhan mulas pada perut dan nyeri pada bagian bawah menjalar
hingga ke pinggang, serta mengeluarkan cairan bercampur lendir darah dari
kemaluannya, sejak jam 01.00 wib tanggal 20-1-2013.
3. Riwayat Menstruasi:
Menarce: 13 tahun, siklus: 28 hari / Teratur
Lama 5 hari, keluhan : tidak ada
Sifat darah cair,bergumpal
4. Riwayat Kehamilan Ini
HPHT 10-04-2012
TP : 17-1-2013
5. Riwayat kesehatan
Pasien mengatakan tidak pernah menderita sakit sampai dirawat di RS
6. Kebiasaan yang menganggu kesehatan Pasien tidak pernah merokok, minum jamu dan
minum beralkohol
 7. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
N Tanggal Tempat Usia Jenis Penolong Penyulit/ Masalah Anak
o Persalin Persalinan Kehamila Persalinan
an n Hamil Bersalin Nifa J BB TB Keada
s K an Skg
1 6 tahun BPS Aterm Spontan Bidan Tdk Tdk ada Tdk Pr 3,5 47 Baik
ada ada
2 abortus

3 abortus

4 Yang
ini

B. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : baik
kesadaran : Composmentis
tekanan darah :TD 130/90mmHg
Respirasi: 20 x/menit
Nadi : 80/menit
Suhu: 36,50C.
2. Pemeriksaan fisik
a. Kepala: simetris, rambut hitam, kulit kepala bersih tidak ada nyeri tekan
b. Wajah: simetris, tidak ada bekas operasi, tidak ada odema
c. Mata: kanan/kiri simetris, konjungtiva tidak pucat, sclera tidak kuning
d. Hidung: bersih, tidak ada polip dan tidak ada sekret
e. Gigi dan mulut : bersih, tidak ada caries.
f. Telinga : kanan/kiri simetris, bersih, fungsi pendengaran baik.
g. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan vena jugularis.
h. Dada : tidak ada retraksi dinding dada
i. Payudara : kanan/kiri simetris, tidak ada massa, areola hiperpigmentasi
j. Abdomen : tidak ada bekas luka operasi.
Pembesaran perut sesuai dengan usia kehamilan
Palpasi : TFU 35 cm
Letak janin memanjang
Presentasi janin kepala
Penurunan 4/5
TBBJ 3.720 gram
DJJ teratur 146 x/mnt
Kontraksi Uterus teratur, frekuensi 3x dalam 10 menit, lamanya 20-40 detik

k. Ekstermitas bawah : tidak ada oedeme, tidak ada Varises, pergerakan baik, Reflek
Patella +/+.
l. Genetalia
Inspeksi :
Pada vulva tampak pengeluaran air ketuban warna jernih dan berbau khas
Haemorhoid : Tidak ada
3. Pemeriksaan dalam
 Vagina : Terasa hanga
Tumor : tidak ada
Serviks :
-Konsistensi : lunak
-Posisi anterior
-Pembukaan : 2 cm,
-Oedema : tidak ada
4. Pemeriksaan laboratorium
-HB 12,3 gr%
-Golongan Darah B
5. Pemeriksaan Penunjang : Tidak Dilakukan

C. ANALISIS DATA
G4 P1 A2 M0 Hamil 41 Minggu janin tunggal hidup intrauterin inpartu kala 1 fase laten
dengan KPD

D. PENATALAKSANAAN
Tanggal 20-1-2013
Pukul : 08.00 wib
1. Mengobservasi Keadaan Umum, Tanda-Tanda Vital (TTV), dan kemajuan persalinan
2. Mengobservasi DJJ dan HIS tiap 1 jam
3. Melakukan kolaborasi dengan dokter
4. Melakukan inform consent atas tindakan yang akan dilakukan
5. Memasang infus RL 20 Tetes per menit
6. Memberikan Injeksi Cefotaxim 1gr secara IV
7. Menghadirkan suami atau keluarga untuk memberikan dukungan moral
8. Menganjurkan ibu untuk berkemih jika kandung kemih terasa penuh
9. Mengobservasi pengeluaran pervaginam
10. Menjelaskan pada ibu tentang keadaan diri dan janinnya
11. Mengajari ibu untuk menarik nafas panjang saat ada his, minta ibu untuk tidak
meneran sebelum pembukaan lengkap
12. Memberi ibu dukungan emosional
13. Mendokumentasikan tindakan dan hasil pemeriksaan dalam catatan medis