ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU

PELAYANAN RAWAT JALAN DAN GAWAT DARURAT DI PUSKESMAS

Fasilitas Yankes No. Register
Nama Perawat Nama Penanggungjawab/ KK
Nama Individu Alamat Klien
Penyakit/ Masalah Kesehatan

Tgl/ Diagnosa Keperawatan dan Rencana Intervensi Ttd

Evaluasi
No. Data Penunjang dan Implementasi Perawat

Fasilitas Yankes No. Register

Nama Perawat Nama Penanggungjawab/ KK
Nama Individu Alamat Klien
Penyakit/ Masalah Kesehatan

Tgl/ Diagnosa Keperawatan dan Rencana Intervensi Ttd

Evaluasi
No. Data Penunjang dan Implementasi Perawat

Fasilitas Yankes No. Register

Nama Perawat Nama Penanggungjawab/ KK
Nama Individu Alamat Klien
Penyakit/ Masalah Kesehatan

Tgl/ Diagnosa Keperawatan dan Rencana Intervensi Ttd

Evaluasi
No. Data Penunjang dan Implementasi Perawat
 REKAP ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU
PELAYANAN RAWAT JALAN DAN GAWAT DARURAT DI PUSKESMAS

No Tanggal Nama Usia Alamat Penyakit / Diagnosa

Individu Masalah Keperawatan
Kesehatan

Mengetahui,
Kepala Puskesmas ………………………. Perawat Pelaksana

………………………………………………. …………………………………………..
NIP. ……………………………………… NIP. …………………………………….
 FORMAT

ASKEP KELUARGA
 FORMAT

ASKEP INDIVIDU
 FORMAT

ASKEP KELOMPOK KHUSUS

 FORMAT

LAPORAN BULANAN PUSKESMAS

PROGRAM PERKESMAS
 CONTOH

FORMAT ASKEP CEKLIS