FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : NURWINA SARI

NIM : P07129417025
Tempat praktik : RSU.Anutapura Palu, Ruang ICU
Tanggal :
A. Identitas
1. IdentitasKlien
Nama : Ny.S, Perempuan
Tempat/tgl lahir : 19-10-1963
Golongandarah :O
Pendidikan terakhir : SD
Agama : Islam
Suku : kaili
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : URT
Alamat : Jl. Cumi-cumi
Tanggal Masuk RS : 03-01-2018
No. Reg : 301326
Tanggal Pengkajian : 08-01-2018
Diagnosa Medik : Hemoragik Stroke
2. Identitas Penanggungjawab
Nam : Ny.H
Umur : 26 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Agama : islam
Suku : kaili
Hubungan dgn pasien : anak
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : URT
Alamat : Jl. cumi-cumi
B. StatusKesehatan
1. Status kesehatan saat ini
a. Alasan masuk rumah sakit/keluhan utama:
Peneurunan kesadaran
b. Riwayat Keluhan Utama ( PQRST):
Klien masuk RS pada tanggal 03-01-2018 dengan keluhan penurunan kesadaran, keluarga
klien mengatakan klien tidak bisa bicara, kaki kanan dan tangan kanan tidak bisa
digerakkan, keluham dirasakan 1 hari sebelum masuk rumah sakit.
2. Status kesehatan masa lalu
a. Penyakit yang pernah dialami (kaitkan dengan penyakit sekarang) :
b. Kecelakaan:
3. Pernah dirawat
1) Penyakit :-
2) Waktu :-
3) Riwayat operasi :-

C. Pengkajian pola fungsi dan pemeriksaan fisik

1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
a. Persepsi tentang kesehatan diri : keluarga klien mengatakan kesehatan sangat penting,
klien berharap agar cepat sembuh.
b. Pengetahuan dan persepsi pasien tentang penyakit dan perawatannya:
Menurut keluarga klien penyakit yang dialami sekarang harus obati segera.
c. Upaya yang biasa dilakukan dalam mempertahankan kesehatan
1) Kebiasaan diet yang adekuat, diet yang tidak sehat
Keluarga Klien mengatakan tidak ada program diet yang utama, klien berharap agar
cepat sembuh.
2) Pemeriksaan kesehatan berkala, perawatan kebersihan diri,imunisasi?
Keluarga Klien mengatakan ia jarang memeriksakan diri ke pelayanan kesehatan
3) Kemampuan pasien untuk mengontrol kesehatan
 a) Yang dilakukan bila sakit? keluarga Klien mengatakan biasanya membeli obat-
obatan yang dijual dikios/warung terdekat
b) Kemana pasien biasa berobat bila sakit? kelurga klien mengatakan Biasanya
Puskesmas terdekat jika merasa penyakit yang diderita tidak terlalu parah.
c) Kebiasaan hidup (konsumsi jamu/alkohol/rokok/kopi/kebiasaan olahraga)
Merokok : - pak/hari lama : -. tahun
Alkohol : - lama :-
Kebiasaan olahraga, jenis :- frekuensi :-
No Obat/ jamu yang biasa dikonsumsi Dosis Keterangan
- paracetamol 500 mg 2x1

d. Factor sosioal ekonomi yang berhubungan dengan kesehatan

1) Penghasilan -
2) Asuransi/jaminan kesehatan : BPJS
2) Keadaan lingkungan tempat tinggal: bersih dan layak huni

