Anda di halaman 1dari 10

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Tn. M DENGAN ANEMIA


DI INSTALASI GAWAT DARURAT
RSUD BANYUMAS

STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS

IRMA SEPTIANI
I4B019033

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN


FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN
JURUSAN KEPERAWATAN
PROFESI NERS
PURWOKERTO
2019
ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DI IGD

Nama mahasiswa : Irma Septiani


NIM : I4B019033
Ruangan : IGD

A. PENGKAJIAN
Tanggal : 17 Desember 2019
Jam : 20.30 WIB

I. Identitas Klien
Nama : Tn. M
Usia : 78 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Tani
Suku/Bangasa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Cilibur
Diagnosa Medis : Stroke Hemoragik
No. RM : 896.........

II. Pengkajian Primer


A. Air Way
Tidak ada hambatan jalan napas.
B. Breathing
Pergerakan dada simetris, tidak ada penggunaan otot bantu napas, tidak
ada penggunaan otot bantu napas, RR 23 x/menit
C. Circulation
Akral teraba hangat, nadi teraba lemah 87 x/menit, TD 121/62 mmHg,
CRT 2 detik.
D. Disability
GCS E2M4V2, keadaan umum pasien lemah, kekuatan otot:
Tangan kanan Tangan kiri
3 3
Kaki kanan Kaki kiri
3 3

E. Exposure
Tidak ada cedera pada pasien
F. Folley Cateter
Pasien belum terpasang dower catheter.
G. Gastric Tube
Pasien tidak terpasang NGT.
H. Heart Monitor
Dilakukan perekaman EKG dengan irama sinus.
I. Imaging
Kebutuhan pemeriksaan radiologis: CT Scan kepala dan rongten thoraks.

III. Pengkajian Skunder.


A. Anamnesa
S: Keluarga pasien mengatakan pasien lemas, tidak mampu beraktivitas.
A: Keluarga pasien mengatakan pasien tidak mempunyai alergi makanan
maupun obat, dan tidak ada makanan yang dihindari.
M: Keluarga pasien mengatakan pasien tidak minum obat apapun.
P: Keluarga pasien mengatakan sebelumnya pasien tidak pernah sakit
maupun berobat ke dokter/pusat pelayanan kesehatan. Pasien datang ke IGD
RSUD Banyumas rujukan dari RS Alam Medika Bumiayu dengan
penurunan kesadaran, badan lemas, pasien tampak pucat, tidak muntah,
tidak demam.
L: Pasien terakhir makan yaitu saat diberi makanan dari rumah sakit.
Keluarga memberi minum pasien setiap pasien sadar.
E: Keluarga pasien mengatakan pasien awalnya merasa lemas, kemudian
bertambah lemas dan penurunan keadaran dan langsung dibawa ke RS Alam
Medika Bumiayu.
B. Pemeriksaan Fisik (Head to Toes)
1. Kepala
Kepala - Bentuk kepala mesocepal
- Pertumbuhan rambut merasa
- Tidak ada lesi
Mata - Pergerakan bola mata simetris
- Sklera putih
- Konjungtiva anemis
Hidung - Tidak ada pernapasan cuping hidung
- Tidak ada peradangan, polip
- Terpasang nasal kanul 3 lpm
Mulut - Bibir tidak sianosis, tampak kering
- Gigi, lidah, mulut tampak kotor
Telinga - Tidak ada peradangan, serumen
- Penurunan fungsi pendengaran
Leher - Tidak ada peningkatan JVP
- Tidak ada benjolan/massa, kelenjar tiroid, fraktur
- Nadi carotid teraba

2. Dada
Paru
Inspeksi - Bentuk dada normal
- Tidak ada penggunaan otot bantu pernapasan, lesi, lebam,
retraksi dinding dada
Palpasi - Pekembangan dada simetris
- Tidak ada massa, krepitasi
Perkusi Perkusi paru sonor
Auskultasi Suara paru vesikuler

Jantung
Inspeksi - Tidak ada lesi
- Iktur kordis tak terlihat
Palpasi - Iktur kordis teraba lemah
- Tidak ada krepitasi, massa
Perkusi Perkusi pekak/dullness
Auskultasi Suara S1, S2

