Presentasi Kasus

dengan Persiapan
SKIZOFRENIA TIPE PARANOID REMISI TAK SEMPURNA

Kelompok C
Salma Suka Kyana Nareswari
Rizky Abi Rachmadi
Diandra Safirina

Narasumber: Dr. dr. Martina Wiwie S. Nasrun, SpKJ (K)

Ilustrasi Kasus
Nama : Tn. SA
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 34 tahun
Tanggal Lahir : 28 Agustus 1985
No. Rekam Medis : 4027347
Alamat : Lampung
Pekerjaan : Karyawan swasta
Pendidikan terakhir : D1
Suku bangsa : Lampung
Pembiayaan : BPJS
 Keluhan Utama
Mendengar bisikan-bisikan sejak 1 tahun yang lalu
 12 bulan yang lalu
● Mendengar bisikan, berupa
orang banyak, membicarakan hal
negatif tentang pasien, dan
menyuruh pasien melakukan hal
jahat seperti menyakiti istrinya
● Muncul tiba-tiba, hampir setiap
saat setiap hari
● Tidak ada yang mendengar suara
tersebut selain pasien
● Jika dengar suara, pasien emosi
dan jantung berdebar
● Awalnya, pasien melihat
darah dan daging babi di
depan rumah seperti “di
guna-guna”
● Lalu, pasien sering melihat
bayangan hitam, muncul
tiba-tiba, jika pasien
sendiri
● Keluarga pasien tidak ada
yang melihat hal yang
sama
● Merasa suara pasien
berubah, tapi
menurut orang lain
tidak
● Merasa sebagian
kepala terasa keras
dan pikirannya
sering “dicabut”
orang

● Pasien mengatasi emosi yang muncul
dari bisikan-bisikannya dengan
shalat dan berdoa
● Jika emosi, pasien cenderung
menahan dan tidak marah-marah ke
orang lain. Tidak pernah menyakiti
orang lain
● Pasien belum ke dokter sebelumnya
karena tidak merasa sakit secara
medis, melainkan yakin pasien
diguna-guna
10 bulan yang lalu
● Pasien disuruh membunuh istri oleh
bisikan, tapi tidak pasien turuti
● Diruqiyah tetapi tidak membaik
● Sejak tidak berhasil diruqiyah, pasien
menjadi menarik diri dari lingkungan
sosial
● Pasien berusaha mendekati
teman-temannya, tapi ketika sampai
tempat berkumpul, pasien banyak
bengong
● Pasien merasa takut menyakiti teman
karena suruhan suara di kepala
24 bulan yang lalu 13 bulan yang lalu 12 bulan 10 bulan yang lalu Sekarang
(awal tahun 2018) (November 2018) yang lalu (Febuari 2019)
(Desember
● Pasien sering ● Pasien memiliki 2018) ● Pasien disuruh
berburu babi masalah dengan GEJALA membunuh istri oleh
dengan teman berburunya MUNCUL bisikan, tapi tidak
teman-teman yang tidak pasien turuti
untuk rekreasi terselesaikan ● Diruqiyah tetapi
● Tidak disetujui tidak membaik
oleh istri pasien ● Menarik diri
karena
dianggap haram
 ● Tidak ada keluhan sedih, cemas, senang atau semangat berlebih.
● Tidak ada rasa curiga terhadap orang lain, selain pikiran dirinya diguna-guna, namun pasien
juga tidak mau menuduh orang lain.
● Tidak ada gangguan tidur. Gangguan pekerjaan minimal, masih bisa konsentrasi dengan
baik. Tidak ada gangguan nafsu makan. Mudah lelah disangkal.
● Lingkungan sekitar terlihat berubah disangkal
● Tidak ada riwayat trauma, cedera kepala, kejang, kelemahan tungkai
● Tidak ada riwayat konsumsi rokok, alkohol, dan zat terlarang
● Tidak pernah ada periode pasien tidak merasakan gejala sama sekali selama 1 tahun
kebelakang

Pada saat pemeriksaan

● Pasien baru semalam sampai di Jakarta. Tinggal bersama saudara sepupunya.

