RESUME SELF ASSESMENT PROGRAM NASIONAL

No. Standar Elemen Dokumen yg diperlukan Ada Tidak Skor Keterangan

Penilaian
Sasaran I : Penurunan Angka Kematian Ibu dan Bayi Serta Peningkatan Kesehatan Ibu dan Bayi ( PONEK )
1. Standar 1 EP 1 Regulasi tentang pelaksanaan PONEK 24 jam √ 10
Bukti rapat tentang penyusunan kegiatan √ 10
PONEK yang melibatkan Pimpinan RS
Bukti pelaksanaan peningkatan kesiapan √ 0
rumah sakit PONEK 24 jam :
Daftar jaga PPA di IGD
Daftar jaga staff di kamar operasi
Daftar jaga staff di kamar bersalin
Bukti laporan pelaksanaan rujukan ke √ 0
fasilitas pelayanan kesehatan.
Bukti daftar pasien PONEK yang dirujuk.
Bukti kerjasama dengan fasilitas pelayanan
kesehatan rujukan.
Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi √ 0
program Rumah Sakit Sayang Ibu dan Bayi.
Bukti analisis pengukuran mutu dan √ 0
laporannya.
Standar 1.1 EP 1.1 Regulasi tentang penetapan Tim PONEK √ 10
dilengkapi dengan uraian tugasnya.
Program kerja Tim PONEK
Bukti pelaksanaan pelatihan tentang √ 10
pelayanan PONEK oleh narasumber yang
kompeten.
Laporan pelaksanaan program tim PONEK √ 0
Denah ruangan dan daftar inventaris, sarana √ 0
ruang pelayanan PONEK.
Standar 1.2 EP 1.2 Bukti pelaksanaan asuhan PMK dalam RM √ 0
pasien.
Bukti pemberian edukasi tentang perawatan
metode kanguru ( PMK ) dalam RM.
Materi edukasi PMK.
Sasaran II : Penurunan Angka Kesakitan HIV/AIDS
2. Standar 2 EP 1 Regulasi tentang pelayanan penanggulangan √ 10
HIV/AIDS.
EP 2 Bukti rapat tentang penyusunan program √ 5
pelayanan penanggulangan HIV/AIDS yang
melibatkan pimpinan RS.
EP 3 Bukti keterlibatan pimpinan RS dalam √ 0
pelaksanaan program penanggulangan
HIV/AIDS yang melibatkan pimpinan RS
antara lain :
 1. Ketersediaan anggaran program
penanggulangan HIV/AIDS ( Pelatihan,
Fasilitas, APD ).
2. Bukti laporan pelaksanaan program
penanggulangan HIV/AIDS.
EP 4 Bukti penetapan tim HIV/AIDS dilengkapi √ 10
dengan uraian tugasnya.
Program kerja tim HIV/AIDS.
Bukti laporan pelaksanaan kegiatan tim
HIV/AIDS.
EP 5 Bukti pelaksanaan pelatihan pelayanan √ 0
HIV/AIDS oleh narasumber yang kompeten.
EP 6 Bukti laporan pelaksanaan rujukan ke faskes. √ 0
Bukti daftar pasien HIV/AIDS yang dirujuk. √ 0
Bukti kerjasama dengan fasilitas pelayanan √ 0
kesehatan rujukan.
EP 7 Bukti laporan pelaksanaan pelayanan yang √ 0
meliputi VCT, ART, PMTCT, IO, ODHA dengan
faktor resiko IDU, penunjang.
Sasaran III : Penurunan Angka Kesakitan Tuberkolosis0
3. Standar 3 EP 1 Regulasi tentang pelaksanaan √ 10
penanggulangan Tuberkolosis.
Program tentang penanggulangan √ 10
Tuberkolosis dengan strategi DOTS
EP 2 Bukti keterlibatan pimpinan RS dalam √ 0
pelaksanaan program pelayanan
Tuberkolosis yang melibatkan pimpinan RS
antara lain meliputi :
1. Ketersediaan anggaran program
pelayanan Tuberkolosis ( pelatihan,
fasilitas, APD ).
2. Bukti laporan pelaksanaan program
pelayanan Tuberkolosis.
EP 3 Bukti laporan pelaksanaan edukasi upaya √ 0
promosi kesehatan tentang Tuberkolosis.
Bukti materi edukasi tentang upaya promosi
kesehatan tentang Tuberkolosis.
