HERNIA VENTRALIS

I. Pendahuluan
A. Anatomi Dinding Perut
Abdomen bisa dibagi kedalam 4 kuadran atau 9 regio. Rasa nyeri pada regio-regio ini
bisa dipertimbangkan sebagai petujuk.

Garis tengah dari bidang sagital adalah linea alba. Garis tepi dari musculus rectus adalah
linea semilunaris
 Dibawah kulit, fasia superficial dibagi atas lapisan lemak superficial ;fasia Camper, dan
lapisan fibrosa dalam ; fasia Scarpa.
Fasia dalam terdapat pada otot abdomen. Bagian bawah dari fasia Scarpa bertemu dengan
fasia dari paha.
Dibawah dari lapisan otot terdalam, muskulus tranfersus abdominis terdapat pada fasia
m.tranversal. Fasia muskulus tranfersus berada dari peritonium parietal hingga lapisan lemak.

Muskulus rektus abdominis memanjang dari prosessus ximpoideus dari sternum dan
cartilago costa 5,6,7 hingga ke simpisis pubis. Otot ini ditutupi oleh rectus sheath yang dibentuk
oleh aponeurosis dari otot lateral abdomen.
 Muskulus obliq ekstenus berawal dari costa 8. Seratnay berjalan menurun dan diteruskan
unruk membentuk aponeurosis anterior. Aponeurosis melewati bagian depan muskulus rectus
untuk memasuki aponeurosis dari bagian lain pada linea alba. Dibagian bawah, aponeurosis
masuk ke depan atas spina iliaca dan merentang diatas tuberkel pubis, membentuk ligamentum
inguinal.

Muskulus obliq internus berasal dari fasia lumbar, iliaka, dan 2-3 lateral dari ligamentum
inguinal, dan berjalan keatas dan terus hingga ke aponeurosis. Diatas garis lengkung,
aponeurosis terbagi ke muskulus rectus. Dibawah dari garis lengkung aponeurosis melewati
bagian depan muskulus rectus. Bagian bawah dari aponeurosis masuk hingga simpisis pubis.
Pada insersi ini, aponeurosis bersatu dengan aponeuresis dari m.transversus abdominis untuk
membentuk conjoint tendon.
 M. transversus abdominis berasal dari bawah cartilago costa ke 6 fasia lumbalis, dan
bagian atas iliaka.
II. Hernia
Hernia adalah penonjolan isi suatu rongga melaui defek atau bagian lemah dari dinding
rongga bersangkutan. Pada hernia abdomen, isi perut menonjol melalui defek/ bagian lemah dari
lapisan muskuloaponeurotik dinding perut.

Hernia terdiri dari : cincin, kantong, dan isi hernia.

Gambaran anatomi hernia

Insiden hernia:
 75-80 % di regio inguinal
 8-10 % insisional (ventral hernia)
 3-8 % hernia umbilikal

Secara umum, etiologi dari hernia adalah:

 Defek kongenital
 Hilangnya kekuatan otot dan elatisitas (karena usia dan trauma)
 Trauma operasi
 Peningkatan tekanan intraabdominal ( COPD, BPH, asites, kehamilan,
obesitas)
 Komplikasi dari hernia:
 Nyeri
 Obtruksi
 Nekrosis usus
 Perforasi (Kurek, 2002)

III. Hernia Ventralis

Hernia ventralis adalah nama umum untuk semua hernia didinding perut bagian
anterolateral seperti hernia sikatrik.Hernia sikatrik merupakan penonjolan peritoneum melalui
bekas luka operasi yang baru maupun yang lama.

