FORM DIRECTLY OBSERVED PROCEDURAL SKILL (DOPS)

Evaluator: _________________________ Tanggal: ____________________________

Nama Mahasiswa: ___________________________
Masalah Pasien / Dx medis:
Setting: ○ Bangsal Anak ○ Bangsal Maternitas ○ Bangsal Medikal Bedah ○ UGD
○ ICU ○ PICU ○ ICCU ○ Keluarga ○ Bangsal Jiwa ○ Gerontik
Pasien: Usia: _______ Jenis kelamin: __________ ○ Baru ○ Follow up
Tingkat ketergantungan: ○ Rendah ○ Moderate ○ Tinggi
Focus: __________________________________________________________________

No Komponen Nilai
1 Mendemonstrasikan pemahaman tentang indikasi, anatomi yang relevan, dan
prosedur teknik
2 Mendapatkan inform consent
3 Mendemonstrasikan persiapan pre-prosedur yang sesuai
4 Memberikan analgesik yang sesuai atau sedasi yang aman (○ tidak
diobservasi)
5 Kemampuan teknik
6 Teknik aseptik
7 Mencari bantuan saat diperlukan
8 Manajemen sesudah prosedur
9 Kemampuan komunikasi
10 Mempertimbangkan kondisi pasien/profesionalisme
11 Kemampuan secara umum dalam menjalankan prosedur
RATA – RATA NILAI

Keterangan nilai
<55 55 - 59 60 - 64 65 - 69 70 - 74 >75
E D BC B AB A

Waktu pelaksanaan DOPS: Observasi: ____menit Memberi feedback:____menit

Komentar:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………

____________________________ ____________________________

Tanda tangan ko-Ners Tanda tangan evaluator

 FORMAT EVALUASI AKHIR PEMBELAJARAN KLINIK KMB (SOCA)

Nama Mahasiswa :
NIM :
Hari/Tgl Ujian :
Ruang/Rs :

NILAI
NO KOMPONEN
1 2 3 4
PROSES KEPERAWATAN
1 Pengkajian dengan tepat
2 Mampu menganalisis data
3 Mampu menetapkan diagnosa sesuai prioritas
4 Mampu membuat perencanaan
5 Mampu mengidentifikasi tindakan keperawatan
6 Mampu mengevaluasi perkembangan klien
7 Mampu mendokumentasikan sesuai standar
OBSERVASI
Mampu melaksanakan tindakan keperawatan yang
8
direncanakan
9 Kelengkapan alat/persiapan SAP untuk penkes
10 Penempatan alat sistematis/ketepatan penggunaan media
11 Menyampaikan tujuan dan prosedur pada klien
Mampu melaksanakan teknik prosedur yang
12
benar/sistemtis/penkes sesuai SAP
Mamapu mempertahankan prinsip tindakan/teknik
13
septic/steril/penyampaian materi sesuai tujuan untuk penkes
14 Mampu menunjukan kerapihan alat ank lien setelah prosedur
Mampu menunjukan komunikasi yang efektf dengan
15
klien/keluarga
16 Mampu mengevaluasi tindakan/penkes
Mampu memberikan lingkungan klien yang aman dan
17
nyaman
18 Memperhatikan safety untuk pasien dan perawat
RESPONSI
Mampu menggunakan rasional dalam penulisan laporan
19
kasus
20 Mampu mempresentasikan dengan baik
21 Menggunakan media dalampresentasi
Mampu memberikan alasan yang tepat pemecahan masalah
22
yang dilakukan
Mampu menjelaskan secara runtut keadaan dan penanganan
23
klien
24 Mampu menjawab pertanyaan secara logis
25 Mampu mengendalikan emosi dan menerima pendapat
Mampu menjelaskan kekurangan (penilaian diri) yang
26
dilakukan
TOTAL NILAI

Keterangan : *(crirical poin)

Nilai 1 = apabila mahasiswa tidak mampu sampai 25%
Nilai 2 = apabila kemampuan mahasiswa 26-50%
Nilai 3 = apabila kemampuan mahasiswa 51-75%
Nilai 4 = apabila kemampuan mahasiswa 76-100%
NILAI = total score (NBL=70)