PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA

KECAMATAN POLEANG UTARA

DESA ROMPU-ROMPU
Jl. Poros Bambaea No........ Telp.......... Kode Pos 93773

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : 474. 2 / RR / / 2019
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MUH.AIDIL
NIK :
Tempat/Tgl. Lahir : Malaysia, 29-08-2009
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Status :
Alamat : Dusun Longori, Desa Rompu-Rompu, Kec. Poleang
Utara, Kab. Bombana

Warga tersebut di atas adalah benar penduduk Desa Rompu-Rompu, yang bertempat tinggal
di alamat tersebut di atas.

Berdasarkan pengantar dari Desa Rompu-Rompu Setempat yang menurut sepengetahuan

kami bahwa benar yang bersangkutan tergolong orang ( Tidak Mampu / Miskin ).

Surat keteranagan ini kami berikan atas permintaan yang bersangkutan untuk
dipergunakan sebagai permohonan untuk memperoleh Bantuan
…………………………………

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Rompu - Rompu, 18-09-2019

Kepala Desa Rompu-Rompu

SARIFUDDIN. M
 PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA
KECAMATAN POLEANG UTARA
DESA ROMPU-ROMPU
Jl. Poros Bambaea No........ Telp.......... Kode Pos 93773

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : 474. 2 / RR / / 2019
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NOTO
NIK : 7406101511080001
Tempat/Tgl. Lahir : Bone, 15-11-2008
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Status :
Alamat : Dusun Lemboea Dua, Desa Rompu-Rompu, Kec. Poleang
Utara, Kab. Bombana

Warga tersebut di atas adalah benar penduduk Desa Rompu-Rompu, yang bertempat tinggal
di alamat tersebut di atas.

Berdasarkan pengantar dari Desa Rompu-Rompu Setempat yang menurut sepengetahuan

kami bahwa benar yang bersangkutan tergolong orang ( Tidak Mampu / Miskin ).

Surat keteranagan ini kami berikan atas permintaan yang bersangkutan untuk
dipergunakan sebagai permohonan untuk memperoleh Bantuan
…………………………………

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Rompu - Rompu, 18-09-2019

Kepala Desa Rompu-Rompu

SARIFUDDIN. M
 PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA
KECAMATAN POLEANG UTARA
DESA ROMPU-ROMPU
Jl. Poros Bambaea No........ Telp.......... Kode Pos 93773

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : 474. 2 / RR / / 2019
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NUR ZAKHIAH

NIK :
Tempat/Tgl. Lahir : Longori, 03-04-2010
Jenis Kelamin : Perempuan
Status :
Alamat : Dusun Longori, Desa Rompu-Rompu, Kec. Poleang
Utara, Kab. Bombana

Warga tersebut di atas adalah benar penduduk Desa Rompu-Rompu, yang bertempat tinggal
di alamat tersebut di atas.

Berdasarkan pengantar dari Desa Rompu-Rompu Setempat yang menurut sepengetahuan

kami bahwa benar yang bersangkutan tergolong orang ( Tidak Mampu / Miskin ).

Surat keteranagan ini kami berikan atas permintaan yang bersangkutan untuk
dipergunakan sebagai permohonan untuk memperoleh Bantuan
…………………………………

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Rompu - Rompu, 18-09-2019

Kepala Desa Rompu-Rompu

SARIFUDDIN. M
 PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA
KECAMATAN POLEANG UTARA
DESA ROMPU-ROMPU
Jl. Poros Bambaea No........ Telp.......... Kode Pos 93773

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : 474. 2 / RR / / 2019
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : M. YAHYA FIRSYA TULLA

NIK : 7406100607100001
Tempat/Tgl. Lahir : Bombana, 06-07-2010
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Status :
Alamat : Dusun Lemboea Dua, Desa Rompu-Rompu, Kec. Poleang
Utara, Kab. Bombana

Warga tersebut di atas adalah benar penduduk Desa Rompu-Rompu, yang bertempat tinggal
di alamat tersebut di atas.

Berdasarkan pengantar dari Desa Rompu-Rompu Setempat yang menurut sepengetahuan

kami bahwa benar yang bersangkutan tergolong orang ( Tidak Mampu / Miskin ).