Faktor predisposisi yang berpengaruh dalam terjadinya hernia sikatrik adalah infeksi luka
operasi, dehisensi luka, teknik penutupan luka operasi yang kurang baik, jenis insisi, obesitas,
peninggian tekanan intra abdomen seperti pada ascites, distensi usus pasca bedah, atau batuk –
batuk karena komplikasi paru. Keadaan umum pasien yang kurang baik seperti pada mal nutrisi
dan juga pemakaian obat steroid yang lama juga merupakan factor predisposisi

ETIOLOGI
Dehisensi parsial dari sebagian atau seluruh lapisan fasia yang lebih dalam, tetapi kulit
masih utuh atau pada akhirnya dapat menyembuh. Hernia insisional adalah komplikasi
postoperative dan, seperti semua komplikasi, penyebabnya dapat dipertimbangkan dari 3 faktor :
preoperative, operative, postopeartive.
Faktor Pre-operatif

1. Usia

Jaringan orang yang lebih tua mengalami penyembuhan tidak sebaik pada usia muda.

2. Malnutrisi- malnutrisi energi protein, defisiensi vitamin (Vitamin C penting untuk pematangan
kolagen) dan defisiensi logam (Zinc berperan untuk epitelisasi)

3. Sepsis

Memperburuk malnutrisi dan keterlambatan anabolisme

4. Uremia

Menghambat pembelahan fibroblas

5. Ikterik

6. Obesitas

Predisposisi untuk infeksi luka, seroma, dan hematom.

7. Diabetes Mellitus

Predisposisi untuk infeksi luka

8. Steroid

Mempunyai efek proteolitik umum

9. Kontaminasi peritoneal (peritonitis)

Predisposisi untuk infeksi luka

Faktor Operatif

1. Tipe insisi

Insisi vertikal cenderung lebih prone untuk hernia dibandingkan insisi transversal.

2. Teknik dan bahan-bahan

3. Tipe Operasi

Operasi yang melibatkan usus besar atau traktus urinarius cenderung mudah terjadi infeksi.

4. Drain

Drain yang melewati luka sering menjadi hernia.

Faktor Postoperative

1. Infeksi luka

2. Distensi abdomen

Ileus pos operative meningkatkan tegangan di luka. Jahitan dapat terbuka.

3. Batuk

Menyebabkan tegangan pada luka.

KLASIFIKASI HERNIA VENTRAL

Hernia ventral terdiri dari hernia epigastrik, hernia umbilikal, hernia para umbilikal, dan
hernia insisional. Hernia insisional adalah hernia yang paling sering diantara hernia-hernia
tersebut. (Debas, 2003)
1. Hernia Epigastrik
Terjadi di atas abdomen melalui defek di linea alba diantara prosessus ximpoideus dan
umbilikus, biasanya ditengah dari kedua struktur ini. Beberapa hernia muncul sebagai penonjolan
dari lemak ekstraperitoneal yang melewati linea alba dan diduga penonjolan ini muncul pada
daerah dimana sedikit pembuluh darah yang menembuh linea alba. Akan tetapi, hanya sedikit dari
hernia epigastrik yang beriringan dengan pembuluh darah, dan ini lebih seperti defek yang muncul
sebagai hasil dari kelemahan linea alba. Pembengkakan sebesar kacang hanya berisi lemak
ekstraperitoneal. Jika pembengkakan membesar, akan menarik peritonium sekitarnya dan akan
menjadi hernia epigastrik sesungguhnya. Pasien hernia umbilikal sering pekerja kasar/berat
berusia 30-45 tahun(Bailey and Love, 2008). Defek yang terjadi sering berukuran kecil, tapi bisa
multiple. Hernia epigastrik pada anak-anak bisa dima najemen dengan baik karena bisa hilang
pada usia 6 tahun. Pada dewasa, pembedahanmerupakan pilihan terbaik pada hernia epigastrik.

Manifestasi klinik
 Tanpa Gejala (Symptomless)
Hernia epigastrik dengan ukuran kecil hanya dapat diketahui melalui perabaab. Akan sulit
ditemukan melalui inspeksi. Ditemukan pada periksaan palpasi abdomen
 Menyakitkan (painful)
Kadang-kadang beberapa hernia memberikan serangan nyeri lokal, bertambah pada latihan
fisik, perabaan kenyal (lemak)
 Referred pain

Tatalaksana
Apabila hernia memberikan gejala yang meningkat, maka operasi adalah pilihan terbaik
untuk hernia epigastrik

