Flap dan Cangkok Periokular

Eksisi tumor dapat menyebabkan cacat yang lebih besar atau lebih rumit dari yang diperkirakan dalam
evaluasi pra operasi. Ahli bedah okuloplastik harus mampu beradaptasi dengan situasi intraoperatif yang
berbeda dan tidak terduga yang dapat timbul dengan prosedur ini. Kerusakan kulit kecil dapat ditutup
dengan aposisi langsung dan penutupan tepi luka. Cangkok kulit gratis dan flap kulit termaskularisasi
umumnya digunakan pada defek yang lebih besar. Flap dapat digunakan untuk meminimalkan ketegangan
selama penutupan cacat kulit yang berdekatan atau tidak berdekatan atau untuk melepaskan ketegangan
bekas luka yang dikontrak.

Flap miokutan dirancang secara pre dan intraoperatif sesuai dengan ukuran, bentuk, dan lokasi cacat atau
bekas luka. Kadang-kadang, lipatan kulit sederhana tidak memberikan penutupan yang memadai karena
ukuran atau lokasi cacat. Cangkok kulit bebas dapat diambil dari lokasi yang lebih jauh, meminimalkan
tingkat mobilisasi dan kelainan bentuk jaringan. Pilihan donor akan tergantung pada ukuran dan
kedalaman cacat serta integritas pasokan darah di penerima. Rekrutmen jaringan yang tersedia dengan
retensi suplai vaskularnya melalui basis yang tidak berubah membuat flap lebih unggul daripada cangkok
bebas dalam keadaan di mana kulit perlu dimobilisasi pada area pasokan arteri yang terganggu, seperti
cangkokan gratis atau tulang yang terbuka.

Pasokan darah yang tepat juga membantu, mengurangi risiko infeksi dan nekrosis iskemik pada
jaringan yang dimobilisasi. Dengan kata lain, kelangsungan hidup jaringan tergantung pada
derajat perfusi, yang pada gilirannya sebanding dengan ukuran dan panjang flap. Hemostasis
penting tetapi harus dicapai dengan hati-hati untuk mencegah gangguan pembuluh darah.
Penanganan yang cermat dan tepat untuk menghindari penghancuran tepi flap yang paling jauh
sangat penting karena ini adalah area yang paling rentan terhadap iskemia. Blansing karena
suplai vaskular yang buruk merupakan indikasi, terutama pada flap besar, untuk prosedur yang
tertunda sampai revaskularisasi terjadi.

Flap mengurangi morbiditas dengan menggunakan jaringan tetangga yang tersedia. Kontraktur
flap secara signifikan lebih kecil daripada pada skin graft gratis. Namun, koreksi berlebihan
masih disarankan untuk memberikan jumlah kontraktur jaringan donor yang diharapkan. Ini
juga memungkinkan kecocokan yang lebih baik dalam warna dan tekstur kulit. Kerugian utama
pada graft adalah insidensi hipertrofi subkutan yang lebih tinggi yang dapat menutupi
kambuhnya tumor ganas.

Ada beberapa aturan umum yang perlu diikuti saat membuat flap. Pertama, sangat penting
bahwa ahli bedah sepenuhnya memahami dan merasa nyaman dengan anatomi wajah. Ini
sangat penting ketika merekonstruksi zona bahaya seperti daerah yang melapisi zygoma antara
tragus telinga eksternal dan ekor alis di mana saraf wajah menjadi lebih dangkal. Sayatan harus
dibuat sejajar dengan garis ketegangan kulit yang rileks untuk meminimalkan ketegangan
selama periode penyembuhan luka. Flap pada kelopak bawah harus memindahkan jaringan
dalam vektor horisontal untuk mencegah penarikan kelopak mata yang disebabkan oleh
perpindahan cicatricial. Jumlah kerusakan dan mobilisasi yang diperlukan untuk menutup cacat
tergantung pada kelemahan jaringan di sekitarnya. Pasien yang lebih muda dengan kulit yang
lebih kencang dan keras dan cacat besar biasanya lebih sulit untuk direkonstruksi. Flap harus
memiliki tegangan minimal, tetapi panjangnya tidak boleh melebihi tiga kali rentang alas
kecuali jika perfusi luar biasa terlihat di tepi paling distal. Kauterisasi yang hati-hati dan
penanganan ujung flap yang cermat sangat penting untuk kelangsungannya. Torsi, serta
tegangan, di dasar tutup harus minimal untuk memastikan dukungan arteri yang memadai.
Berbagai jenis flap periokular akan dibahas dalam bab ini. Geser, gerak maju, rotasi, dan flap
transposisi digunakan untuk menutup berbagai cacat lamella anterior. Lainnya, seperti Z-plasty
dan V-Y-plasty, umumnya digunakan untuk mengurangi ketegangan pada bekas luka yang
dikontrak

