Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama :
Jabatan : Direktur Keuangan / Kuasa yang ditunjuk untuk bertanggung jawab
terkait pembuatan Laporan Keuangan berdasarkan surat pengangkatan /
Surat Kuasa Nomor ...... (Hapus yang tidak sesuai)
Alamat :
Nama Perusahaan :
NPWP Perusahaan :

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya berdasarkan kewenangan yang saya miliki,
bersama ini menyatakan (setuju / tidak setuju) memberikan kewanangan kepada :

Nama : M. Kuncara Budi Santosa, SE, Ak, MM, CA, CPA, BKP
Nama Kantor Akuntan Publik : Kumalahadi, Kuncara, Sugeng Pamudji dan Rekan
untuk dan atas nama Perusahaan memberikan Laporan Keuangan Auditan Perusahaan Tahun.........kepada
Pusat Pembinaan Profesi Keuangan (P2PK) Kementrian Keuangan (Kemenkeu).

Demikian surat ini pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya. Apabila di kemudian hari pernyataan ini tidak benar, saya bersedia untuk
mempertanggungjawabkan segala konsekuensinya sesuai dengan peraturan Perundang-undangan yang
berlaku.

Yogyakarta, 13 November 2019


Yang membuat pernyataan

Materei
6000

(.....................................)