2. Hernia Umbilikal
Hernia umbilikal merupakan hernia yang terbentuk pada umbilikus yang lemah, yang mana
merupakan sebagian hasil dari kegagalan dari round ligament untuk melewati cincing umbilikus
dan sebagian dari ketidakadaan fasia Richet.
Hernia ini sering tanpa gejala, tapi meningkat pada saat menangis.
Epidemiologi :
 8 kali lebih sering pada bayi kulit hitam dibandingkan kulit putih.
 Jarang terjadi obstruksi maupun strangulasi pada bayi yang berusia kecil dari 3 tahun.
(Bailey and Love, 2008)
 10-20 % dari kelahiran (Debas,2003)
 Kebanyakan hernia akan menutup spontan pada usia 4-5 tahun.
 Resiko inkarserata lebih tinggi pada anak yang lebih dewasa yaitu 5 %.
Penatalaksanaan
1. Konservatif
Dianjurkan untuk pasien dengan usia kecil dari 2 tahun
2. Operasi
Hernia inkarserata dan hernia dengan ukuran lebih dari 1,5 cm harus di operasi. Teknik
yang populer adalah teknik Mayo

3. Hernia Paraumbilikal
Hernia paraumbilikal adalah hernia yang keluar dari atas atau bawah dari umbilikal.

Epidemiologi:
 Wanita 5 kali lebih sering dari pada laki-laki.
 Sering pada usia 35-50 tahun

Hernia paraumbilikal bisa menjadi sangat besar. Leher dari kantong hernia sering sangat
sempit dibanding ukuran kantongvolume dari isi kantong. Yang selalu mengandung omentum
yang besar yang beriringan dengan usus halus terkadang kolon tranversus. Pada beberapa kasus,
kantong sering terlokalisasi karena terjadi perlengketan ke dinding abdomen oleh omentum.

Etiologi
 Peningkatan berat badan
 Kehamilan yang sering
 Kelemahan dinding abdomen
 Peningktan tekana intra abdomen

Manifestasi Klinis
 Sering irreponible karena perlengketan oleh omentum
 Gejala muncul pada hernia paraumbilikal yang besar akibat berat
 Gejala gastrointestinal biasanya muncul pada kolon transversum yang mengalami tarikan

4. Hernia Insisional
Merupakan hernia terbanyak dari jenis hernia ventral, hasil dari ketidaksempurnaan
penyembuhan luka sebelumnya akibat insisi bedah ( infeksi, tegangan, malnutrisi, tekanan intra
abdomen yang tinggi, dll)

Epidemiologi
 4 % dari luka insisi
 Kasus teranyak dari hernia ventral
 Lebih sering terjadi akibat infeksi luka
DIAGNOSIS HERNIA

A. GEJALA

Gejala lokal termasuk :

 Benjolan yang bervariasi ukurannya, dapat hilang saat berbaring, dan timbul saat adanya
tahanan
 Nyeri tumpul lokal namun terkadang tajam, rasa tidak enak yang selalu memburuk di senja
hari dan membaik pada malam hari, saat pasien berbaring bersandar dan hernia berkurang.
 Secara khas, kantung hernia dengan isinya membesar dan mengirimkan impuls yang dapat
teraba jika pasien mengedan atau batuk.

Gejala dari adanya komplikasi adalah :

 Obstruksi usus : kolik, muntah, distensi, konstipasi
 Strangulasi : tambahan dari gejala obstruksi, rasa nyeri yang menetap pada hernia, demam,
takikardi.

B. Tanda / sign

Pertama kali pasien diperiksa dalam keadaan berbaring, kemudian berdiri untuk semua
hernia abdominal eksterna, tidak mungkin meraba suatu hernia lipat paha yang bereduksi pada saat
pasien berbaring. Area pembengkakan di palpasi untuk menentukan posisi yang tepat dan
karakteristiknya. Benjolan dapat dikembalikan ke atau dapat semakin membesar saat batuk
merupakan suatu yang khas. Semakin nyata saat pasien berdiri.
Kontrol terhadap hernia untuk mencegah ia keluar adalah dengan menekannya dengan jari
di titik dimana reduksi dapat dilakukan. Pasien diminta untuk batuk : jika hernia tidak muncul,
berarti ia sudah dikendalikan dan menunjukkan letak leher dari sakus sudah tepat.
  Tanda yang berkaitan dengan adanya komplikasi

Ireponibel : benjolan yang iredusibel, tanpa rasa nyeri.