Sliding Flap

Tutup geser adalah bentuk paling sederhana dari perekrutan jaringan untuk penutupan luka. Teknik ini
efektif dalam menutup cacat elips kecil. Jaringan di sekitar cacat dirusak dengan diseksi tajam. Tepi luka
kemudian ditarik dengan lembut bersama-sama dengan forsep bergigi untuk menentukan jumlah tegangan
sisa. Perawatan harus diambil untuk menghindari kerusakan pada kulit dengan forsep. Jika tepi luka masih
di bawah tekanan, pembedahan lebih lanjut harus dilakukan untuk mengambil lebih banyak jaringan

Advancement Flap

Teknik yang lebih maju harus direncanakan ketika flap geser sederhana tidak memberikan
mobilisasi yang memadai. Flap kemajuan biasanya digunakan untuk menutup cacat persegi
panjang atau persegi. Kulit di sebelah cacat rusak, dan sayatan yang sejajar dengan tepi luka
diciptakan untuk memajukan jaringan. Seperti disebutkan sebelumnya, panjang flap tidak
boleh melebihi tiga kali ukuran alasnya kecuali ada bukti aliran arteri sempurna. Segitiga
Burrow seringkali perlu dilepaskan di dasar flap untuk mengurangi ketegangan dan untuk
mencegah kicatriisasi yang tidak teratur. Flap lanjutan biasanya digunakan sebagai bagian dari
prosedur rekonstruksi kelopak mata lainnya seperti prosedur Hughes dan Cutler-Beard (Gbr.
3.6 dan Video 3.1 dan 3.2).

Rotation Flap

Flap rotasi romboid digunakan untuk menggerakkan jaringan di sekitar dasar stasioner untuk
menutup cacat yang berdekatan. Flap dibuat seperti pada flap kemajuan dan diputar pada
porosnya sendiri untuk mengisi cacat. Sudut flap digunakan sebagai landmark untuk memulai
penutupan. Jaringan mengerut yang diciptakan oleh rotasi kulit dapat dipotong sebagai segitiga
sebelum penutupan luka. Contoh teknik rekonstruksi maju yang menggabungkan penggunaan
flap rotasi adalah flap setengah lingkaran Tenzel dan flap Mustarde (Gbr. 3.7 dan Video 3.3).

Rhomboid Flap

Flap rotasi romboid adalah variasi yang sangat berguna dari flap rotasi standar. Teknik ini
digunakan untuk menutup cacat berbentuk berlian terutama di daerah pipi, pelipis, dan lateral.
Flap harus dibuat di sisi ketersediaan dan kelonggaran kulit maksimum dengan
memperpanjang sayatan pada sudut 120 ° dengan salah satu tepi cacat belah ketupat. Dimensi
sisi flap harus sama dengan sisi cacat. Insisi kedua dibuat di akhir sayatan pertama. Ini harus
ditempatkan sejajar dengan cacat dan 60 ° dari sayatan pertama. Penggerusan flap yang cermat
menghasilkan mobilisasi yang cukup untuk mengisi cacat dengan tegangan minimal. Area
donor harus ditutup terlebih dahulu karena merupakan lokasi di mana sebagian besar
ketegangan berada setelah rotasi tutup. Jahitan subkutan dapat digunakan untuk mengurangi
ketegangan yang terjadi pada penutupan luka (Gbr. 3.8 dan Video 3.4).

Transposition Flap

Flap transposisi dapat digunakan untuk menutup defek lamella anterior yang besar ketika
jaringan yang berdekatan tidak tersedia. Teknik ini membutuhkan transposisi flap yang tidak
berdekatan dengan jaringan normal. Setelah flap dibuat dan area sekitarnya dirusak, diputar ke
posisi. Perawatan harus diambil untuk menghindari ketegangan di dasar flap yang dialihkan
untuk mencegah pencekikan pasokan darah. Flap transposisi dari daerah lipatan glabellar,
temporal, atau nasolabial umumnya memiliki suplai pembuluh darah yang sangat baik. Flap
transposisi sering digunakan untuk merekonstruksi defek canthal medial di mana flabellar flap
menjadi jaringan donor. Pasien harus sadar bahwa debulking lebih lanjut mungkin diperlukan
karena tingginya insiden hipertrofi flap (Gambar 3.9 dan Video 3.5).

Z-Plasty

Z-plasty adalah variasi flap transposisi yang digunakan untuk menghilangkan ketegangan pada
bekas luka yang dikontrak. Lengan tengah dari Z-plasty harus sesuai dengan garis maksimum
bekas luka. Dua sayatan samping Z harus ditempatkan pada 60 ° dari lengan tengah. Ini
menciptakan dua segitiga gambar-ajaib dengan dimensi dan sudut yang sama, memungkinkan
penutupan langsung. Sayatan Z yang lebih panjang dengan sudut lebih besar dari 60 °
memperkuat pemanjangan

cicatrix tetapi lebih sulit untuk ditutup. Pengikisan dua flap segitiga yang ekstensif dan kulit
yang mengelilinginya memungkinkan penutupan yang tepat dengan tenunan minimal pada
sayatan. Kedua flap dipindahkan dan dijahit ke lokasi penerima yang baru. Lengan tengah Z
akan berputar 90 ° dari posisi semula, mengurangi ketegangan bekas luka. Penutupan harus
dilakukan pertama di puncak flap dengan jahitan subkutan untuk lebih mengurangi ketegangan
insisi (Gbr. 3.10). O-Z-plasty menggabungkan eksisi elips dari bekas luka atau massa dengan
penutupan seperti Z-plasty. Massa harus dimasukkan dalam sayatan sentral. Sayatan offset
melengkung dibuat untuk menutup cacat dengan dua flap muka (Gbr. 3.11 dan Video 3.6).

