PATHWAY DAN ASUHAN KEPERAWATAN PAD ANAK

DENGAN TOF

Disusun untuk memenuhi tugas mata kuliah

KEPERAWATAN ANAK

yang dibina oleh Zuhrotul Eka Yulis Anggraeni, S.Kep Ners. M. Kes.

Oleh :

Desi Indah Cahyaning P (1711011027)

Ajeng Ratu P (1711011028)
Rizky Wahyu N (1711011035)
Tri Ucarin Febrianti (1711011044)

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

Oktober, 2019
 PATHWAY
Terpapar Faktor endogen atau eksogen
selama kehamilan trimester I-II

Kelainan jantung kongenital sisnotik : TOF

Stenosis Pulmonal Defek septum ventrikel Overiding aorta

Obstruksi >>berat MK : Risiko Disfungsi

Neurovaskular perifer Tekanan sistolik puncak ventrikel

Aliran darah paru Kanan = kiri

Pirau kanan-kiri

Obstruksi aliran darah keluar

ventrikel kanan

O2 dalam Hipertrofi ventrikel Aliran Percampuran

darah darah aorta darah kaya
kanan O2 dg CO2

Hipoksemia MK : Penurunan curah jantung

sesak MK : Insomsia sianosis

Kelemahan tubuh Hipoksia &laktat O2 di otak

MK : Asidosis Kejang
metabolik Kesadaran
 Gg nutrisi kurang dr
keb tbh
 Intoleransi aktifitas
tubuh  Risiko infeksi
 Hambatan
pertukaran gas
 Risiko keterlambatan kompensasi
perkembangan

