Laporan Kasus CKR Ii
Laporan Kasus CKR Ii
Disusun oleh :
Kunnika Mujhana
1.1.20277
PENGKAJIAN
Tanggal masuk : 15 September 2004 Praktikan : Kunnika Mujhana
Jam : 01.49 WIB NIM : 1.1.20277
Ruang : A1 Bedah Syaraf
No. Reg. :
Identitas
Nama pasien : Tn. A
Umur : 22 tahun
Jenis kelamin : laki- laki
Suku/ bangsa : Jawa/ Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Karyawan
Alamat : Krajan Mangun Jiwan RT 2 RW 9 Demak
Tgl pengkajian : 15 September 2004, Jam 10.00 WIB
Penanggung jawab :
Nama : Tn. A
Umur : 55 tahun
Hubungan dg pasien : Ayah
Suku/ bangsa : Jawa/ Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Wiraswasta
GENOGRAM
Keterangan :
Laki- laki Pasien Meninggal
Kulit :
▪ Turgor baik karena kulit kembali normal setelah 3 detik ditekan.
▪ warna kulit sawo matang.
▪ Tidak ada hiperpigmentasi pada daerah jari tangan maupun kaki.
Kepala :
▪ Rambut : Kotor, warna hitam bergelombang dan berbau.
Telinga :
▪ Daun telinga : simetris antara kanan dan kiri ada darah, kotor.
Mulut :
▪ Rongga mulut : mulut berbau
Leher :
Tidak terdapat pembesaran kelenjar thiroid, ditemukan distensi vena jugularis. Otot
leher tegang.
Dada :
Paru- paru
Inspeksi : Bentuk simetris, pergerakan dada sewaktu bernafas simetris, , sulit ictus
cordis tidak tampak
Palpasi : tactil fremitus normal anatara sisi kanan dan kiri.
Perkusi : belum
Auskultasi : suara nafas vesikuler
Jantung
Inspeksi : ictus cordis tak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba di intercosta ke V
Perkusi : terdengar suara pekak
Auskultasi : bunyi jantung I (normal) Bunyi jantung II Normal)
Perut :
Inspeksi : tidak ditemukan distensi abdominal dan tidak ada pembesaran hepar dan
bising usus normal.
Auskultasi : peristaltik usus normal 25 x/ menit.
Palpasi : Nyeri pada daerah yang terpasang peritoneal dialisa.
Perkusi : terdengar suara pekak
Genetalia
Tidak ada jamur, Testis tindak oedem, skrotum tidak membesar, penis normal. Pada
anus tidak terdapat hemoroid.
Ekstrimitas :
Ekstrimitas atas : lengan kanan terpasang infus, tidak ada pitting oedem, uji
kekuatan otot nilainya 5.
Ekstrimitas bawah: pada kaki sebelah kanan terdapat balutan karena ada fraktur.
Pada kaki sebelah kiri normal tidak ada fraktur.
1.3 Pemeriksaan 12 Syaraf kranial
I. Olfaktorius : tidak terjadi gangguan fungsi penghidu
II. Optikus : tidak terjadi penurunan fungsi penglihatan
III. Okulomotorius : Kelopak mata dapat membuka dan menutup
IV. Troclearis :Mata dapat digerakan kebawah dan keatas
V. Trigeminus : Terjadi gangguan pada pergerakan rahang sinistra karena
fraktur
VI. Abducen : Bola mata mampu bergerak kearah lateral
VII. Facialis : Tidak terjadi gangguan pada otot ekspresi wajah
VIII. Vestibulo coclearis : penurunan pendengaran pada telinga kanan karena otore
keseimbangan tidak terganggu
IX. Glosofaringeus : Ada gangguan menelan karena ada fraktur mandibula
X. Vagus : Tidak dapat diperiksa karena pasien kesulitan dan nyeri
untuk membuka mulut.
XI. Assesorius : Pergerkan leher kaku karena terjadi pembengkakan
XII. Hipoglosus : Pasien tidak mengalami disfagia dan disartria
Laporan kasus tentang CKR pada Tn. A telah disyahkan oleh pembimbing klinik /
CI ruang A1 RSUP Dr. Kariadi Semarang pada :
Hari, tanggal :
Mengetahui,
Pembimbing klinik/ CI Mahasiswa
Kunnika Mujhana
NIM. 1.1.20277
NO TGL/ JAM DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH TTD
1. 15 – 9 – 2004 DS : Pasien mengeluh sakit Fraktur mandibula Gangguan
05.00 WIB pada daerah rahang kebutuhan nutrisi
DO : GCS : 15, E= 4, M= 6, b/ d kelemahan
V=5 Kemampuan otot untuk
menelan dan
Kesadaran composmentis menguyah dan
menguyah
TD : 120/ 70 mmHg menelan
RR : 17x/ menit
Nadi : 80x/ menit Gangguan
kebutuhan nutrisi
Suhu : 37 0 C
Nyeri
Gangguan
mobilitas fisik
DAFTAR MASALAH
RENCANA PERAWATAN
2. 16 – 9 – 2004 Gangguan rasa Rasa nyeri berkurang setelah - Teliti keluhan nyeri, catat
06.00 WIB nyaman nyeri dilakukan tindakan intensitasnya, lokasinya dan
b/d trauma keperawatan selama 2 x 24 lamanya.
jaringan jam dengan KH : - Catat kemungkinan
- pasien mengatakan nyeri patofisiologi yang khas,
berkurang. misalnya adanya infeksi,
- Pasien menunjukan skala trauma
nyeri pada angka 3. - Ajarkan teknik relaksasi.
- Ekspresi wajah klien - Kolaborasi pemberian
rileks analgetik
3. 17 – 9 – 2004 Gangguan Pasien dapat melakukan - Periksa kembali kemampuan
09.30 WIB mobilitas fisik mobilitas fisik setelah dan keadaan secara
b/d spastisitas mendapat perawatan dengan fungsional pada kerusakan
kontraktur, KH : yang terjadi.
fraktur - tidak adanya kontraktur, - Pertahankan kesejajaran
footdrop. tubuh secara fungsional,
- Ada peningkatan seperti bokong, kaki, tangan.
kekuatan. Pantau selama penempatan
alat atau tanda penekanan
dari alat tersebut.
- Bantu pasien dalam program
latihan ROM secara pasif.
TINDAKAN KEPERAWATAN
No TGL/ JAM DP TIDAKAN KEPERAWATAN RESPON TTD
1. 15 – 9 – 2004 1 - Mengkaji kemampuan pasien untuk mengunyah Pasien masih
05.00 WIB dan menelan, batuk dan mengatasi sekresi. merasakan sakit di
- Auskultasi bising usus, catat adanya penurunan/ daerah fraktur namun
hilangnya atau suara hiperaktif. tubuh pasien tidak
- Menjaga keamanan saat memberikan makan lemas.
- Memberikan makan dalam porsi kecil dan
sering dengan teratur.
- Mengkaji feses, cairan lambung, muntah darah.
3. 17 – 9 – 2004 S : pasien merasakan anggota tubuh yang tidak sakit tidak terasa pegal
09.30 WIB 3 O : Pasien mampu menggerakkan anggota tubuh yang tidak sakit
A : masalah sebagian teratasi
P : Kolaborasi untuk dilakukan foto rotgen dan pembedahan.