FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

STIKES HAFSHAWATY PESANTREN ZAINUL HASAN

A. Pengkajian
1. Identitas
Nama : Ny. R
Umur : 60 thn
Jenis kelamin : perempuan
Agama : islam
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Bahasa : Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Penanggung jawab : BPJS
Tanggal MRS : 01 November 2019
Status : RS HS
Diagnosa Medis : Hemiparese kiri, stoke infark system karotis kanan
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama :
Pasien mengalami penurunan kesadaran
b. Riwayat penyakit sekarang :
Keluarga pasien mengatakan, sebelum dibawa ke RSHS. 1 hari SMRS klien
mengeluh batuk, pusing dan demam, kolestrol 250 lalu klien berobat kepuskesmas
sukajadi dan diberi obat amoxilin dan parasetamol, lalu klien dibawapulang,
Keesokan harinya klien ditemukan jatuh di kamar mandi, dibangunkan tidak
bangun, lalu keluarga merasa khawatir dan lansung membawa ke RS, klien
mengalami penurunan kesadaran saat di bawa kerumah sakit.Pasien masuk pada
jam 04.00 WIB keruang IGD di ketahui dalam keadaan tidak sadar, pasien
terdiagnosa oleh dokter CVA , TD 200/110 mmHg, HR 98x/mnt, RR 28 x/mnt,S
37,5oC, terpasang infuse NS 500 ml pada tangan kanan,terpasang NRM 8 lpm
(oksigen), DC, GCS 121,CRT <2 dtk. . Pada jam 05.00 WIB pasien di bawa
keruang ICU untuk pengobatan selanjutnya.
 c. Riwayat penyakit dahulu :
Keluarga Pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit hipertensi, asam urat, dan
penyakit jantung.
d. Riwayat penyakit keluarga :
Keluarga Pasien mengatakan tidak memiliki penyakit yang menurun
3. Pemeriksaan Fisik
a. B1 (Breathing)
Pasien terpasang oksigen NRM 8 lpm, terdengar suara ronchi (rales) paru sebelah
kanan, gerakan diding dada simetris, RR: 28x/menit,
b. B2 (Blood)
Pasien ditemukan Tekanan darah 200/110 mmHg,nadi98x/menit, saturasi SPO2
83%, dengan suhu tubuh 37,5℃
c. B3 (Brain)
Penurunan tingkat kesadaran (GCS: E1 V2 M1), reaksi pupil isokor,
d. B4 (Bladder)
Terpasang kateter, warna urine kuning pekat, dengan jumlah output 1880 ml
/24jam
e. B5 (Bowel)
Terpasang NGT dengan diet susu600 ml/24 jam, pasient idak BAB sama sekali.
f. B6 (Bone)
Kelemahan otot 0, warna kulit kuning langsat, kulit lembab, CRT < 2 detik, turgor
kulit< 2 detik, resiko pasien dekubitus, terpasang infuse NS 1500ml/24jam, cairan
citicoline 2x50ml/24jam, manitol 2x100/24jam
B. TerapiObat
1. Citicoline 2x500mg
2. Micobalamin 1x1
3. Manitol 2x100/24jam
4. Infuse NS 3x500ml
5. Furosemide 20
 C. Analisa data
No Data Etiologi Masalahkep. Tglmunc
ul

1. Ds: pasien tidak sadar Ketidakefek

Aterosklerosis tifanperfusi
Do: jaringanser
ebral
- TD 200/110mmhg
- Kadar kolestrol Penyumbatan pembuluh
250mg/dl, darah
- GCS 121,
- Pasien mengalami
penurunan Ketidakefektifan perfusi
jaringan serebral
kesadaran
- Pupil isokor
- spo2 83%

2 DS: Ketidaksemban
CVA
DO: gannutrisi
- Tidak dapat kurang dari
memakan makanan kebutuhan
- Tonus otot Penurunankesadaran tubuh
menurun
- Terpasang NGT
Penurunankekuatanototmenela
600 ml/24jam n/mengunyah
- Membran mukosa
pucat
- Crt<2 detik
- Berat badan 58kg Ketidaksembangannutrisikurang
darikebutuhantubuh
3. DS: Resikokerusak
CVA
DO: anintregitaskuli
- Penurunankesadara t
n
- Total care Penurunankesadaran

- Kulitkering
- Turgor kulit<2
detik Bad rest dalamwaktu yang
- Factor mekanik lama
(tekanan)

Resikokerusakanintegritaskulit
4. DS: deficit
CVA
DO: perawatan di:
- Tidak mampu mandi
membasuh tubuh
- Tidak mampu Penurunankesadaran

pergi kekamar
mandi
- Tidak mampu aktivitasperawatandirimandi
mengatur air mandi menurun
- Tidak mampu
menjangkau
sumber air deficit perawatan dii: mandi
- Tidak mampu
mengambil
perlengkapan
mandi

Ds Resiko
CVA
DO: ketidakseimbn
- Input gan volume
 NS 1500ml/24j cairan
Penurunan fungsi menenlan
 Citicolin
100ml/24j
  Manitol
200ml/24j
 Ngt susu Penurunan intake cairan

600ml/24j
- Output
 Urine Resiko ketidakseimbngan
1880ml/24j volume cairan
 IWL
BB 58 x 6= 348
Input 2400ml -
output 2228 ml
= 172

D. Diagnose Prioritas

No Diagnose prioritas Tdd

1. Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan penyumbatan

aliran darah (00201)

2. Resiko ketidakseimbangan volume cairan (00025)

3. Ketidaksembangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

faktor biologis (00002)