● Pasien masih mendengar bisikan-bisikan, seorang laki-laki, tidak jelas mengatakan apa,
saat mengantri di Poli Jiwa RSCM.
● Terakhir melihat bayangan kemarin malam
● Saat pasien diwawancara, pasien merasa suaranya berubah menjadi lebih berat.
Riwayat gangguan psikiatri sebelumnya
Tidak ada riwayat gangguan psikiatri sebelumnya
Riwayat gangguan medik

Tidak ada riwayat darah tinggi, diabetes, asma, alergi, keganasan. Tidak ada riwayat
trauma maupun dirawat di rumah sakit
Riwayat penggunaan zat psikoaktif, NAPZA, dan alkohol

Tidak ada riwayat penggunaan zat psikoaktif

Riwayat gangguan neurologi

Tidak ada riwayat gangguan neurologi

Riwayat penyakit keluarga

Tidak ada riwayat keluarga dengan keluhan gangguan psikiatri

 Riwayat Kehidupan Pribadi
Riwayat prenatal Riwayat kanak awal
● Pasien lahir ● Pasien tidak mengetahui
normal, tanpa vaksin yang diterimanya
penyulit, di lengkap atau tidak
Rumah Sakit ● Mendapat ASI tapi tidak
● Anak ke -2 dari 2 ingat berapa lama
bersaudara. ● Tidak ada keterlambatan
perkembangan
dibanding anak
seusianya. Postur tubuh
sesuai anak seusianya
Riwayat kanak pertengahan
● Pasien mendapat kasih sayang
setara dari kedua orang tua.
● Pendidikan dari SD sampai
SMP dijalani tanpa masalah
akademis maupun
non-akademis.
● Dapat bermain dengan
teman-teman sebaya
 Riwayat Kehidupan Pribadi

Riwayat kanak akhir - remaja Riwayat pendidikan Riwayat beragama

● Pergaulan pasien baik, tidak Pendidikan terakhir Pasien beragama

pernah konsumsi rokok, D1. Pasien tidak islam, shalat 5
alkohol, maupun obat ilegal pernah bermasalah waktu, percaya
● Setelah lulus SMA, pasien akademis maupun tidak boleh
langsung melanjutkan D1 non-akademis menuduh siapa
● Pasien mendapatkan pacar yang
setelah lulus D1 “mengguna-guna
” pasien atas
dasar larangan
agama
 Riwayat Kehidupan Pribadi

Riwayat aktivitas sosial

● Sebelum sakit, pasien adalah orang yang ceria dan punya banyak teman. Tidak
terlalu dekat dengan teman kantor, tapi sering berburu dengan teman
komunitasnya.
● Sejak sakit, pasien jadi menarik diri dan takut bersosialisasi. Tidak punya
teman dekat untuk bercerita
Riwayat pernikahan

Pasien telah menikah selama 10 tahun, memiliki 3 orang anak, pasien tinggal dengan istri,
ketiga anaknya, dan adik perempuannya. Hubungan dengan istri meregang sejak pasien
sakit, pernah bertengkar hebat 1 x ketika bisikan pasien menyuruhnya membunuh istri.
 Riwayat Kehidupan Pribadi

Riwayat psikoseksual

Heteroseksual. Tidak ada riwayat kekerasan seksual.

Riwayat Pelanggaran Hukum

Tidak pernah terlibat pelanggaran hukum

Situasi hidup sekarang

● Pasien kerja sebagai karyawan swasta. Tidak ada gangguan signifikan dalam
bekerja. Justru pasien teralihkan dari gejala saat bekerja
● Jika tidak kerja, pasien lebih sering diam di rumah
● Pasien suka membaca koran dan buku
 Persepsi pasien tentang diri dan
lingkungannya

● Pasien merasa dirinya tidak sakit secara medis tetapi di “guna-guna”. Pasien tidak ingin
ke dokter tapi di bawa oleh istri dan adiknya ke Jakarta
● Namun, pasien cukup terganggu dengan gejalanya sehingga tidak keberatan jika diberi
obat dari dokter untuk meringankannya
● Pasien tidak ingin berlama-lama di Jakarta dengan alasan tidak bisa meninggalkan
pekerjaan dan anak-anaknya terlalu lama
 Persepsi keluarga tentang pasien

● Istri pasien meyakini pasien memiliki masalah medis sehingga memaksa pasien untuk
berobat ke dokter
● Istri pasien berharap pasien sembuh dan kembali ke dirinya yang semula agar
perkawinannya juga kembali lancar
Genogram