polisitemis Jangka panjang sirkulasi

kolateral
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK DENGAN TOF

A. PENGKAJIAN
Pengkajian merupakan langkah awal dari tahapan proses keperawatan.
Dalam melakukan pengkajian, harus memperhatikan data dasar pasien.
Pengkajian yang perlu dilakukan pada klien anak dengan tetralogi of Fallot
diantaranya :
1. Pengkajian Umum
a. Identitas Pasien
Pada sebagian besar kasus, diagnosis kelainan ini ditegakkan
setelah melewati masa neonatus, ditemukan pada anak yang berusia diatas
5 tahun dan prevalasi menurun setelah 10 tahun.
b. Riwayat kesehatan pasien
c. Keluhan Utama
1) Dispnea terjadi bila penderita melakukan aktivitas fisik
2) berat badan bayi tidak bertambah
3) Riwayat penyakit dahulu
4) Anak yang sebelumnya menderita penyakit jantung bawaan
d. Riwayat penyakit sekarang
1) Sesak saat beraktivitas
2) Berat badan bayi tidak bertambah
3) pertumbuhan berlansung lambat
4) jari tangan clubbing (seperti tabuh gendrang)
5) kebiruan
e. Riwayat kesehatan sekarang
Tetralogi of fallot biasanya juga bisa dikarenakan kelainan genetik,
seperti sindrom down, adanya penyakit tertentu dalam keluarga seperti
hipetensi, diabetes militus, penyakit jantung atau kelianan bawaan.
f. Riwayat Kehamilan dan persalinan
Adanya penyakit rubela atau infeksi virus lainnya pada ibu saat
hamil khususnya bil terserang pada trimester 1, penggunaannya obat-
obatan tanpa resep dokter seperti talidomid, dextroampetamine,
aminopterin, jamu.
 g. Riwayat kesehatan lingkungan
Tidak ada hubungan atau keterkaitan.
h. Imunisasi
Tidak ada hubungan atau keterkaitan.
2. Pengkajian Khusus
a. Persepsi terhadap kesehatan manajemen kesehatan
Tidak dapat terkaji.
b. Pola aktivitas dan latihan
Pasien tetralogi of fallot mengalami intoleransi aktivitas sehingga pola
aktivitas dan latihan mengalami intoleransi aktivitas sehingga dapat
mempengaruhi proses tumbuh kembang dari pasien itu sendiri.
c. Pola istirahat dan tidur
Anak yang menderita tetralogi of fallot membutuhkan pola istirahat
yang cukup, teratur, dan lebih banyak daripada anak normal untuk
menghindari kelelahan yang terjadi serta meminimalisir terjadinya
intoleransi aktivitas sehingga dapat mengoptimalkan proses tumbuh
kembang anak sendiri.
d. Pola nutrisi dan metabolik
Pasien tetralogi of fallot dapat mengalami penurunan nafsu makan
yang dapat berakibat status nutrisi pada pasien tetralogi of fallot berada pada
rentang gizi sedang dan gizi buruk. Status gizi seseorang anak dapat
dihitung dengan rumus (BB terukur dibagi BB standar) X 100% dengan
interpretasi yaitu <60% (gizi buruk), <30% (gizi sedang), dan >80% (gizi
baik).
e. Poli eliminasi
Poli eliminasi pasien tetralogi of fallot normal.
f. Pola kognitif perceptual
Pasien tetralogi of fallot mengalami gangguan tumbuh kembang
karena fatiq selama makan.
g. Konsep diri
Pasien tetralogi of fallot dapat mengalami gangguan citra diri karena
kelemahan dan adanya keadaan patologi dalam tubuhnya.
h. Pola koping
Tidak ada hubungan dan keterkaitan .
 i. Pola seksual reproduksi
Tidak ada hubungan dan keterkaitan .
j. Pola peran hubungan
Tidak ada hubungan dan keterkaitan .
k. Pola nilai dan kepercayaan
Tidak ada hubungan dan keterkaitan.
3. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
1) kesadaran
kesadaran pasien ventrikel septum defek dapat mengalami
penurunan karena ketidakaekuatan suplai O2 dan nutrisi ke jaringan dan
otak.
2) Sirkulasi
pada auskultasi terdengar bising sistolik yang keras di daerah
pulmonal yang semakin melemah dengan bertambahnya derajat
obstruksi.
3) respirasi
sering sianotik mendadak ditandai dengan dyspnea, napas cepat
dan dalam, lemas, kejang, sinkop bahkan sampai koma kematian.
4) eliminasi
sistem eliminasi pada pasien tetralogi of fallot dalam batas normal.
5) Neurosensori
sistem neurosesnsori pasien tetralogi of Fallot dalam batas normal.
6) Radiologi
Sinar X pada thoraks menunjukan penurunan aliran darah
pulmonal, tidak ada pembesaran jantung. Tampak pembesaran aorta
asendens. Gambaran khas jantung tampak apeks jantung terangkat
sehingga seperti sepatu.
7) Elektrodiogram
Pada neonatus EKG tidak berbeda dengan anak normal. Pada
anak mungkin gelombang T positif di V1, EKG sumbu QRS hampir
selalu berdeviasi ke kanan. Tampak pula hipertrofi ventrikel kanan.
Gelombang P dihantaran II tinggi (P pulmonal).
8) Ekokardiografi
 Memperlihatkan dilatasi aorta, overriding aorta dengan dilatasi
ventrikel kanan, penurunan ukuran arteri pulmonalis & penurunan
aliran darah ke paru-paru.
9) Kateterisasi
Diperlukan sebelum tindakan pembedahan untuk mengetahui
defek septum ventrikel multiple, mendeteksi kelainan arteri koronari
dan mendeteksi stenosis pulmonal perifer. Melihat ukuran arteri
pulmonalis. Mendeteksi adanya penurunan saturasi oksigen ,
peningkatan tekanan ventrikel kanan, dengan tekanan pulmonalis
normal atau rendah.
10) Gastrointestinal
Ginggiva hipertrofi, gigi sianotik.
11) Muskuloskeletal
Bentuk dada bayi masih normal, namun pada anak yang lebih
besar tampak menonjol akibat pelebaran ventrikel kanan.
12) Integumen
Pada awal bayi baru lahir biasanya belum ditemukan sianotik,
bayi tampak biru setelah tumbuh. Clubbing finger tampak setelah usia
6 bulan
13) Endokrin
Sistem endokrin pada pasien tetralogi of fallot dalam batas normal
14) Reproduksi
Sistem reproduksi pada pasien tetralogi of fallot dalam batas
normal
15) Inspeksi
16) Status Nutrisi
Gagal tumbuh atau penambahan berat badan yang buruk
berhubungan dengan penyakit jantung.
17) Warna
Sianosis merupakan gambaran umum dari penyakit jantung
congenital.
18) Deformitas dada
Bentuk dada menonojol akibat pelebran ventrikel
19) Pulsasi tidak umum
 Terkadang terjadi pulsasi yang dapat dilihat.
20) Ekskursi pernafasan
Pernafasan dispnea, nafas cepat dan dalam
20) Jari tubuh
Berhubungan dengan beberapa tipe penyakit jantung
congenital, clubbing finger
21) Perilaku
Anak akan sering aquating (jongkok) setelah anak dapat
berjalan , setelah berjalan beberapa lama anak akan berjongkok dalam
bebrapa waktu sebelum ia berjalan kembali.
22) Palpasi dan Perkusi
a) Dada
Membantu melihat perbedaan antara ukuran jantung dan
karakteristik lain (seperti thrill, vibrasi yang dirasakan pemeriksa
saat mempalpasi) yang berhubungan dengan penyakit jantung
b) Nadi perifer
Frekuensi, keteraturan dan amplitudo (kekuatan) dapat
menunjukan ketidaksesuaian.
23) Auskultasi
a) Jantung
Mendeteksi adanya murmur jantung.
b) Frekuensi dan irama jantung
Observasi adanya ketidaksesuaian antara nadi apikal dan perifer.
c) Karakteristik bunyi jantung
Bunyi jantung I normal, sedang bunyi jantungII tunggal dan
keras.
d) Paru-paru
Menunjukan adanya sesak nafas

4. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium
Ditemukan adanya peningkatan hemoglobin dan hematokrit (Ht)
akibat saturasi oksigen rendah. Nilai AGD menunjukan peningkatan
tekanan partial karbondioksida (PCO2), penurunan tekanan persial oksigen
 (PO2) dan penurunan pH. Pasien dengan Hb dan Ht normal atau rendah
mungkin menderita defisiensi besi. Nilai juga faktor pembekuan darah
(trombosit , protombin time).

B. Analisa Data
TGL/J Masalah
Analisa Data Etiologi
AM Keperawatan
13-10- DS :
2019 - Ibu klien
07.00 mengatakan klien
WIB mengalami
kesulitan dalam
Ketidakseimbangan
bernafas. Hambatan
antara suplai dan
DO : Pertukaran Gas
kebutuhan oksigen
- Pasien tampak
lemah.
- Pasien tampak
sesak nafas.
- RR : 26x/Menit.
13-10- DS :
2019 - Ibu klien
07.00 mengatakan
WIB aktivitas klien
berkurang.
- Ibu klien
mengatakan klien Mengalami
Intoleransi aktivitas
sulit bernafas. kelelahan
DO :
- Klien tampak
lemah.
- Klien tidak dapat
beraktivitas.
- RR : 26x/menit
13-10- DS :
2019 - Ibu klien
07.00 mengatakan
WIB klientidak nafsu
makan.
DO :
- Klien hanya Ketidakseimbangan
Berat badan
menghabiskan ½ nutrisi: kurang dari
menurun
porsi makan. kebutuhan tubuh
- Klien biasanya
minum 5-6
gelas/hari namun
saat sakit hanya
bisa minum 3-4
gelas/hari.
 - Penurunan berat
badan sebanyak 4
kg.
- Turgor kulit 3
detik.
13-10- DS :
2019 - Ibu klien
07.00 menyatakan klien
WIB sesak nafas.
- Ibu klien
mengatakan klien
Dilatasi Kedua Penurunan Curah
kelelahan
Ventrikel Jantung
DO :
- CRT > 3 Detik.
- N : 50X/Menit.
- Murmur (+)
- Nadi perifer tidak
teraba
13-10- DS :
2019 - Klien tampak
07.00 lemah
WIB DO :
- Terdapat Mata
hitam berkantung Penurunan curah
Insimnia
(Mata panda). jantung
- Jam tidur malam
4 jam.
- Klien sering
terbangun malam
hari karena sesak.
13-10- DS : -
2019 DO : Resiko disfungsi
Kelainan jantung
07.00 - Klien tampak neoro vaskular
kongenital sisnotik
WIB pucat perifer.
- Sianosis
13-10- DS :
2019 - Ibu mengatakan
07.00 anaknya gatal
WIB gatal dan rambut
rontok sejak 1
tahun lalu
Proses pengobatan Proses pengobatan
- Ibu mengatakan
yang lama, yang lama,
anaknya tidak
inflamasi multi inflamasi multi
mau keluar
organ organ.
rumah.
DO :
- Dirawat di rumah
sakit selama 11
hari dengan
diagnosis media
 SLE
- Terpasang dower
kateter