2. Nutrisi, cairan & metabolic

a. Gejala(subyektif)
1) Diet biasa (tipe) :tidak ada jumlah makan per hari:-
2) Pola diet :tidak ada makan terakhir : -
3) Nafsu/selera makan : baik
Mual : tidak ada
4) Muntah : tidak ada
5) Nyeri ulu hati : tidak ada
6) Alergi makanan : tidak ada
7) Masalah mengunyak/menelan : tidak ada
8) Keluhan demam : ada
9) Pola minum/cairan : jumlah minum ± 8 gelas / hari ,cairan yang
biasa diminum ± 8 gelas / hari
 10) Penurunan bb dalam 6 bulan terakhir: tidak ada
b. Tanda(obyektif)
1) Suhu tubuh : 36,50 C
Diaphoresis : tidak ada
Berat badan : kg, tinggi badan : cm,
Turgor kulit : elastis, tonus otot : tidak normal
2) Edema : tidak ada
3) Ascites : tidak ada
4) Integritas kulit perut : elastis
5) Lingkar abdomen : cm
6) Distensi vena jugraulis : tidak ada
7) Hernia/masa : tidak ada
8) Bau mulut/halitosis : ada
9) Kondisi mulut gigi/gusi/mukosa mulut dan lidah: kotor
3. Pernafasan, aktivitas dan latihan pernafasan
a. Gejala(subyektif)
1) Dispnea : tidak ada
2) Yang meningkatkan/mengurangi sesak : tidak ada
3) Pemajanan terhadap udara berbahaya : tidak ada
b. Penggunaan alat bantu : tidak ada
c. Tanda(obyektif)
1) Pernafasan : frekwensi 20 x/menit,
Simetris : ya
2) Penggunaan alat bantu nafas : tidak ada
3) Batuk :tidak ada, sputum (karakteristik sputum)
4) Fremitus : normal bunyi nafas : tidak ada bunyi nafas tambahan
5) Egofoni : Tidak ada sianosis : tidak ada
4. Aktivitas (termasuk kebersihan diri) dan latihan
a. Gejala(subyektif)
1) Kegiatan dalam pekerjaan : tidak ada
2) Kesulitan/keluhan dalam aktivitas
a) Pergerakan tubuh : tidak normal
b) Kemampuan merubah posisi dibantu keluarga
3) Toileting (BAB/BAK) : mandiri
4) Keluhan sesak nafas setelah beraktivitas : tidak ada
5) Mudah merasa kelelahan : tidak ada
b. Tanda(obyektif)
1) Respon terhadap aktifitas yang teramati : tidak baik
2) Status mental : baik
3) Penampilan umum
a) Tampak lemah : ya, klien nampak lemah
b) Kerapian berpakaian : kurang rapih
4) Pengkajian neuromuskuler
Masa/tonus : tidak normal
Kekuatan otot : kaki kanan skala 0 tidak ada kontraksi otot, kaki kiri
skala 5 maampu menggerakkan persendian dalam
lingkup penuh, tangan kanan dan kiri skala 0 tidak ada
kontraksi otot dan tangan kiri skala 5 maampu
menggerakkan persendian dalam lingkup penuh,
Rentang gerak : tidak normal pada bagian kaki kanan dan tangan kanan
tidak bisa fleksi dan bisa ekstensi
Deformasi : tidak ada
5) Bau badan: tidak , bau mulut : tidak
Kondisi kulit : kepala kotor
Kebersihan kuku: bersih
5. Istirahat
a. Gejala(subyektif)
1) Kebiasaan tidur
Lama tidur :siang jam ,
malam jam
2) Masalah berhubungan dengan tidur
a) Insomnia : tidak ada
b) Kurang puas /segar setelah bangun tidur : tidak ada
c) Lain-lain, sebutkan
b. Tanda(obyektif)
1) Tampak mengantuk/mata sayu :tidak ada
2) Mata merah : tidak ada
3) Sering menguap : tidak ada
4) Kurang konsentrasi : tidak ada
6. Sirkulasi
a. Gejala(subyektif)
1) Riwayat hipertensi dan masalah jantung
Riwayat edema kaki : tidak ada
2) Flebitis : tidak ada
3) Rasa kesemutan : tidak ada
4) Palpitasi : tidak ada
 b. Tanda(obyektif)
1) Tekanan darah : 160/90 mmHg
2) Mean Arteri Pressure/ tekanan nadi : MAP yang dibutuhkan agar pembuluh darah
elastis dan tidak pecah serta otak tidak kekurangan oksigen, normal MAP adalah 70-
100 mmHg: rumus menghitung MAP = (sistole + 2 diastole):3
MAP = (160+2x90): 3
= (160+180) :3
= 340 : 3
= 113,3 mmHg
3) Nadi/pulsasi:
Radialis : 92 x/menit
4) Friksi gesek : tidak ada
5) Ekstremitas, suhu : 39,5 0 C
warna : normal
6) Tanda homan : tidak ada
7) Pengisian kapiler : < 3 detik
Varises : tidak ada phlebitis : tidak ada
8) Warna :
membran mukosa : merah terang
bibir : merah gelap
Konjungtiva : tidak anemis
sklera : tidak ikterus
punggung kuku : merah muda
7. Eliminasi
a. Gejala(subyektif)
1) Pola BAB : frekuensi :1x/hari konsistensi :keras
2) Perubahan dalam kebiasaan BAB (penggunaan alat tertentu misal : terpasang
kolostomi/ileostomy) : tidak ada
 3) Kesulitan BAB konstipasi : keras
Diare : tidak ada
4) Penggunaan laksatif : tidak ada
5) Waktu BAB terakhir : -
6) Riwayat perdarahan : tidak ada
Hemoroid : tidak ada
7) Riwayat inkontinensia alvi : tidak ada
8) Penggunaan alat-alat : misalnya pemasangan kateter : ada
9) Riwayat penggunaan diuretik: tidak ada
10) Rasa nyeri/rasa terbakar saat BAK: tidak ada
11) Kesulitan BAK: tidak ada
b. Tanda(obyektif)
1) Abdomen
a) Inspeksi : abdomen membuncit ada/tidak, jelaskan : tidak ada
b) Auskultasi : bising usus :11x/menit bunyi abnormal tidak ada
c) Perkusi
(1) Bunyi tympani
(2) ada Kembung : tidak ada
2) Bunyi abnormal tidak ada
3) Palpasi:
a) Nyeri tekan : tidak ada
Nyeri lepas : tidak ada
b) Konsistensi : lunak/keras : keras
Massa : tidak ada
c) Pola BAB : konsistensi keras
Warna : kuning kecoklatan
d) Pola BAK : dorongan : tidak ada
Frekuensi : 5-4 x / hari
Retensi : tidak ada
 d) Distensi kandung kemih : tidak ada
f) Karakteristik urin : kuning jerni
Jumlah : 600 ml
Bau : amoniak (normal)
g) Bila terpasang colostomy atau ileustomy :
keadaan : tidak ada
8. Neurosensori dankognitif