V-Y-Plasty

Teknik ini sangat berguna dalam pengobatan deformitas canthal lateral dan medial. V-Y-plasty
adalah pendekatan lain untuk bekas luka yang dikontrak. Sumbu kontraksi harus dibelah dua
oleh sayatan berbentuk V. Kulit dirusak untuk melepaskan flap dan jaringan sekitarnya yang
tersedia. Saat jaringan dimobilisasi, flap berbentuk V yang terlepas menjadi Y, melepaskan
ketegangan pada sumbu parut (Gbr. 3.12). Ketika teknik ini dibalik, hasil Y-V-plasty,
memajukan jaringan menuju sumbu panjang Y.

Bilobed Flap

Variasi dari flap transposisi adalah flap bilobed, yang sangat berguna untuk penutupan defek
hidung dan pipi. Perawatan diperlukan saat merancang flap bilobed. Lobus pertama memiliki
lebar yang sama dengan cacat dan berbatasan langsung dengan cacat. Lobus kedua sama
lebarnya dengan lobus pertama tetapi dua kali tingginya. Lobus kedua mengisi cacat yang
dibuat oleh lobus pertama. Cacat dari lobus kedua ditutup dengan melemahkan dan
memobilisasi kulit yang berdekatan (Gbr. 3.13 dan Video 3.7). Dengan memutar lobus kedua,
ketegangan kulit didistribusikan ke area yang lebih besar dan secara signifikan lebih sedikit.
Segitiga kecil antara lobus pertama dan cacat dapat membuat cacat berdiri dan dapat dieksisi
mirip dengan segitiga Burrow. Sudut antara lobus pertama dan kedua adalah sekitar 45 °. Sudut
total rotasi tidak boleh melebihi 90-100 ° untuk menghindari ketegangan berlebih. Flap bilobed
memungkinkan pencocokan jaringan yang sangat baik, tetapi karena geometri flap, sayatan
mungkin jatuh pada garis-garis ketegangan kulit yang tenang.

Split-Thickness Skin Grafts

Cangkok kulit split-thickness jarang digunakan dalam operasi okuloplastik (Video 3.8).
Mereka biasanya dipanen dengan dermatome dan terdiri dari epidermis dan sebagian dermis.
Secara umum, cangkok kulit split-ketebalan tidak memadai untuk rekonstruksi kelopak mata
karena ketebalannya yang buruk, tekstur, dan kecocokan warnanya serta karena
kecenderungannya yang berkontraksi. Keuntungan utama adalah kemampuannya untuk
bertahan hidup di daerah dengan pasokan vaskular yang buruk, seperti periosteum dan tulang
setelah orbital eksenterasi.

Full-Thickness Skin Grafts

Dalam kasus cangkok kulit ketebalan penuh, epidermis dan dermis terjaga dengan baik untuk
pemindahan. Ini dapat digunakan untuk memperbaiki cacat kecil berukuran hingga 5 cm. Bila
mungkin, jaringan harus diperoleh dari kelopak mata kontralateral untuk pencocokan warna,
ketebalan, dan tekstur yang optimal antara cangkok dan tempat inang. Pilihan donor lain, sesuai
urutan preferensi, adalah area preauricular, retroauricular, dan supraklavikuler. Ranjang
penerima harus memiliki suplai pembuluh darah yang utuh agar graft dapat bertahan.
Hemostasis harus dilakukan dengan cara yang cermat untuk memastikan penempatan yang
tepat dari lokasi donor dan penerima.

Template yang terbuat dari dressing nonadhesif harus dipadankan agar sesuai dengan ukuran
dan bentuk cacat. Ini ditransfer ke daerah di mana korupsi akan dipanen. Garis besar cangkok
harus kira-kira 20% lebih besar dari templat aktual untuk memungkinkan kontraktur yang
diharapkan. Cangkok kulit kemudian dieksisi, dan jaringan subkutan diangkat untuk
memungkinkan revaskularisasi cangkok kulit dengan ketebalan penuh (Video 3.9). Setelah
penutupan luka, sayatan pengeringan kecil dapat dibuat dan kapas diamankan, memberikan
tekanan lembut pada graft.

Kelangsungan hidup cangkok kulit penuh-ketebalan tergantung pada vaskularitas unggun

penerima, pengangkatan hati-hati jaringan subkutan dalam graft, dan aposisi jaringan langsung
tanpa adanya antarmuka yang dibuat oleh perdarahan.

Summary

Memahami penyembuhan luka dasar dan teknik bedah dasar sangat penting untuk mengoptimalkan hasil
bedah. Bab ini memberikan tinjauan singkat tentang penyembuhan luka, teknik menjahit, dan bahan.
Keuntungan dan kerugian dari flap dan cangkok periokular juga ditinjau.