C. Diagnosis Keperawatan

NO TGL/JAM DIAGNOSIS KEPERAWATAN PARAF

1. 13-10- Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan Tri Ucarin
2019 tubuh y.b.d. berat badan menurun d.d penurunan
07.00 WIB nafsu makan dan hanya menghabiskan ½ porsi
makan.

2. 13-10- Hambatan pertukaran gas y.b.d

2019 ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan
07.00 WIB oksigen d.d sesak nafas dan RR : 26.

3. 13-10- Insomnia y.b.d penurunan curah jantung d.d klien

2019 tampak lelah dan jam tidur malam 4 jam.
07.00 WIB

4. 13-10- Intoleransi aktivitas y.b.d. mengalami kelelahan

2019 d.d kesulitan dalam bernafas dan tampak lemah.
07.00 WIB

5. 13-10- Penurunan curah jantung y.b.d dilatasi ke dua

2019 ventrikel d.d klien kelelahan dan CRT >3 detik.
07.00 WIB

6. 13-10- Risiko disfungsi neurovaskular perifer y.b.d.

2019 kelainan jantung kongenital sisnotik d.d klien
 07.00 WIB tampak pucat dan sianosis.

7. 13-10- Risiko keterlambatan perkembangan y.b.d proses

2019 pengobatan yang lama, inflamasi multi.
07.00 WIB
D. Intervensi Keperawatan
Tanggal/ Diagnosis Tujuan dan Intervensi Rasional Tanda
Jam Keperawatan Kriteria hasil Tangan
13-10- Ketidakseimban Tujuan : 1. Lakukan manejemen nutrisi. 1. Pelaksanaan yang baik
2019 gan nutrisi Nutrisi klien a. Berikan makanan yang menjamin
07.00 kurang dari terpenuhi dalam hangat. keberhasilan.
kebutuhan tubuh waktu 3x24 jam. b. Berikan makanan yang a. Makanan yang
WIB
y.b.d. berat Kriteria Hasil : sedikit tapi sering sesuai hangat merangsang
badan menurun a. 1 porsi makan kebutuhan. nafsu makan.
d.d penurunan habis. c. Hitung kebutuhan kalori. b. Makanan dengan
nafsu makan dan b. Minum 5-6 gelas. d. Lakukan oral hygine. volume besar
hanya c. Berat badan naik e. Berikan makanan tinggi cenderung
menghabiskan ½ 4 kg. serat. menyebabkan
porsi makan. d. Turgor kulit 0,5 2. Mentoring dan evaluasi terhadap distensi lambung
detik. : dan muntah.
a. Porsi makan. c. Menentukan status
b. Turgor kulit. nutrisi secara
c. BB. klinis.
3. Jelaskan pada pasien dan d. Keberhasilan
keluarga tentang perawatan mulut mendorong
nutrisi. nafsu makan.
2. Progres keseimbangan
nutrisi diketahui
dengan monev yang
continue
a. Nafsu makan yang
 baik dicerminkan
dari porsi makan
yang dihabiskan.
b. Turgor kulit atau
elatisitas yang
buruk
mencerminkan sel
kekurangan nutrisi.
c. Berat badan
mencerminkan
status nutrisi.
3. Pengetahuan yang
adekuat merupakan
modal yang kuat bagi
perilaku sehat yang
lebih permanen.
13-10- Hambatan Tujuan : 1. Lakukan manajemen pertukaran gas 1. Penatalaksanaan yang baik
2019 pertukaran gas Hambatan a. Ajarkan pasien pernafasan menjamin keberhasilan.
07.00 y.b.d pertukaran gas klien diafragmatik dan pernafasan bibir. a. Dengan tekhnik ini
ketidakseimbang teratasi dalam waktu b. Berikan O2 tambahan sesuai pasien akan bernafas
WIB
an antara suplai 1x24 jam. indikasi. lebih efisien dan
dan kebutuhan Kriteria Hasil : c. Berikan obat yang diresepkan. efektif.
oksigen d.d a. Klien tampak 2. Monitoring dan evaluasi terhadap b. Dapat mencegah
sesak nafas dan bugar. a. Frekuensi pernafasan. hipoksia semakin
RR : 26. b. Pernafasan b. Auskultasi bunyi nafas. buruk.
klien normal. c. Kedalaman pernafasan. c. Untuk
c. RR : 3. Jelaskan pada klien sebelum memulai mempertahankan asam
20x/menit. pelaksanaan prosedur basa.