3. Abdomen
Inspeksi Tidak ada lesi, jaringan parut, lebam, asites
Auskultasi Peristaltik usus 9 x/menit
Palpasi - Tidak ada massa, jaringan parut, lesi, asites
- Hepar, limpa, ginjal tidak teraba
Perkusi Perkusi timpani

4. Pelvis
Tidak ada pembengkakan, lesi, tumor, maupun fraktur.
5. Ektremitas
- Tidak ada lesi, tumor, maupun fraktur
- Akral teraba hangat, pucat
- Capilarry refill 2 detik
- Warna kulit pucat, suhu 36,7 ̊ C
- Kekuatan otot:
Tangan kanan Tangan kiri
3 3
Kaki kanan Kaki kiri
3 3

6. Punggung
Tidak ada pembengkakan, lesi, tumor, mauun fraktur.

C. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Darah
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Keterangan
Normal
Kimia Darah
GDS 139 mg/dL < 200 Normal
Fungsi Ginjal
BUN 35 mg/dL 7-18 Tinggi
Kreatinin 1,62 mg/dL 0,60-1,30 Tinggi
Darah Lengkap
Hemoglobin 3,0 g/dL 13,2-17,3 Rendah
Hematokrit 9,3 % 39,6-51,9 Rendah
Eritrosit 1,0 106/μL 4,50-6,50 Rendah
Leukosit 3,23 103/μL 3,70-10,10 Rendah
Trombosit 19 103/μL 150-450 Rendah
RDW 24,1 % 11,5-14,5 Tinggi
Neutrofil 76,28 % 39,30-73,70 Tinggi
Limfosit 17,52 % 18,00-48,30 Rendah
Eosinofil 0,390 % 0,600-7,300 Rendah
Fungsi Liver
AST (SGOT) 1.022 μ/L 0-50 Tinggi
ALT (SPGT) 561 μ/L 0-50 Tinggi
Elektrolit
Natrium 144 mEq/L 135-155 Normal
Kalium 4,2 mEq/L 3,5-5,5 Normal
Klorida 107 mEq/L 94-111 Normal
D. Terapi
Nama Obat Dosis Rute
NaCl 0,9% 30 tpm Intra vena
Kalnex 2x500 mg Intra vena
Omeprazole 2x40 mg Intra vena

III. ANALISA DATA


Data Etiologi Masalah
S: Keletihan Kelesuan fisiologis
- Keluarga pasien mengatakan pasien (anemia)
lemas, tidak mampu beraktivitas
O:
- Konjungtiva anemis
- Warna kulit pucat
- Hb 3,0 g/dL
- Ht 9,3%
- Eritrosit 1,0x106/μL
DS: Risiko jatuh Faktor risiko: usia > 65
- Keluarga pasien mengatakan pasien tahun, anemia
lemas
DO:
- Diagnosa medis anemia
- Kekuatan otot 3/3/3/3

