Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR SKRINING RAWAT JALAN

Identitas pasien Nama Pasien Tanggal lahir/usia Jenis kelamin


L/P
Kesadaran Sadar penuh Tampak Tidak sadar
mengantuk/gelisah,
bicara tidak jelas
pernapasan Nafas normal Tampak sesak Tidak bernapas
Resiko jatuh Resiko rendah Resiko sedang Resiko tinggi
Nyeri dada Tidak ada Ada (tingkat sedang) Nyeri dada kiri
tembus
punggung
Batuk Tidak ada Batuk < 2 minggu
Keputusan Sesuai antrian Poliklinik disegerakan IGD

makassar, / /20 Jam; wita

Petugas Skrining

( nama dan tanda tangan )