Surat keteranagan ini kami berikan atas permintaan yang bersangkutan untuk
dipergunakan sebagai permohonan untuk memperoleh Bantuan
…………………………………

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Rompu - Rompu, 18-09-2019

Kepala Desa Rompu-Rompu

SARIFUDDIN. M
 PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA
KECAMATAN POLEANG UTARA
DESA ROMPU-ROMPU
Jl. Poros Bambaea No........ Telp.......... Kode Pos 93773

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : 474. 2 / RR / / 2019
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SARLIAN
NIK :
Tempat/Tgl. Lahir : Bombana, 21-11-2019
Jenis Kelamin : Perempuan
Status :
Alamat : Dusun Longori, Desa Rompu-Rompu, Kec. Poleang
Utara, Kab. Bombana

Warga tersebut di atas adalah benar penduduk Desa Rompu-Rompu, yang bertempat tinggal
di alamat tersebut di atas.

Berdasarkan pengantar dari Desa Rompu-Rompu Setempat yang menurut sepengetahuan

kami bahwa benar yang bersangkutan tergolong orang ( Tidak Mampu / Miskin ).

Surat keteranagan ini kami berikan atas permintaan yang bersangkutan untuk
dipergunakan sebagai permohonan untuk memperoleh Bantuan
…………………………………

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Rompu - Rompu, 18-09-2019

Kepala Desa Rompu-Rompu

SARIFUDDIN. M
 PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA
KECAMATAN POLEANG UTARA
DESA ROMPU-ROMPU
Jl. Poros Bambaea No........ Telp.......... Kode Pos 93773

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : 474. 2 / RR / / 2019
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : KIKI ASKIA

NIK :
Tempat/Tgl. Lahir : Longori, 25-08-2009
Jenis Kelamin : Perempuan
Status :
Alamat : Dusun Longori, Desa Rompu-Rompu, Kec. Poleang
Utara, Kab. Bombana

Warga tersebut di atas adalah benar penduduk Desa Rompu-Rompu, yang bertempat tinggal
di alamat tersebut di atas.

Berdasarkan pengantar dari Desa Rompu-Rompu Setempat yang menurut sepengetahuan

kami bahwa benar yang bersangkutan tergolong orang ( Tidak Mampu / Miskin ).

Surat keteranagan ini kami berikan atas permintaan yang bersangkutan untuk
dipergunakan sebagai permohonan untuk memperoleh Bantuan
…………………………………

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Rompu - Rompu, 18-09-2019

Kepala Desa Rompu-Rompu

SARIFUDDIN. M
 PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA
KECAMATAN POLEANG UTARA
DESA ROMPU-ROMPU
Jl. Poros Bambaea No........ Telp.......... Kode Pos 93773

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : 474. 2 / RR / / 2019
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ILMIA AULIA

NIK :
Tempat/Tgl. Lahir : Bombana, 17-07-2010
Jenis Kelamin : Perempuan
Status :
Alamat : Dusun Longori, Desa Rompu-Rompu, Kec. Poleang
Utara, Kab. Bombana

Warga tersebut di atas adalah benar penduduk Desa Rompu-Rompu, yang bertempat tinggal
di alamat tersebut di atas.

Berdasarkan pengantar dari Desa Rompu-Rompu Setempat yang menurut sepengetahuan

kami bahwa benar yang bersangkutan tergolong orang ( Tidak Mampu / Miskin ).

Surat keteranagan ini kami berikan atas permintaan yang bersangkutan untuk
dipergunakan sebagai permohonan untuk memperoleh Bantuan
…………………………………

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Rompu - Rompu, 18-09-2019

Kepala Desa Rompu-Rompu

SARIFUDDIN. M
 PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA
KECAMATAN POLEANG UTARA
DESA ROMPU-ROMPU
Jl. Poros Bambaea No........ Telp.......... Kode Pos 93773

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : 474. 2 / RR / / 2019
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DIMAS
NIK :
Tempat/Tgl. Lahir : Unaha, 07-05-2007
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Status :
Alamat : Dusun Lemboea Dua, Desa Rompu-Rompu, Kec. Poleang
Utara, Kab. Bombana

Warga tersebut di atas adalah benar penduduk Desa Rompu-Rompu, yang bertempat tinggal
di alamat tersebut di atas.