IV. DIAGNOSA KEPERAWATAN


a. Keletihan berhubungan dengan kelesuan fisiologis (anemia) ditandai
dengan kelelahan, kurang energi, letargi, mengantuk.
b. Risiko jatuh dengan faktor risiko usia > 65 tahun, anemia.
V. RENCANA KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA NOC NIC RASIONALISASI
KEPERAWATAN
1 Keletihan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x5 Manajemen Energi Manajemen Energi
jam diharapkan keletihan pasien berkurang - Kaji status fisiologis pasien yng - Mengetahui penyebab
dengan indikator sebagai berikut: menyebabkan kelelahan sesuai dengan keletihan pasien
Kelelahan: Efek yang Mengganggu konteks usia dan perkembangan - Mengurangi kelelahan
Indikator Awal Tujuan - Pilih intervensi untuk mengurangi kelelahan pasien
Letargi 2 3 bik secara farmakologis maupun non - Mengurangi kekakuan
Penurunan energi 2 3 farmakologis otot
Keterangan: - Lakukan ROM aktif/pasif untuk
1: berat mengurangi ketegangan otot
2: cukup berat
3: sedang
4: ringan
5: tidak ada
2 Risiko jatuh Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x5 Terapi Latihan: Mobilitas Sendi Terapi Latihan:
jam diharapkan pasien tidak mengalami - Identifikasi faktor yang mempengaruhi Mobilitas Sendi
cedera akibat jatuh dengan indikator sebagai risiko jatuh - Mengetahui penyebab
berikut: - Jaga posisi sist rel dalam posiis yang tinggi risiko jatuh
Pengetahuan: Pencegahan Jatuh saat caregiver tidak ada - Mencegah jatuh
Indikator Awal Tujuan - Bantu eliminasi menggunakan DC/pampers - Membatasi aktivitas
Penggunaan gerbang 3 4 untuk mengurangi risiko
keamanan yang benar jatuh
Penyakit akut/kronis 2 4
yang meningkatan
risiko jatuh
Keterangan:
1: tidak ada pengetahuan
2: pengetahuan terbatas
3: pengetahuan sedang
4: pengetahuan banyak
5: pengetahuan sangat banyak
VI. IMPLEMENTASI
HARI/ JAM Dx IMPLEMENTASI EVALUASI RESPON
TANGGAL (WIB)
Selasa/ 20.30 1 - Mengkaji pasien S :
17/12/2019 - Melakukan pemeriksaan TTV - Keluarga pasien mengatakan pasien lemas, tidak
- Mengecek GDS mampu beraktivitas
- Memberikan terapi O2 3 lpm O:
- TD 121/62 mmHg
- Nadi 87 x/menit
- RR 23 x/menit
- Suhu 36,7 ̊ C
- GDS 139 mg/dL
- Konjungtiva anemis
- Warna kulit pucat
2 - Memasang sist rel S :-
O:
- Diagnosa medis anemia
20.50 1 - Mengambil sampel darah vena untuk pemeriksaan S :-
laboratorium dan usaha darah O:
- Kolaborasi memberikan medikasi intravena kalnex 500 - Pasien bangun mengatakan kurang pendengaran
mg, omeprazole 40 mg
2 - Menginstruksikan keluarga pasien untuk tetap S :-
memasang sist rel O : Pasien tenang
21.30 - Mengantar rongten thoraks, CT Scan S :-
O:
- Pasien kooperatif
22.00 1 - Melakukan dan mengajarkan ROM pasif kepada pasien S :-
dan keluarga O:
- Keluarga mampu mempraktikkan
2 - Memasang dower catheter dan pampers S :
- Mengajarkan cara membuang urin kepada keluarga - Keluarga pasien menjelaskan kembali untuk
pasien membuka urine bag
- Memasang sist rel O:
- Pasien kooperatif selama pemasangan kateter
- Keluarga pasien mendampingi pasien

VII. EVALUASI

Hari/Tanggal: Selasa/ 17 Desember 2019


JAM Dx EVALUASI
(WIB)
22.30 1 S:
- Keluarga pasien mengatakan pasien masih selalu tidur dan bangun
apabila dibangunkan
O:
- Pasien tampak pucat, lemas
- CRT 2 detik
- Konjungtiva anemis
- TD 110/80 mmHg
- Nadi 96 x/menit
- RR 22 x/menit
- Suhu 37,2 ̊ C
A:
Masalah keperawatan belum teratasi
Indikator Awal Tujuan Capaian
Letargi 2 3 2
Penurunan energi 2 3 2

P:
Lanjutkan tindakan keperawatan: kolaborasi pemberian PRC 1 kolf/24
jam, cek darah rutin
2 S:
- Keluarga pasien mengatakan terus memasang set rel bed
O:
- Pasien terus tertidur
A:
Masalah keperawatan teratasi sebagian
Indikator Awal Tujuan Capaian
Penggunaan 3 4 4
gerbang/setrel
keamanan yang benar
Penyakit akut/kronis 2 4 2
yang meningkatan
risiko jatuh

P:
Lanjutkan tindakan keperawatan: beri gelang penandan