PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : Nurwina Sari

NIM : P07120314 025
Tempat Praktik : ICU Bawah
Tanggal : 10 Januari 2018

A. Identitas
1. Identitas Klien
Nama : Ny. K
Tempat/tgl lahir : Banyuwangi, 09-06-1967
Golongan darah :O
Pendidikan terakhir : SD
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Jln. Agatis Kel. Nunu
Tanggal Masuk RS : 07-01-2018
No. Reg : 433145
Tanggal Pengkajian : 10-01-2018
Diagnosa medik : Hemoragik Stroke
Identitas Penanggung jawab
Nama : Tn. M
Umur : 61 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku : Jawa
Hubungan dgn pasien : Suami Klien
Pendidikan terakhir : SD
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jln. Agatis Kel. Nunu
B. Status Kesehatan
1. Status kesehatan saat ini
a. Alasan masuk rumah sakit/keluhan utama:
Penurunan kesadaran
b. Riwayat Keluhan Utama ( PQRST):
Klien masuk Rumah Sakit Anutapura Palu hari minggu 7 Januari 2018
dengan keluhan kesadaran menurun, tidak bisa menggerakan anggota tubuhnya dan
tidak bisa bicara disertai sesak.
2. Sirkulasi
a. (obyektif)
1) Tekanan darah : 138/83 mmHg
2) Mean Arteri Pressure/ tekanan nadi : Normal MAP adalah 70-100 mmHg.
Rumus menghitung MAP adalah : (Sistole + 2.Diastole) : 3
MAP = (138 + 2x83) : 3
= (138 + 166) : 3
= 304 : 3
= 101 mmHg
3) Nadi/pulsasi : 146x/m
a) Karotis : Tidak dilakukan pemeriksaan
b) Femoralis : Tidak dilakukan pemeriksaan
c) Popliteal : Tidak dilakukan pemeriksaan
d) Jugularis : Tidak dilakukan pemeriksaan
e) Radialis : Tidak dilakukan pemeriksaan
f) Dorsal pedis : Tidak dilakukan pemeriksaan
g) Bunyi jantung : normal
Frekuensi : 108
Irama : reguler
Kualitas : normal
4) Warna membran mukosa : pucat,
5) TTV : TD : 144/109 mmHg,
N : 146 x/m,
R : 30 x/m,
S : 38 0C
3. Neurosensori
a. Tanda (obyektif)
1) Status mental
Kesadaran : Kesadaran Stupor
2) Skala koma glasgow (GCS) : Respon membuka mata (e) : 1, Respon motorik
(m): 4, respon verbal : 1
4) Reaksi pupil terhadap cahaya : An Isokor
Ukuran pupil : kiri ± 4 mm kanan ± 5 mm
Data penunjang

1. Laboratorium
Tanggal/Jam : 07-01-2018 (00 : 42)
Tipe sampel : Blood
Parameter Hasil Flags Satuan Nilai Normal
WBC 18,8 + 103/µL (4,8 –-- 10,8)
RBC 6,3 + 103/µL (4,7 – 6,1)
PLT 566 + 103/µL (150 –- 450)
RDW-CV 17,2 + % (11,5 –- 14,5)
NEUT% 84,4 + % (40 –-74)
NEUT 15,8 + 103/µL (1,5 – 7)
2. Radiologi : Tidak dilakukan pemeriksaan
3. EKG : Tidak dilakukan pemeriksaan
4. USG : Tidak dilakukan pemeriksaan
5. CT Scan : Tidak dilakukan pemeriksaan
6. Pemeriksaan lain : Tidak dilakukan pemeriksaan
7. Obat-obatan :
a) IVFD R: 20 tpm
b) Drips Sanmol 1 gr/8 Jam/IV
c) Citicoline 250 mg / 12 jam / IV
d) Inj. Piracetam 3 gr/8 Jam/IV
e) Inj. Perdipine 5 cc/ 9 Jam/IV
f) Drips manitol 100 cc/8 jam/IV
g) Inj. Ceftriaxone 1gr/12 jam/IV
h) Inj. Omeprazole 40 mg/24 jam/IV
8. Diit :
Pasien di puasakan
 PENGUMPULAN DATA

 KU lemah
 Kesadaran : stupor
 GCS : respon membuka mata (e) 1, respon motorik (m) 4, respon verbal (v) 1
 Tubuh klien teraba hangat
 Warna membran mukosa pucat
 Pupil An isokor ukuran pupil : (kiri ± 4 mm, kanan ± 5 mm), reflek cahaya : mengecil
 TTV : TD : 144/109 mmHg,
N : 146 x/m,
R : 30 x/m,
S : 38 0C

KLASIFIKASI DATA

DS :