PASIEN

Schizophrenia

Tinggal Serumah
 Status Mental

Kesadaran Compos mentis

Penampilan Pasien seorang pria, penampilan rapi, sesuai usia, datang bersama istri dan
adik perempuan pasien

Perilaku dan aktivitas Pasien tenang, tidak didapatkan gangguan perilaku dan aktivitas psikomotor
motorik

Pembicaraan Bicara spontan, volume cukup, artikulasi jelas dan pembicaraan yang dapat
dimengerti

Sikap terhadap pemeriksa Pasien kooperatif dan terbuka terhadap pembicara

 Status Mental

Mood dan afek ● Mood: eutimia

● Afek: luas
● Seserasian: serasi

Persepsi Terdapat halusinasi visual, halusinasi auditorik verbal commanding dan

commenting, dan depersonalisasi. Tidak ada halusinasi olfaktori, gustatori,
taktil, ilusi dan derealisasi

Pikiran ● Proses pikir: logis

● Bentuk dan arus pikir: koheren
● Isi pikir: thought withdrawal, waham kejar
 Fungsi Kognitif

Daya konsentrasi Kesan konsentrasi baik

Orientasi ● Waktu: baik, pasien mengetahui waktu saat wawancara

● Tempat: baik, pasien mengetahui tempat wawancara
● Orang: baik, pasien mengetahui dokter yang memeriksa pasien
● Situasi: baik, pasien mengetahui pasien sedang diperiksa

Daya ingat Kesan memori segera, jangka pendek, sedang dan panjang baik

Pengendalian impuls Baik, pasien bersikap tenang dan sopan selama wawancara
 Fungsi Kognitif

Penilaian realitas Terganggu, terdapat waham kejar

Taraf dapat dipercaya Pasien dapat dipercaya

Tilikan 3 -> pasien menyadari dirinya sakit, tetapi menyalahkan hal eksternal / orang
lain
 Pemeriksaan Neurologis

Keadaan umum Kompos mentis

Tanda vital ● Tekanan darah: 110/70 mmHg

● Nadi: 80 x / menit
● RR: 16 x / menit
● Suhu: 36.7OC

Kardiovaskular, pernapasan, Tidak diperiksa

muskuloskeletal, abdomen dan
urogenital

Gangguan khusus Tidak ada

 Pemeriksaan Neurologis

GCS E4 M6 V5

Saraf kranial Tidak ada paresis

Saraf motorik Kesan kekuatan motorik baik

 Formulasi Diagnosis

AXIS 1

● Pasien tidak memiliki riwayat trauma kepala, kejang, ataupun defisit neurologis ->
gangguan mental organik (F0) dapat disingkirkan
● Pasien tidak memiliki riwayat menggunakan zat psikoaktif, NAPZA dan alkohol ->
gangguan mental akibat zat psikoaktif (F1) dapat disingkirkan
● Pada pasien terdapat gejala halusinasi auditorik verbal commanding dan
commenting dan halusinasi visual, thought withdrawal, waham kejar. Sejak 10 bulan
yang lalu, pasien menarik diri dari lingkungan sosial, menyebabkan hendaya yang
bermakna pada sosial. Gangguan hilang-timbul hampir setiap hari, dengan onset
lebih dari 1 tahun yang lalu -> Skizofrenia tipe paranoid berkelanjutan (F20.00)
 Formulasi Diagnosis

AXIS 2: Tidak ada masalah kepribadian dan tanda retardasi mental

AXIS 3: Tidak ada masalah medis

AXIS 4: Pasien memiliki masalah yang tidak terselesaikan dengan temannya,

menarik diri dari lingkungan sosial dan sulit berinteraksi dengan orang lain karena
takut menyakiti orang lain. Hubungan perkawinan renggang.

AXIS 5: Pasien masih bisa bekerja sebagai karyawan swasta dan melakukan
kegiatan sehari-hari dengan normal, namun sulit melakukan interaksi sosial -> GAF
Scale 91-80
 Diagnosis Multiaksial
AXIS 1: Skizofrenia tipe paranoid berkelanjutan (F20.00)

AXIS 2: Tidak ada masalah kepribadian dan tanda retardasi mental

AXIS 3: Tidak ada masalah medis

AXIS 4: Pasien memiliki masalah yang tidak terselesaikan dengan temannya,

menarik diri dari lingkungan sosial dan sulit berinteraksi dengan orang lain karena
takut menyakiti orang lain. Hubungan perkawinan renggang.