Berdasarkan pengantar dari Desa Rompu-Rompu Setempat yang menurut sepengetahuan

kami bahwa benar yang bersangkutan tergolong orang ( Tidak Mampu / Miskin ).

Surat keteranagan ini kami berikan atas permintaan yang bersangkutan untuk
dipergunakan sebagai permohonan untuk memperoleh Bantuan
…………………………………

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Rompu - Rompu, 18-09-2019

Kepala Desa Rompu-Rompu

SARIFUDDIN. M
 PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA
KECAMATAN POLEANG UTARA
DESA ROMPU-ROMPU
Jl. Poros Bambaea No........ Telp.......... Kode Pos 93773

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : 474. 2 / RR / / 2019
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NURMADINAH
NIK :
Tempat/Tgl. Lahir : Lemboea 2, 26-10-2009
Jenis Kelamin : Perempuan
Status :
Alamat : Dusun Lemboea Dua, Desa Rompu-Rompu, Kec. Poleang
Utara, Kab. Bombana

Warga tersebut di atas adalah benar penduduk Desa Rompu-Rompu, yang bertempat tinggal
di alamat tersebut di atas.

Berdasarkan pengantar dari Desa Rompu-Rompu Setempat yang menurut sepengetahuan

kami bahwa benar yang bersangkutan tergolong orang ( Tidak Mampu / Miskin ).

Surat keteranagan ini kami berikan atas permintaan yang bersangkutan untuk
dipergunakan sebagai permohonan untuk memperoleh Bantuan
…………………………………

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Rompu - Rompu, 18-09-2019

Kepala Desa Rompu-Rompu

SARIFUDDIN. M
 PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA
KECAMATAN POLEANG UTARA
DESA ROMPU-ROMPU
Jl. Poros Bambaea No........ Telp.......... Kode Pos 93773

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : 474. 2 / RR / / 2019
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DELVIN
NIK :
Tempat/Tgl. Lahir : Bombana, 17-06-2010
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Status :
Alamat : Dusun Longori, Desa Rompu-Rompu, Kec. Poleang
Utara, Kab. Bombana

Warga tersebut di atas adalah benar penduduk Desa Rompu-Rompu, yang bertempat tinggal
di alamat tersebut di atas.

Berdasarkan pengantar dari Desa Rompu-Rompu Setempat yang menurut sepengetahuan

kami bahwa benar yang bersangkutan tergolong orang ( Tidak Mampu / Miskin ).

Surat keteranagan ini kami berikan atas permintaan yang bersangkutan untuk
dipergunakan sebagai permohonan untuk memperoleh Bantuan
…………………………………

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Rompu - Rompu, 18-09-2019

Kepala Desa Rompu-Rompu

SARIFUDDIN. M
 PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA
KECAMATAN POLEANG UTARA
DESA ROMPU-ROMPU
Jl. Poros Bambaea No........ Telp.......... Kode Pos 93773

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : 474. 2 / RR / / 2019
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RYAN
NIK : 7406105711100001
Tempat/Tgl. Lahir : Bombana, 17-10-2010
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Status :
Alamat : Dusun Lemboea Dua, Desa Rompu-Rompu, Kec. Poleang
Utara, Kab. Bombana

Warga tersebut di atas adalah benar penduduk Desa Rompu-Rompu, yang bertempat tinggal
di alamat tersebut di atas.

Berdasarkan pengantar dari Desa Rompu-Rompu Setempat yang menurut sepengetahuan

kami bahwa benar yang bersangkutan tergolong orang ( Tidak Mampu / Miskin ).

Surat keteranagan ini kami berikan atas permintaan yang bersangkutan untuk
dipergunakan sebagai permohonan untuk memperoleh Bantuan
…………………………………

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Rompu - Rompu, 10-09-2019

Kepala Desa Rompu-Rompu

SARIFUDDIN. M
 PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA
KECAMATAN POLEANG UTARA
DESA ROMPU-ROMPU
Jl. Poros Bambaea No........ Telp.......... Kode Pos 93773

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : 474. 2 / RR / / 2019
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUGIANI
NIK :
Tempat/Tgl. Lahir : Lemboea 2, 06-06-2011
Jenis Kelamin : Perempuan
Status :
Alamat : Dusun Lemboea Dua, Desa Rompu-Rompu, Kec. Poleang
Utara, Kab. Bombana

Warga tersebut di atas adalah benar penduduk Desa Rompu-Rompu, yang bertempat tinggal
di alamat tersebut di atas.