DO :

 KU lemah
 Kesadaran : stupor
 GCS : respon membuka mata (e) 1, respon motorik (m) 4, respon verbal (v) 1
 Tubuh klien teraba hangat
 Warna membran mukosa pucat
 Pupil An isokor, ukuran pupil : (kiri ± 4 mm, kanan ± 5 mm), reflek cahaya : mengecil
 TTV : TD : 144/109 mmHg,
N : 146 x/m,
R : 30 x/m,
S : 38 0C
 ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

DS :
DO : Hematoma serebral Hipertermia
 KU lemah
 Kesadaran : stupor
 Tubuh klien teraba hangat Peningkatan TIK/hernia
 Warna membran mukosa pucat serebral
 GCS : respon membuka mata (e) 1,
respon motorik (m) 4, respon
verbal (v) 1 Penekanan hipotalamus
 TTV : TD : 144/109 mmHg,
N : 146 x/m,
R : 30 x/m, Gangguan pada
S : 38 0C termoregulasi

Suhu tubuh

DS :
DO : Peningkatan tekanan Gangguan perfusi
 KU lemah sistematik jaringan serebral
 Kesadaran : stupor
 Pupil An isokor, ukuran pupil : (kiri Aneurisma
± 4 mm, kanan ± 5 mm), reflek
cahaya : mengecil Perdarahan
 TTV : TD : 144/109 mmHg,
N : 146 x/m, Hematoma serebral
R : 30 x/m,
S : 38 0C Penurunan kesadaran
 GCS : respon membuka mata (e) 1,
respon motorik (m) 4, respon verbal
(v) 1
 DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

1. Hipertermia berhubungan dengan hematoma serebral

2. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penurunan pertukaran sel
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

NO Diagnosa Tujuan dan Intervensi Rasional

DX Keperawatan Kriteria Hasil
1. Hipertermia berhubungan Setelah dilakukan 1. Observasi tanda-tanda 1. Menganalisis dan
dengan hematoma serebral tindakan keperawatan 2 x vital klien khusunya mengumpulkan data pasien
ditandai dengan 24 jam diharapkan suhu tubuh pantau dan untuk menetukan intervensi
gangguan klien terbebas segera laporkan bila yang tepat dan mencegah
DS : dari hiertermia dengan mengalami peningkatan komplikasi
DO : kriteria hasil : 2. Selimuti klien dengan 2. Tindakan tersebut
 KU lemah 1. Klien tidak kain yang tipis meningkatkan kenyaman dan
 Kesadaran : stupor menunjukan gejala menurunkan suhu tubuh
 Tubuh klien teraba hangat hipertermia seperti 3. Pertahankan suhu 3. Suhu lingkungan dapat
 Warna membran mukosa menggigil lingkungan yang stabil mempengaruhi suhu tubuh
pucat 2. Suhu tubuh klien seseorang
 GCS : respon membuka dalam rentang normal 4. Ajarkan kepada 4. Tindakan tersebut dapat
mata (e) 1, respon motorik (36,5 – 37 o C) keluarga untuk meningkatkan kenyamanan
(m) 4, respon verbal (v) 1 memberikan kompres dan menurunkan temperatur
 TTV : TD: 144/109 mmHg, hangat/dingin pada tubuh
N : 146 x/m, klien
R : 30 x/m, 5. Kolaborasi dalam 5. Membantu menurunkan suhu
S : 38 0C pemberian antipiretik tubuh dengan agen
farmakologi
 CATATAN KEPERAWATAN HARI I : DX. KEP. HIPERTERMIA

No. Waktu Implementasi Respon klien/hasil Paraf dan

(Tgl/Jam) (Subjectif dan Objectif) Nama
Rabu D/P 07.30 – 14.00 WITA
1 10-01-2018
08.00 1. Mengobservasi tanda-tanda vital klien khusunya 1. Subjectif : - Nurwina sari
WITA suhu tubuh pantau dan segera laporkan bila Objectif :
mengalami peningkatan TTV :
TD : 138/83 mmHg
N : 100 x/m
R : 30 x/m
S : 40,20C
10.00 2. Menyelimuti klien dengan kain yang tipis dan 2. Subjectif : -
WITA mempertahankan suhu lingkungan yang stabil Objectif : Klien nampak nyaman