AXIS 5: Pasien masih bisa bekerja sebagai karyawan swasta dan melakukan
kegiatan sehari-hari dengan normal, namun sulit melakukan interaksi sosial -> GAF
Scale 91-80
Masalah Biopsikososial

BIOLOGIS:
Tidak ada

LINGKUNGAN DAN
SOSIOEKONOMI:
● Menarik diri
● Memiliki masalah PSIKOLOGIS:
yang belum Skizofrenia tipe
terselesaikan paranoid
dengan teman berkelanjutan
● Renggang
dengan istri
 Prognosis

Ad vitam : bonam

Ad sanationam: dubia ad bonam

Ad functionam: dubia ad bonam

Tinjauan Pustaka
 Definisi “Gangguan jiwa yang kompleks

Skizofrenia
dengan ekspresi berbagai fenotip.”

“Comprises a group of disorders with

heterogeneous etiologies.”
Patofisiologi

● Genetik “Etiologi skizofrenia multifaktor,

● Gangguan Neurotransmitter sampai saat ini belum diketahui
○ Dopamine secara pasti.”
○ Glutamate
○ Serotonin dan NE
● Gangguan Fungsi dan
Morfologi Otak
● Gangguan Imunitas
● Faktor Kehamilan
● Faktor Keluarga
Kriteria Diagnosis Skizofrenia (DSM-V)
Skizofrenia Skizofrenia
Paranoid Hebefrenik
● Halusinasi dan waham yang ● Umumnya mulai pada usia 15-25 tahun
menonjol ● Pemalu dan soliter
○ Auditorik → mengancam, ● Pengamatan kontinu selama 2-3 bulan atas:
komando, whistling, ○ Mannerisme, tidak bertanggung jawab,
tawa, humming soliter, hampa tujuan dan perasaan
○ Seksual, Olfaktorius dan ○ Afek dangkal dan tidak wajar
gustatorius ○ Tertawa dan senyum sedniri, sikap
○ Waham kejar, tinggi hati, pranks, perasaan puas diri
dikendalikan dan ● Perilaku tanpa tujuan
dipengaruhi (yang paling ● Halusinasi dan waham tidak menonjol
khas
 Skizofrenia
Katatonik
● Stupor/mutisme
● Gaduh gelisah
● Menampilkan posisi tubuh
tertentu
● Negativisme
● Rigiditas
● Fleksibilitas Serea
● Command Automatism
Depresi Pasca
Skizofrenia
● Penderita skizofrenia selama 12
bulan terakhir
● Beberepa gejala skizofrenia
masih ada
● Gejala depresif menonjol dan
menyebabkan hendaya.
● Minimal 2 minggu
Skizofrenia Skizofrenia
Residual Simpleks
● Gejala negatif ● Gejala negatif tanpa diawali
● Minimal 1 riwayat psikosis yang episode psikotik
memenuhi Skizofrenia ● Perubahan perilaku bermakna
● Minimal melewati 1 tahun ○ Hilangnya minat
setelah waham dan halusinasi ○ Penarikan diri
○ Tidak ada tujuan hidup
sangat berkurang berkurang
Diagnosis Banding

● F2 gangguan halusinasI
● F21 gangguan skizotipal
● F22 gangguan waham menetap
● F23 gangguan psikotik polimorfik akut
● F24 gangguan waham induksi
● F25 skizoafektif
Tatalaksana
APG-I
APG-I
APG-I
Efek Samping
● Tatalaksana efek samping EPS
○ Menurunkan dosis
○ Agen antikolinergik → triheksifenidil 3 x 2 mg/hari
○ Mengganti ke APG-II

● Tatalaksana efek samping diskinesia tardiva

○ Dosis minimal efektif antipsikotik
○ Evaluasi gejala → menurunkan dosis
○ Mengganti ke APG-II (klozapin)