2. Progress Pertukaran gas
 diketahui dengan monev
yang kontinue.
a. Berguna dalam
evaluasi derajat distress
pernafasan.
b. Bunyi nafas
menunjukkan
penurunan aliran udara
atau area konsolidasi.
c. Berguna dalam
ewaluasi kronisnya
proses penyakit.
3. Pengetahuan yang adekuat
untuk menurunkan
ansietas dan meningkatkan
rasa kendali.
13-10- Insomnia y.b.d Tujuan : 1. Lakukan manajemen Insomnia. 1. Penatalaksanaan yang baik
2019 penurunan curah Insomnia klien a. Atur posisi nyaman menjamin keberhasilan
07.00 jantung d.d klien teratasi dalam waktu untuk tidur. a. Posisi tidur
tampak lelah 1x7 hari. b. Berikan pengantar tidur. memudahkan memulai
WIB
dan jam tidur Kriteria Hasil : c. Ciptakan lingkungan tidur.
malam 4 jam. a. Tidak nyaman dan pengaturan b. Pengantar tidur
terdapat suhu normal. mempercepat klien
kantung d. Bersihkan tempat tidur mengantuk.
mata. klien. c. Suhu ruangan normal
b. Jam tidur e. Berikan susu. mempengaruhi rasa
malam 8 jam. 2. Monitoring dan evaluasi nyaman klien selama
c. Klien bagun terhadap : tidur.
sesuai jam a. Jumlah jam tidur malam. d. Tempat tidur
 tidur malam. b. Perasaan saat bangun memberikan dampak
tidur. tidur lebih nyenyak
c. Kenyamanan saat tidur. e. Susu mengandung zat
3. Jelaskan pada keluarga klien meltonin yang
dilepaskan sehingga
tentang perawatan insomnia.
menimbulkan rasa
ngantuk.
2. Perubahan insomnia
diketahui dengan
monitoring adekuat
a. Jumlah jam tidur yang
sesuai menunjukkan
tidak adanya insomnia.
b. Perasaan saat bangun
tidur menunjukkan
kualitas tidur.
c. Kenyamanan saat tidur
dapat mempengaruhi
teratasinya insomnia.
Pengetahuan yang adekuat
merupakan modal yang baik bagi
perilaku sehat yang permanen.
13-10- Intoleransi Tujuan : 1. Lakukan manajemen intoleransi 1. Penatalaksanaan yang baik
2019 aktivitas y.b.d. Intoleransi aktivitas aktivitas. menjamin keberhasilan
07.00 mengalami teratasi dalam waktu a. Berikan lingkungan tenang. a. Meningkatkan istirahat
kelelahan d.d 2x24 jam. b. Ubah posisi pasien dengan untuk menurunkan
WIB
kesulitan dalam Kriteria Hasil : perlahan. kebutuhan oksigen
bernafas dan a. Klien tampak c. Catat laporan kelemahan tubuh.
tampak lemah. bugar. keletihan. b. Posisi yang diubah
b. Dapat 2. Monitoring dan evaluasi terhadap : secara perlahan
melakukan a. TD meminimalkan
aktivitas. b. Nadi. hipoksia serebral.
c. RR : c. Pernafasan. c. Kelemahan
20x/menit. 3. Jelaskan kepada keluarga klien menunjukkan
intoleransi aktivitas
tentang perawatan intoleransi aktivitas.
semakin buruk.
2. Perubahan intoleransi
aktivitas diketahui dengan
monitoring adekuat.
a. Tekanan darah
menunjukkan kinerja
jantung dalam
beraktivitas.
b. Nadi merupkan
cerminan aktivitas
yang dilaksanakan.
c. Pernafasan merupakan
manifestasi
kardiopulmonal dari
upaya jantung dan paru
untuk membawa
jumlah oksigen.
Pengetahuan yang adekuat
merupakan modal yang baik bagi
perilaku sehat yang permanen.
13-10- Penurunan curah Tujuan : 1. Lakukan manajemen penurunan 1. Penatalaksanaan yang baik
2019 jantung y.b.d curah jantung. menjamin keberhasilan
Penurunan curah
07.00 dilatasi ke dua a. Kaji kulit terhadap pucat dan a. Palpasi nadi perifer
jantung teratasi
ventrikel d.d sianosis. dapat mencegah
WIB dalam waktu 2x24
klien kelelahan b. Lakukan palpasi nadi perifer menurunya nadi
jam.
