PEMERINAH KABUPATEN BOMBANA

KECAMATAN POLEANG UTARA

DESA ROMPU-ROMPU
Jl. Poros Bambaea No........ Telp.......... Kode Pos 93773

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

NOMOR : 445 / / RR / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MASRA
NIK : 7406104107520009
Tempat/Tgl. Lahir : Soppeng,01-07-1952
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Dusun Lemboea Satu, Desa Rompu-Rompu,Kec.Poleang
Utara,Kab.bombana

Telah Meninggal Dunia pada :

Hari : Selasa
Tanggal : 21-02-2017
Pukul : 15 : 30 Wita
Bertempat di : Dusun Lemboea Satu, Desa Rompu-Rompu.

Surat keterangan ini dibuat berdasarkan keterangan Pelapor :

Nama : Halimah, S.Pd

NIK : 7406105405780001
Tempat/Tgl. Lahir : Soppeng, 14-05-1978
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tanggah
Alamat : Dusun Lemboea Satu, Desa Rompu-Rompu, Kec. Poleang,
Utara, Kab. Bombana.
Hubungan Pelapor dengan dengan yg meninggal : Anak
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Rompu - Rompu, 15-10-2019

Kepala Desa Rompu-Rompu

SARIFUDDIN. M