● Tatalaksana efek samping SNM

○ Menghentikan antipsikotik
○ Observasi cairan, tanda vital
○ Dantrolen IV 0.8-2.5 mg/kgBB/hari → PO 100-200 mg/hari untuk relaksasi otot
○ Mengganti ke APG-II
APG-II
APG-II
APG-II
Algoritma
Psikofarmaka
Intervensi Psikososial
Definisi → proses yang memfasilitasi kesempatan untuk individu meraih tingkat kemandirian
secara optimal di komunitas (WHO 1996)
Intervensi Psikososial
Pembahasan
Diagnosis Multi Aksial
AKSIS 1

● Pasien tidak pernah dirawat di RS atau mengalami trauma kepala sebelum muncul
keluhan, tidak ada riwayat kejang sebelumnya -> F0 dapat disingkirkan
● Pasien tidak pernah konsumsi rokok, alkohol, maupun zat terlarang -> F1 dapat
disingkirkan
● Terdapat gejala halusinasi auditorik verbal commanding dan commenting dan halusinasi
visual, thought withdrawal, waham kejar. Sejak 10 bulan yang lalu, pasien menarik diri
dari lingkungan sosial, menyebabkan hendaya yang bermakna pada sosial. Gangguan
hilang-timbul hampir setiap hari, dengan onset lebih dari 1 tahun yang lalu. Tidak ada
periode sembuh selama 1 tahun tersebut. -> Skizofrenia tipe paranoid berkelanjutan
(F20.00)
Dasar diagnosis skizofrenia paranoid
Kriteria Skizofrenia PPDGJ III/ICD 10:1

Harus ada sedikitnya satu gejala berikut ini yang amat jelas:

● “thought echo”, ”thought insertion atau withdrawal”, dan “thought broadcasting”

● waham dikendalikan (delusion of control), waham dipengaruhi (delusion of influence), atau
“passivity”, yang jelas merujuk pada pergerakan tubuh atau anggota gerak, atau pikiran, perbuatan
atau perasaan (sensations) khusus; persepsi delusional
● Suara halusinasi yang berkomentar secara terus-menerus terhadap perilaku pasien, atau
mendiskusikan perihal pasien diantara mereka sendiri, atau jenis halusinasi lain dari salah satu
bagian tubuh
● Waham-waham menetap jenis lain yang menurut budayanya dianggap tidak wajar serta sama
sekali mustahil

Gejala harus selalu ada secara jelas selama kurun waktu satu bulan atau lebih
Dasar diagnosis skizofrenia paranoid
Kriteria Skizofrenia Paranoid PPDGJ III/ICD 10:1

● Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia

● Sebagai tambahan:
○ Halusinasi dan/atau waham harus menonjol
○ Suara-suara halusinasi yang mengancam pasien atau memberi perintah, atau
halusinasi auditorik tanpa bentuk verbal berupa bunyi pluit, mendengung, atau bunyi
tawa
○ Halusinasi pembauan atau pengecapan rasa, atau bersifat seksual, atau lain-lain
perasaan tubuh, halusinasi visual mungkin ada tapi jarang
○ Waham dapat berupa setiap jenis, tetapi waham dikendalikan, dipengaruhi, dan
keyakinan dikejar-kejar yang beraneka ragam adalah yang paling khas
Menyingkirkan Diagnosis Banding Aksis 1
Skizoafektif ● Pasien mengalami emosi jika mendengar suara halusinasi
● Emosi hanya dipendam, dapat diselesaikan dengan berdoa
● Tipe manik: suasana perasaan harus meningkat secara menonjol atau
ada peningkatan suasana perasaan yang tidak mencolok + iritablitas dan
kegelisahan yang meningkat

Gangguan skizotipal ● Perilaku pikiran afek eksentrik tapi tidak memenuhi gejala skizofrenia ->
pasien memenuhi gejala skizofrenia
● Onset 2 tahun dan fluktuatif -> onset pasien 1 tahun

Gangguan waham menetap ● Gejala lebih dari 3 bulan

● Gejala satu-satunya hanya waham yang bersifat personal-> pasien juga
ada gejala halusinasi dan depersonalisasi

Waham terinduksi Tidak ada orang terdekat pasien dengan gangguan waham
Dual diagnosis dengan Gangguan Panik (F41.0)?