Obstruksi : hernia tegang, lunak, dan iredusibel. Mungkin ada distensi abdomen, dan gejala lain
dari obstruksi usus.

Strangulasi : tanda-tanda dari hernia obstruksi, tetapi ketegangan semakin nyata. Kulit diatasnya
dapat hangat, inflamasi, dan berindurasi. Strangulasi menimbulkan nyeri hebat dalam
hernia yang diikuti dengan cepat oleh nyeri tekan, obstruksi, dan tanda atau gejala
sepsis. Reduksi dari hernia strangulasi adalah kontraindikasi jika ada sepsis atau isi
dari sakus yang diperkirakan mengalami gangrenosa.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hernia didiagnosis berdasarkan gejala klinis. Pemeriksan penunjang jarang dilakukan dan
jarang mempunyai nilai.

A. Pencitraan
 Herniografi

Teknik ini, yang melibatkan injeksi medium kontras ke dalam kavum peritoneal dan dilakukan
X-ray, sekarang jarang dilakukan pada bayi untuk mengidentifikasi hernia kontralateral
pada groin. Mungkin terkadang berguna untuk memastikan adanya hernia pada pasien dengan
nyeri kronis pada groin.

 USG

Sering digunakan untuk menilai hernia yang sulit dilihat secara klinis, misalnya pada Spigelian
hernia.

 CT dan MRI

Berguna untuk menentukan hernia yang jarang terjadi (misalnya : hernia obturator)
 Laparaskopi

Hernia yang tidak diperkirakan terkadang ditemukan saat laparaskopi untuk nyeri perut yang
tidak dapat didiagnosa.

 Operasi Eksplorasi

Pada beberapa bayi, dengan riwayat meyakinkan dari ibunya, namun tidak ditemukan secara
klinis. Operasi eksplorasi dapat dilakukan.

Gambaran patologis
Kebanyakan hernia insisional ditemukan dalam 1 tahun setelah operasi, dan suatu hal yang
jarang terjadi hernia setelah 3 tahun operasi jika sebelumnya penutupan baik.

Gambaran Klinis

Gejala

Keluhannya adalah penonojolan pada scar. Ketika hernia membesar, gejala obstruksi usus
subakut umum terjadi. Hernia dapat memberikan rasa tidak nyaman di daerah tersebut. Kulit yang
menutupinya dapat menjadi tipis dan atrofi; akhirnya terjadi ulkus dan bahkan rupture dapat
terjadi. Strangulasi merupakan kegawatan bedah.

Tanda

Pemeriksaan biasanya ireponibel, hernia dengan rangsangan batuk pada tempat scar yang
telah lama. Jika hernia rumit, banyak ikatan fibrosa yang dapat dirasakan melewati diantara tepi-
tepi dari defek. Saat pasien berbaring, hernia ini terlihat kecil, namun manuver apa pun yang
meningkatkan tekanan intra abdomen membuat hernia.

Manajemen
Bahkan hernia berukuran kecil dengan gejala harus diperbaiki lebih dini. Observasi saja
dapat membuat hernia ukurannya menjadi bertambah besar, dan perbaikan lebih lanjut menjadi
lebih sulit dan berbahaya. Teknik bedah yang dilakukan adalah sama seperti untuk hernia para-
umbilikal, tetapi hernia yang lebih besar mungkin membutuhkan mesh buatan untuk rekonstruksi
pada dinding abdomen.

Hasil
Hasil pembedahan tidak sebaik pada hernia primer. Hernia insisional yang kecil
mempunyai nilai kekambuhan 2-5 %, sedangkan untuk yang besar sebesar 10 – 20 %.