a. Gejala(subyektif)
1) Adanya nyeri
P = paliatif/provokatif (yang mengurangi/meningkatkan nyeri)
Q = qualitas/quantitas (frekuensi dan lamanya keluhan dirasakan serta deskripsi sifat
nyeri yang dirasakan :
R = region/tempat (lokasi sumber & penyebarannya) :
S = severity/tingkat berat nyeri (skala nyeri 1-10) :
T = time (kapan keluhan dirasakan dan lamanya) :
Rasa ingin pingsan/pusing tidak ada
3) Sakit kepala : lokasi nyeri tidak ada
Frekuensi : tidak ada
4) Kesemutan/kebas/kelemahan (lokasi) : tidak ada
5) Kejang tidak ada
6) Mata : penurunan penglihatan tidak ada
7) Pendengaran : penurunan pendengaran tidak ada
8) Epistaksis : tidak ada
 b. Tanda(obyektif)
1) Status mental
Kesadaran : composmentis,
2) Skala koma glasgow (gcs) : respon membuka mata (e 3) dengan rangsang suara,
Respon motorik (m 6) mengikuti perintah, respon verbal (v 3) kata-kata tidak jelas
3) Terorientasi/disorientasi :
Waktu : tidak dapat menunjukan waktu saat ditanya
tempat : tidak dapat mengatakan tempat saat ini
Orang : tidak dapat mengetahui orang-orang sekitar
4) Persepsi sensori : normal
5) Memori :
Saat ini : tidak baik
Masa lalu : baik
6) Alat bantu penglihatan/pendengaran tidak ada
7) Reaksi pupil terhadap cahaya :
ka/ki : isokor kiri dan kanan
Ukuran pupil : dalam batas normal
8) Fascial drop
postur : normal
Reflek : normal
9) Penampilan umum tampak kesakitan : tidak ada
9. Keamanan
a. Gejala(subyektif)
1) Alergi : (catatan agen dan reaksi spesifik)
Obat-obatan : tidak ada
Makanan : tidak ada
4) Faktor lingkungan :
a) Riwayat penyakit hubungan seksual : tidak ada
b) Riwayat transfusi darah : tidak ada
 5) Kerusakan penglihatan, pendengaran : tidak ada
6) Riwayat cidera tidak ada
7) Riwayat kejang tidak ada
b. Tanda(objektif)
1) Suhu tubuh 39,50C diaforesis: tidak ada
2) Integritas jaringan : normal
3) Jaringan parut tidak ada
4) Kemerahan pucat tidak ada
5) Adanya luka
luas : tidak ada
kedalaman : tidak ada
Drainase prulen : tidak ada
Peningkatan nyeri pada luka : tidak ada
6) Ekimosis/tanda perdarahan lain : tidak ada
7) Faktor resiko : terpasang alat invasive tidak ada
8) Gangguan keseimbangan tidak ada
9) Kekuatan umum
tonus otot : tidak normal
Parese atau paralisa :tidak ada