● Studi dari National Institute of Mental Health Epidemiologic Catchment Area survey menemukan
prevalensi gangguan panik pada pasien skizofrenia sejumlah 45%2
● Bayle et al mengemukakan gangguan panik lebih sering pada skizofrenia tipe paranoid daripada
tipe lainnya -> diasosiasikan dengan psikopatologi yang lebih parah3
● Berdasarkan PPDGJ-III1

“Serangan anxietas berat (panik) yang berulang, tidak terbatas pada adanya situasi tertentu atau
pun suatu rangkaian kejadian, karena itu tidak terduga” -> pada pasien, masih dapat terduga

Serangan berat dari anxietas otonomik harus terjadi dalam periode 1 bulan:

● Pada keadaan yang secara objektif tidak ada bahaya

● Tidak terbatas pada situasi yang telah diketahui atau yang dapat diduga sebelumnya
● Dengan keadaan yang relatif bebas dari gejala anxietas dalam periode antara serangan panik
Diagnosis Multi Aksial
AKSIS II: Dari hasil anamnesis, belum dapat ditentukan kecenderungan ke arah gangguan
kepribadian dari kluster A, B, C. Pasien lulus dari D1, tidak ada retardasi mental. Belum ada
diagnosis pada aksis II

AKSIS III: Dari hasil anamnesis, tidak ada keluhan pada aksis III

AKSIS IV: Pasien memiliki masalah yang tidak terselesaikan dengan temannya, menarik diri dari
lingkungan sosial karena takut menyakiti orang lain. Hubungan perkawinan renggang.

AKSIS V: Pasien masih bisa bekerja sebagai karyawan swasta dan melakukan kegiatan sehari-hari
dengan normal, namun sulit melakukan interaksi sosial -> GAF Scale 91-80
Anjuran Pemeriksaan
1. Pemeriksaan fungsi kognitif MMSE
2. Melakukan kunjungan rumah untuk menemui anggota keluarga, merencanakan
pengawasan minum obat oleh keluarga -> kurang efektif karena pasien hanya
sementara di Jakarta
Pembahasan Tatalaksana
● Terapi utama adalah terapi farmakoterapi menggunakan APG II (antipsikotik
atipikal)
○ Atas dasar: bermanfaat untuk gejala positif dan negatif dengan efek samping
yang lebih ringan dibandingkan APG I dan dapat digunakan secara aman
Rencana terapi yang diberikan:
● Risperidon 2x1 mg selama lima hari → evaluasi setelah dua minggu (dapat
dinaikan sampai dosis optimal jika diperlukan)
○ Atas dasar: mengobati gejala psikotik yang dialami oleh pasien
○ Risperidon memiliki efek samping yang kecil untuk terjadinya sindrom
ekstrapiramidal sebagai efek samping obat antipsikotik
○ Jangkauan terapi APG II lebih luas dibandingkan APG I
● Oxcarbazepin 1x20 mg
○ Mood stabilizer
○ Atas dasar: untuk mengatasi gejala impulsif dan ketidakstabilan afektif
Intervensi Psikososial
Pembahasan Prognosis
● Pasien memiliki lebih banyak
komponen untuk prognosis
baik4, sehingga
○ Ad vitam: bonam
○ Ad sanationam: dubia
ad bonam
○ Ad functionam: dubia ad
bonam
Referensi
1. Departemen Kesehatan Republik Indonesia. Pedoman penggolongan dan diagnosis
gangguan jiwa III di Indonesia. 3rd ed. Jakarta: Direktorat Jenderal Pelayanan Medik;
1993.
2. Goodwin R, Lyons JS, McNally RJ. Panic attacks in schizophrenia. Schizophr Res.
2002;58:213–220
3. Baylé FJ, Krebs MO, Epelbaum C, Levy D, Hardy P. Clinical features of panic attacks in
schizophrenia. Eur Psychiatry. 2001;16:349–353
4. Sadock BJ, Sadock VA, Ruiz P, editors. Kaplan & Sadock’s synopsis of psychiatry:
behavioral sciences/clinical psychiatry. 11th ed. United States of America: Wolters
Kluwer; 2015.
5. Elvira SD, Hadisukanto G. Buku ajar psikiatri. 3rd Ed. Jakarta: Badan Penerbit FKUI;
2018