10.05 3. Mempertahankan suhu lingkungan yang stabil 3. Subjectif : -

WITA yaitu menjaga suhu ruangan tetap dalam Objectif :
temperatur yang sesuai Suhu ruangan diatur 30oC, klien
nampak nyaman
10.30 4. Mengajarkan kepada keluarga untuk memberikan 4. Subject :
WITA kompres hangat/dingin pada klien Object :
Keluarga melakukan kompres hangat
pada klien
No. Waktu Implementasi Respon klien/hasil Paraf dan
(Tgl/Jam) (Subjectif dan Objectif) Nama
Rabu D/S 13.30 – 21.00 WITA
2. 10-01-2018
14.00 1. Mengobservasi tanda-tanda vital klien khusunya 1. Subjectif : - Nurwina sari
WITA suhu tubuh pantau dan segera laporkan bila Objectif : TTV :
mengalami peningkatan TD : 159/87 mmHg
N : 147 x/m
R : 36 x/m
S : 39,9 0C
15.00 2. Menyelimuti klien dengan kain yang tipis dan 2. Subjectif : -
WITA mempertahankan suhu lingkungan yang stabil Objectif : Klien nampak nyaman

16.30 3. Mempertahankan suhu lingkungan yang stabil 3. Subjectif : -

WITA yaitu menjaga suhu ruangan tetap dalam Objectif :
o
temperatur yang sesuai Suhu ruangan diatur 30 C, klien
nampak nyaman

18.00 4. Mengajarkan kepada keluarga untuk memberikan 4. Subjectif :

WITA kompres hangat/dingin pada klien Objectif :
Keluarga memberikan kompres
hangat pada klien

20.00 5. penatalaksaan medis pemberian antipiretik yaitu : 5. Subjectif : -

WITA Drips Sanmol 1 gr/8 Jam/IV Objectif :
Drips Sanmol 1 gr/8 Jam/IV (+)
No. Waktu Implementasi Respon klien/hasil Paraf dan
(Tgl/Jam) (Subjectif dan Objectif) Nama
3 Rabu D/M 20.30 – 08.00 WITA
10-01-2018 Nurwina sari
1. Mengobservasi tanda-tanda vital klien khusunya 1. Subjectif : -
21.00 suhu tubuh pantau dan segera laporkan bila Objectif :
WITA mengalami peningkatan TTV :
TD : 159/87 mmHg
N : 147 x/m
R : 36 x/m
S : 39,9 0C

23.00 2. Menyelimuti klien dengan kain yang tipis dan 2. Subjectif : -

WITA mempertahankan suhu lingkungan yang stabil Objectif : Klien nampak nyaman

23.30 3. Mempertahankan suhu lingkungan yang stabil 3. Subjectif : -

WITA yaitu menjaga suhu ruangan tetap dalam Objectif :
o
temperatur yang sesuai Suhu ruangan diatur 30 C, klien
nampak nyaman

24.00 4. Mengajurkan kepada keluarga untuk memberikan 4. Subjectif :

WITA kompres hangat/dingin pada klien Objectif :
Keluarga memberikan kompres
hangat pada klien

07.00 penatalaksaan medis pemberian antipiretik yaitu : 5. Subjectif : -

WITA Drips Sanmol 1 gr/8 Jam/IV Objectif :
Drips Sanmol 1 gr/8 Jam/IV (+)
 CATATAN PERKEMBANGAN (EVALUASI) :
DX. HIPERTERMIA

No. Waktu Respon Perkembangan (S.O.A.P) Paraf dan Nama

(Tgl/Jam)
Subject : - Nurwina sari
Kamis Object :
11. 01. 2018 - Klien meninggal dunia

Pukul Asessment : tujuan tidak tercapai

24.35
WITA Planning : Intervensi dihentikan (pasien meninggal dunia)
NO Diagnosa Tujuan dan Intervensi Rasional
DX Keperawatan Kriteria Hasil
Gangguan perfusi Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi Tanda-Tanda 1. TTV sebagai acuan untuk
2. jaringan serebral keperawatan 2 x 24 jam Vital mengetahui keadaan umum
berhubungan dengan diharapkan klien meningkatkan klien
penurunan pertukaran atau mempertahankan tingkat 2. Observasi tingkat 2. Untuk mendeteksi tanda-tanda
sel. Ditandai dengan : kesadaran saat inidengan kesadaran klien dini penurunan tekanan perfusi
DS : Kriteria Hasil : jaringan serebral atau
DO : 1. Kesadaran meningkat 10 % peningkatan TIK
 KU lemah (GCS 8 : E2 M6 V2) 3. Atur posisi hed up 15 – 30 3. Memungkinkan ekspansi dada
 Kesadaran : stupor
o
2. Tekanan dalam rentang yang maksimal
 Pupil An isokor, normal (TD : 130/90 4. Ukur asupan dan haluaran 4. Untuk mencegah kelebihan
ukuran pupil : (kiri ± mmHg, N : 78-82 x/m, R : klien dan catat balance atau kekurangan volume
4 mm, kanan ± 5 18-20 x/m, S : 36,5-37 0C) cairan setiap harinya 5. Untuk meningkatkan
mm), reflek cahaya : 5. Berikan keluarga health pemahaman keluarga dan
mengecil edukasi tentang kondisi mengurangi kecemasan
 TTV : klien saat ini dan ajarkan keluarga
TD: 144/109 mmHg, klien mencuci tangan
N : 146 x/m, sebelum dan sesudah
R : 30 x/m, kontak dengan pasien
S : 38 0C 6. Kolaborasi dalam 6. Mengobati klien secara
 GCS: respon pemberian medikasi sesuai kolaboratif menggunakan agen
membuka mata (e) 1, instruksi farmakologi
respon motorik (m)
4, respon verbal (v) 1
 CATATAN KEPERAWATAN
DX. KEP. GANGGUAN PERFUSI JARINGAN SEREBRAL