10. Seksual dan reproduksi

a. Gejala(subyektif)
1) Pemahaman terhadap fungsi seksual:baik
2) Gangguan hubungan seksual : tidak ada
2) Permasalahan selama aktivitas seksual : tidak ada
3) Pengkajian pada laki-laki : Gangguan prostat: tidak ada
b. Tanda(obyektif)
1) Pemeriksaan genital
Tidak dilakukan pemeriksaan
 2) Kutil genital, lesi
Tidak dilakukan pemeriksaan
11. Persepsi diri, konsep diri dan mekanisme koping
a. Gejala(subyektif)
1) Faktor stres
2) Bagaimana pasien dalam mengambil keputusan (sendiri atau dibantu)
Keluarga Klien mengatakan mengambil keputusan dengan cara diskusi dengan orang
yang paling terdekat dengan klien adalah istri dan anak-anaknya.
3) Yang dilakukan jika menghadapi suatu masalah
Keluarga klien mengatakan Mencari solusi dengan bertanya kepada petugas tentang
masalah yang dihadapi dan jalan keluarnya dengan dibantu oleh istri atau keluarga
klien
4) Upaya klien dalam menghadapi masalahnya sekarang
5) Perasaan cemas/takut :
6) Perasaan ketidak berdayaan
7) Perasaan keputusasaan tidak ada
8) Konsepdiri
a) Citra diri : tidak ada masalah
b) Ideal diri : tidak ada masalah
c) Harga diri : tidak ada masalah
d) Identitas : tidak ada masalah
e) Konflik dalam peran : tidak ada masalah
 b. Tanda(obyektif)
1) Status emosional : klien nampak gelisah
2) Respon fisiologi yang terobservasi : tidak ada
3) perubahan tanda vital : TD :160/80 mmHg
N : 92 x/ menit
S : 39,5 ºC
R : 20 x/ menit
ekspresi wajah: Ekspresi wajah meringgis

12. Interaksi social

a) Gejala(subyektif)
1) Orang terdekat & lebih berpengaruh
orang yang paling terdekat dengan klien adalah dan anak dan saudarahnya.
2) Kepada siapa klien minta bantuan jika ada masalah : anak-anaknya
3) Adakah kesulitan dalam keluarga hubungan keluarga : tidak ada
4) Kesulitan berhubungan dengan tenaga kesehata, klien lain : tidak ada.
b) Tanda(obyektif)
1) Kemampuan berbicara :tidak jelas
2) Pola bicara tidak biasa/kerusakan : baik
3) Penggunaan alat bantu bicara : tidak ada
4) Adanya jaringan laringaktomi/trakeostomi : tidak ada
5) Komunikasi non verbal/verbal dengan keluarga/oranglain : tidak baik
6) Perilaku menarik diri : tidak ada
13. Pola nilai kepercayaan dan spiritual
a) Gejala(subyektif)
1) Sumber kekuatan bagi pasien :
2) Perasaan menyalahkan tuhan :
3) Bagaimana klien menjalankan kegiatan agama atau kepercayaan, macam:
4) Masalah berkaitan dengan aktifitasnya tsb selama dirawat :
6) Pemecahan oleh pasien : klien berdoa meminta kesembuhan kepada pencipta
7) Adakah keyakinan/kebudayaan yang dianut pasien yang bertentangan
dengan kesehatan
8) Pertengtangan nilai/keyakinan/kebudayaan terhadap pengobatan yang dijalani:
b) Tanda(obyektif)
1) Perubahan perilaku : nampak klien belum pernah melakukan sholat selama dirawat
2) Menolak pengobatan tidak ada
3) Berhenti menjalankan aktivitas agama : ada, klien mengalami peneurunan kesadaran
4) Menunjukan sikap permusuhan dengan tenaga kesehatan : tidak ada
Data penunjang
1. Laboratorium

No Pemeriksaan darah Hasil Nilai rujukan

1. Glukosa sewaktu 104 80-199 mg/dl
2. Glukosa puasa 80-125 mg/dl

3. Glukosa 2 jam PP
4. TTGO 125 mg/dl-140 mg/dl
5. HbA1C <6%

No Pemeriksaan Darah Hasil Nilai Rujukan

1. HB 13,6 14-18 g/dl

2. WBC 13,5 (4,8-10,8 ) 10∧ 3 /ul
3. HCT 40.5 (42-52 )%
4. P-LCR 9,8 (15-25)%
5. NEUT# 9.9 (1,5-7) %