Berdasarkan pengantar dari Desa Rompu-Rompu Setempat yang menurut sepengetahuan

kami bahwa benar yang bersangkutan tergolong orang ( Tidak Mampu / Miskin ).

Surat keteranagan ini kami berikan atas permintaan yang bersangkutan untuk
dipergunakan sebagai permohonan untuk memperoleh Bantuan
…………………………………

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Rompu - Rompu, 18-09-2019

Kepala Desa Rompu-Rompu

SARIFUDDIN. M
 PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA
KECAMATAN POLEANG UTARA
DESA ROMPU-ROMPU
Jl. Poros Bambaea No........ Telp.......... Kode Pos 93773

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : 474. 2 / RR / / 2019
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SULPIKAR

NIK : 7406102010110001

Tempat/Tgl. Lahir : Lanu-Lanu

Jenis Kelamin : Laki-Laki
Status :
Alamat : Dusun Lemboea Dua, Desa Rompu-Rompu, Kec. Poleang
Utara, Kab. Bombana

Warga tersebut di atas adalah benar penduduk Desa Rompu-Rompu, yang bertempat tinggal
di alamat tersebut di atas.

Berdasarkan pengantar dari Desa Rompu-Rompu Setempat yang menurut sepengetahuan

kami bahwa benar yang bersangkutan tergolong orang ( Tidak Mampu / Miskin ).

Surat keteranagan ini kami berikan atas permintaan yang bersangkutan untuk
dipergunakan sebagai permohonan untuk memperoleh Bantuan
…………………………………

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Rompu - Rompu, 18-09-2019

Kepala Desa Rompu-Rompu

SARIFUDDIN. M
 PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA
KECAMATAN POLEANG UTARA
DESA ROMPU-ROMPU
Jl. Poros Bambaea No........ Telp.......... Kode Pos 93773

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : 474. 2 / RR / / 2019
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : TIKA
NIK :
Tempat/Tgl. Lahir : Longori, 02-01-2012
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Status :
Alamat : Dusun Longori, Desa Rompu-Rompu, Kec. Poleang
Utara, Kab. Bombana

Warga tersebut di atas adalah benar penduduk Desa Rompu-Rompu, yang bertempat tinggal
di alamat tersebut di atas.

Berdasarkan pengantar dari Desa Rompu-Rompu Setempat yang menurut sepengetahuan

kami bahwa benar yang bersangkutan tergolong orang ( Tidak Mampu / Miskin ).

Surat keteranagan ini kami berikan atas permintaan yang bersangkutan untuk
dipergunakan sebagai permohonan untuk memperoleh Bantuan
…………………………………

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Rompu - Rompu, 18-09-2019

Kepala Desa Rompu-Rompu

SARIFUDDIN. M
 PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA
KECAMATAN POLEANG UTARA
DESA ROMPU-ROMPU
Jl. Poros Bambaea No........ Telp.......... Kode Pos 93773

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : 474. 2 / RR / / 2019
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MUH. FAUZUL AKBAR

NIK :
Tempat/Tgl. Lahir : Bombana, 25-10-2012
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Status :
Alamat : Dusun Longori, Desa Rompu-Rompu, Kec. Poleang
Utara, Kab. Bombana

Warga tersebut di atas adalah benar penduduk Desa Rompu-Rompu, yang bertempat tinggal
di alamat tersebut di atas.

Berdasarkan pengantar dari Desa Rompu-Rompu Setempat yang menurut sepengetahuan

kami bahwa benar yang bersangkutan tergolong orang ( Tidak Mampu / Miskin ).

Surat keteranagan ini kami berikan atas permintaan yang bersangkutan untuk
dipergunakan sebagai permohonan untuk memperoleh Bantuan
…………………………………

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Rompu - Rompu, 18-09-2019

Kepala Desa Rompu-Rompu

SARIFUDDIN. M