No. Waktu Implementasi Respon klien Paraf dan

(Tgl/Jam) (Subjectif dan Objectif) Nama
Rabu D/P 07.30 – 14.00 WITA
10-01-2018

Nurwina sari
08.00 1. mengobservasi tanda-tanda vital dan tingkat 1. Subjectif : -
WITA kesadaran klien Objectif :
TTV : TD : 138/83 mmHg
N : 100 x/m
R : 30 x/m
S : 40,20C
08.45
2. Subjectif : -
WITA 2. mengobservasi tingkat kesadaran klien
Objectif :
 GCS : E :1 V:1 M:4
 Kesadaran : stupor
3. Subjectif : -
3. mengatur posisi head up 15 – 30 o
08.50 Objectif :
4. Posisi kepala ditinggikan 20 o
WITA
4.

5. memberikan keluarga health edukasi tentang 5. Subjectif :

09.00
kondisi klien saat ini yaitu terjadinya penurunan Objectif :
WITA Keluarga menerima penjelasan
kesadaran akibat menurunnya kadar gula darah
klien dan mengajarkan klien mencuci tangan dari perawat
sebelum dan sesudah kontak dengan pasien
 Rabu D/S 13.30 – 21.00 WITA
10-01-2018
14.00 1. mengobservasi tanda-tanda vital dan tingkat 1. Subjectif : - Nurwina sari
WITA kesadaran klien Objectif :
TTV :
TD : 159/87 mmHg
N : 147 x/m
R : 36 x/m
15.00 2. mengobservasi tingkat kesadaran klien S : 39,9 0C
WITA
2. Subjectif : -
Objectif :
 GCS : E :1 V:1 M:4
17.00
3. mengatur posisi head up 15 – 30 o  Kesadaran : stupor
WITA 3. Subjectif : -
4. Objectif :
5. Posisi kepala ditinggikan 20 o
4.
5.
19.00
6. Subjectif : -
WITA Objectif :
6. berkolaborasi dalam pemberian medikasi sesuai
instruksi  Injeksi Piracetam 3 gr/8 Jam/IV
 Omeprazole 40 mg/24 jam/IV
(+)
 Drips manitol 100 cc/8 jam/IV
(+)
 Rabu D/M 20.30 – 08.00 WITA
10-01-2018 Nurwina sari
21.00 1. mengobservasi tanda-tanda vital dan tingkat 1. Subjectif : -
WITA kesadaran klien Objectif :
TTV : TD : 159/87 mmHg
N : 147 x/m
R : 36 x/m
22.00
S : 39,9 0C
WITA 2. mengobservasi tingkat kesadaran klien
2. Subjectif : -
Objectif :
 GCS : E :1 V:1 M:4
23.00  Kesadaran : stupor
WITA 3. Subjectif : -
3. mengatur posisi head up 15 – 30 o
Objectif :
4. Posisi kepala ditinggikan 20 o
24.00 5. 4.
WITA 6. berkolaborasi dalam pemberian medikasi sesuai 5.
instruksi 6. Subjectif : -
Objectif :
 Drips manitol 100 cc/8 jam/IV
 Inj. Ceftriaxone 1gr/12 jam/IV
 Inj. Citicoline 250 mg / 12
jam / IV (+)
 CATATAN PERKEMBANGAN (EVALUASI)
DX. GANGGUAN PERFUSI JARINGAN SEREBRAL

No. Waktu Respon Perkembangan (S.O.A.P) Paraf dan

(Tgl/Jam) Nama
Rabu Subject : -
10. 01. 2018 Object : Nurwina sari
 Klien belum dapat mempertahankan keseimbangan asupan dan haluaran yang normal
Pukul  Kesadaran belum meningkat
07.30  Tekanan darah dalam rentang normal (130/80 mmHg)
WITA Asessment : tujuan tercapai sebagian
Planning : Intervensi dihentikan (klien meninggal dunia)