dan CRT >3 c. Berikan oksigen tambahan. radial,popliteal,dorsalis
Kriteria hasil :
detik. 2. Monitoring dan evaluasi terhadap : ,postibial.
a. CRT 1detik.
a. TD. b. Pucat menunjukkan
b. N :
b. Bunyi jantung. menurunnya perfusi
70x/menit.
c. Irama jantung. perifer sekunder.
c. Murmur (-).
3. Jelaskan kepada keluarga klien Sianosis menjukkan
d. Nadi perifer
tentang perawatan penurunan curah peningkatan kongesti
teraba.
jantung. veno.
c. Meningkatkan sediaan
oksigen untuk
kebutuhan miokard
melawan efek
hipoksia/iskemia.
2. Perubahan penurunan
curah jantung diketahui
dengan mentoring
a. Pada GJK
menunjukkan tekanan
darah yang meningkat.
b. S1 dan s2 mungkin
lemah karena
menurunnya kerja
pompa.
c. Untuk mengetahui
 adanya kompensasi
penurunan
kontraktilitas ventrikel.
Pengetahuan yang adekuat
merupakan modal yang baik bagi
perilaku sehat yang permanen.
13-10- Risiko disfungsi Risiko disfungsi 1. Lakukan manajemen disfungsi 1. Penatalaksanaan yang baik
2019 neurovaskular neurovaskuler nerovaskular perifer. menjamin keberhasilan
07.00 perifer y.b.d. perifer menurun a. Tinggikan ekstermitas a. Untuk menghindari
kelainan jantung dalam waktu 3x24 setinggi jantung. edema
WIB
kongenital jam. b. Kaji adanya rasa nyeri. b. Kerusakan pembuluh
sisnotik d.d Kriteria Hasil : c. Raba suhu pasa darah bisa disebabkan
klien tampak a. Klien tampak ekstermitas. obstruksi jantung.
pucat dan bugar. 2 Monitoring dan evaluasi c. Perubahan suhu
sianosis. b. Kulit tampak terhadap : menunjukkan disfungsi
merah muda a. Warna kulit. neurovaskuler perifer
b. Mobilitas fisik. yang buruk.
c. TD. 2. Perubahan pencegahan
3. Jelaskan kepada keluarga klien disfungsi neurovaskular
tentang perawatan penurunan perifer diketahui dengan
risiko disfungsi neurovascular mentoring.
perifer a. Warna kulit akan
sedikit berbeda karena
adanya pembengkakan
otot.
b. Mobilitas fisik
menunjukkan teratasi
atau memburuknya
 disfungsi
neurovaskular perifer.
c. Tekanan darah sebagai
manifestasi keadaan
jantung yang dapat
mempengaruhi.
3. Pengetahuan yang adekuat
merupakan modal yang
baik bagi perilaku sehat
yang permanent.
13-10- Risiko Perkembangan anak 1. lakukan manajemen risiko 1. manajemen risiko
2019 keterlambatan tetap sesuai usianya keterlambatan perkembangan anak perkembangan keterlambatan
07.00 perkembangan dalam waktu 7x24 2. lakukan monitoring dan evaluasi anak sangat diperlukan sebagai
WIB y.b.d proses jam. a. rasa ingin tahu pada anak upaya mempertahankan stimulasi
pengobatan Kriteria hasil : b. interaksi anak dengan orang lain anak selama sakit.
yang lama, a. Anak bertanya selain keluarga 2. monev yang teratur diperlukan
inflamasi multi. sesuatu c. pengetahuan keluarga tentang untuk mendeteksi secara dini
b. Mampu stimulasi perkembangan anak adanya keterlambatan
berinteraksi 3. Berikan edukasi stimulasi a. rasa ingin tahu menunjukkan
dengan orang perkembangan sesuai usia anak. adanya rasa diri positif
lain selain b. interaksi merupakan indicator
keluarga perkembangan sosialisasi
c. Menerima c. penerimaan bentuk tubuh
bentuk dan mengindikasikan peningkatan
kondisi tubuh citra tubuh.
d. Keluarga d. pengetahuan keluarga yang
mampu baik merupakan ciri keberhasilan
menjelaskan edukasi.
kembali cara 3. edukasi yang membantu
memberikan transfer yang optimal
stimulasi
perkembangan
pada anak
E. Implementasi Keperawatan