EP 4 Bukti pelaksanaan surveilans Tuberkolosis √ 0
Bukti laporan data surveilans Tuberkolosis
sesuai dengan PPI 6
EP 5 Bukti pelaksanaan tentang pemberian √ 0
vaksinasi atau obat pencegahan meliputi :
1. Daftar pasien yang diberikan vaksinasi
atau obat pencegahan Tuberkolosis.
2. Daftar vaksin atau obat pencegahan
Tuberkolosis yang telah digunakan.
 EP 3.1.1 Regulasi tentang penetapan tim DOTS TB dan √ 10
uraian tugasnya.
Program kerja tim DOTS.
EP 3.1.2 Bukti pelaksanaan pelatihan pelayanan dan √ 0
penanggulangan Tuberkolosis oleh
narasumber kompeten.
EP 3.1.3 Bukti laporan pelaksanaan program kerja tim √ 0
DOTS TB.
EP 3.1.4 Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi √ 0
program pelayanan DOTS TB.
EP 3.1.5 Bukti laporan dan hasil analisis kegiatan √ 0
pelayanan DOTS TB.
EP 3.2 Telusur
EP 3.3.1 Panduan praktik klinis Tuberkolosis. √ 10
EP 3.3.2 Bukti kepatuhan staff medis terhadap PPK √ 0
Tuberkolosis.
EP 3.3.3 Bukti pelaksanaan skrining pasien √ 0
Tuberkolosis di bagian pendaftaran.
Bukti form Skrining.
Sasaran IV : Pengendalian Resistensi Antimikroba
Standar 4 EP 4.1 Regulasi tentang pengendalian resistensi √ 10
antimikroba di RS.
Program tentang pengendalian resistensi
antimikroba ( PPRA )
EP 4.2 Bukti pelaksanaan rapat tentang penyusunan √ 10
program melibatkan pimpinan RS.
Bukti program PRA-RS yang sudah disetujui /
ditandatangani Direktur.
EP 4.3 Bukti tersedianya anggaran operasional PPRA √ 0
EP 4.4 Bukti dalam rekam medis tentang √ 0
pelaksanaan penggunaan antibiotic sebagai
terapi profilaksis pembedahan pada seluruh
proses asuhan pasien.
EP 4.5 Bukti laporan tentang PPRA RS secara √ 0
berkala minimal 1 ( satu ) tahun sekali
kepada KPRA KeMenKes
EP 4.1.1 Bukti penetapan komite/tim PPRA yang √ 10
dilengkapi uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenangnya.
EP 4.1.2 Bukti pelaksanaan kegiatan Komite/Tim √ 0
PPRA.
EP 4.1.3 Bukti penetapan indicator mutu. √ 0
EP 4.1.4 Bukti hasil pencapaian indicator mutu. √ 0
EP 4.1.5 Bukti laporan tentang kegiatan komite/tim √ 0
PRA secara berkala kepada direktur RS.
 Sasaran V : Pelayanan Geriatri
Standar V EP 5.1 Regulasi tentang penyelenggaraan pelayanan √ 10
geriatric di Rumah Sakit sesuai dengan
tingkat jenis layanan.
EP 5.2 Regulasi tentang penetapan tim terpadu √ 10
geriatric dan uraian tugasnya
Rencana kerja Tim Terpadu Geriatri.
Laporan pelaksanaan Tim terpadu geriatri √ 0
EP 5.3 Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi √ 0
kegiatan pelayanan geriatric.
EP 5.4 Bukti laporan penyelenggaraan Pelayanan √ 0
Geriatri.
EP 5.1.1 Regulasi tentang edukasi sebagai bagian dari √ 10
pelayanan kesehatan warga lanjut usia di
Masyarakat Berbasis Rumah Sakit ( Hospital
Based Community Geriatric Service )
EP 5.1.2 Bukti penetapan program PKRS yang √ 0
memuat kegiatan pelayanan kesehatan
warga lanjut usia di Masyarakat Berbasis
Rumah Sakit ( Hospital Based Community
Geriatric Service ).
EP 5.1.3 Bukti leaflet atau alat bantu edukasi memuat √ 0
materi edukasi tentang pelayanan kesehatan
warga lanjut usia di masyarakat.
EP 5.1.4 Bukti laporan pelaksanaan edukasi warga √ 0
lanjut usia di masyarakat.
EP 5.1.5 Bukti evaluasi dan laporan kegiatan √ 0
pelayanan meliputi :
1. Pencatatan kegiatan dengan indicator
antara lain lama rawat inap, status
fungsional, kualitas hidup, rehospitalisasi
dan kepuasan pasien.
2. Bukti pelaporan secara berkala kepada
pimpinan RS.