DIAGNOSIS DIFERENSIAL

Tabel 2. Benjolan lain yang harus dibedakan dari hernia pada dinding abdomen

Jaringan Benjolan
Kulit Kista sebasea atau epidermoid
Lemak Lipoma
Fasia Fibroma
Otot Tumor yang mengalami hernia melalui
pembungkusnya
Arteri Aneurisma
Vena Varikosa
Limfe Pembesaran KGB
Gonad Ektopik testis / ovarium
PENATALAKSANAAN

Pengelolaan konservatif menggunakan alat penyanggah atau korset elastic khusus dapat
digunakan untuk sementara atau lebih lama bila ada kontraindikasi pembedahan.

Terapi operatif berupa herniotomy dan hernioplasty dengan tujuan menutup defek
dilapisan muskuloaponeurosis. Bila defek besar diperlukan bahan sintetis seperti marleks. Operasi
ini sering disertai penyulit pasca bedah sedangkan residif sering terjadi, terutama apabila jaringan
lunak disekitar defek tidak direparasi pada waktu hernioplasty. Pada operasi hernia sikatrik
diperlukan perencanaan teliti dan pengalaman banyak.

Prinsip perbaikan hernia ventralis adalah mencegah efentrasi, inkorporasi sisa dinding abdomen,
provisi dinamika kekuatan otot dan restorasi kontinuitas dinding abdomen dalam keadaan bebas
tegangan.

Teknik-teknik operasi pada hernia ventral antaranya adalah perbaikan sutura primer, perbaikan
dengan mesh, bioprostetik, teknik pemisahan komponen,

Teknik meletakkkan mesh (A) Teknik onlay (B) Teknik Inlay (C) Teknik Retrorektus Inlay
Teknik separasi koponen

PROGNOSIS

Jika cacat ini berukuran kecil atau sedang maka tindakan ini relatif jelas dan memuaskan
tetapi apabila hernia ventralsinya besar dan fasianya jelek, merupakan prognosa yang jelek pada
hernia ventralis. Pada umumnya tindakan yang dilakukan adalah operasi dengan memobilisasi
jaringan denga cermat dan untuk mencapai penutupan langsung primer jika mungkin. Kadang-
kadang penggunaan kasa protesis seperti kasa marlex atau fasia lata diindikasikan

The American College of Surgeons melaporkan bahwa angka rekurensi setelah operasi perbaikan
pertama hernia ventral bervariasi dari 25-52%. Rekurensi meningkat apabila penutupan luka
operasi konvensional dengan jahitan standar dilakukan. Rekurensi setelah prosedur terbuka kurang
terjadi apabila teknik pemakaian mesh digunakan, walaupun komplikasi, terutama infeksi, telah
meunjukkan peningkatan karena insisi abdomen yang lebih besar. Perbaikan laparoskopi (dengan
mesh) menunjukkan angka rekurensi serendah 3.4% dengan komplikasi demam. Kematian akibat
langsung dari herniorafi belum pernah dilaporkan.
 DAFTAR PUSTAKA

Bailey and Love, 2004, Short Practice of Surgery 25th edition, London: Euston Road

Bret A nicks, Hernias, Medscape reference, 6 Juni 2012.

Debas, Haile T, 2004, Gastrointestinal Surgery Phatophysiology and Management, San

Fransisco: University California

Henry MM, Thompson JN , 2005, Principles of Surgery, 2nd edition, Elsevier Saunders,
page 431-445.

Sabiston,2000, Buku Ajar Ilmu Bedah, bagian I, cetakan ke-dua, EGC, Jakarta.

Shell IV, 2008, Open Repair Of Ventral Incisional Hernia, Surgical Clinic Of North
America, New York

Sjamsuhidayat R, Wim de Jong, 2005, Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi 2, Jakarta, EGC

Springer, 2004, Learning Surgery, The Surgery Clerkship Manual, New Jersey: Robert
Wood Johnson Medical School
HERNIA VENTRALIS

TUGAS UJIAN

oleh

MUSYTILAWATI
No.BP.0810311019
MIFTHAHUL JANNAH
No.BP.0910312074
NATASHA ASTAR
No. BP. 07120190

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ANDALAS
PADANG
2013