No
diagnosa Tgl/ja
Tindakan Keperawatan Paraf
keperaw m
atan
4 13-10- Mengukur tingkat kesadaran pasien :
GCS:456, reaksi pupil terhadap chaya (r) Ns. Tri
2019/
isokor Ucarin
06.30
1 07.00 Menghitung kalori pasien Ns. ajeng
1 07.30 Melakukan oral hygine Ns. Rizky
1 Menyuapi pasien ½ porsi habis Ns.
07.45
wanda
2,4 Pernapasan diapragmatik regilar, ekspansi
dada ade kuat, tidak ada retraksi otot bantu
08.00 pernapasan RR 26x/menit Ns. Putri

5,6 Suhu : 37,5

Nadi : 50x/menit, reguler, kuat
08.15 TD : 90/60 mmHg Ns. Rizky

5 09.00 Mengkaji kulit terhadap pucat dan sianosis Ns. putri

3,4 Mengubah posisi pasien dengan perlahan,
membersihkan tempat tidur pasien Ns. Tri
10.00
Ucarin

3 Memberikan susu, mmengatur posisi

ekstremitas setinggi jantung Ns.
12.00
wanda

2 Pernafasa dada, reguler RR 24 Ns. Tri

14.00
Ucarin
5,6 Suhu : 37,5
Nadi : 70x/menit
15.00 TD : 110/100 mmHg Ns. ajeng

4 Memberikan penjelasan pada keluarga pasien

tentang kondisi klien yang aktivitasnya Ns. Tri
16.00
dibatasi Ucarin
F. EVALUASI KEPERAWATAN
NO
Diag TGL/JA
CATATAN PERKEMBANGAN PARAF
nosi M
s
1. 13-10-19 S : ibu klien mengatakan anaknya sudah mau
20.00 makan
WIB O : 1 porsi makan habis, turgor kulit 0,5 detik,
minum 5-6 gelas, berat badan naik 4kg
A : tujuan tercapai
P : intervensi 1a,1b,1c,1d,1e dilanjutkan

2. 13-10-19 S : ibu klien mengatakan klien mulai bernafas

20.00 dengan baik dan teratur
WIB O : klien tapak lemah. Pernafasan klien normal RR
24
A : juan tercapai sebagian
P : intervensi 1b,2 dilanjutkan

3. 13-10-19 S : ibu klien mengatakan anaknya sudah nyenyak

20.00 ketika tidur
WIB O : - jam tidur malam 8 jam
- Terdapat kantong mata
- Perasaan puas saat bangun tidur
A : tujuan tercapai sebagian
p : intervensi 1, 2, 3 dilanjutkan

4. 13-10-19 S : ibu klien mengatakan anaknya mulai bernafas

20.00 dengan teratus tetapi masih beraktivitas sedikit
WIB O : klien tampak lemah tida dapat beraktivitas RR
24
A : tujuan tercapai sebagian
P : intervensi 1c, 2, 3, dilanjutkan

5. 13-10-19 S : ibu klien mengatakan anaknya sudah tidak sesak

20.00 nafas lagi
WIB O : - CRT 1 detik
- N 70/menit
- Marmur (-)
- Nadi perifer tidak teraba
A : tujuan tercapai sebagian
P : intervensi 1, 2, 3, dilanjutkan

6. 13-10-19 S:-
20.00 O : klien tampak bugar, kulit tampak merah muda
WIB A : tujuan tercapai
P : intervensi 2 dilanjutkan